Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 22, брой 2
  • 10 Оценка и грижи за УНГ проблеми
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали

Статистика от Altmetric.com

По-голямата част от проблемите с УНГ (уши, нос и гърло), които се наблюдават в доболничната обстановка, са незначителни по своята същност. Въпреки това, понякога безобидните симптоми могат да се развият в животозастрашаващи състояния, които изискват незабавна оценка и лечение.

проблеми

Член цели

Да се ​​извърши първично проучване на пациента и да се лекуват всички животозастрашаващи непосредствено проблеми.

Да се ​​идентифицират всички пациенти, които имат нормално първично изследване, но имат очевидна нужда от прием в болница.

Да се ​​предприеме вторично изследване (пълна оценка), включващо анамнеза и изследване, насочено към проявяващия се симптом.

Да се ​​разгледа списък с диференциални диагнози.

Обсъдете лечението въз основа на вероятната диагноза (и) и дали домашното управление или приемът в болница е подходящ.

Помислете за необходимостта от последващи действия.

ПЪРВИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Основното изследване е инструмент за бърза оценка, който използва принципите на ABC, за да търси незабавно животозастрашаващо състояние.

Клетка 1 Първично проучване

Ако има някакви наблюдения по-долу, лекувайте незабавно и ги прехвърлете в болница

Дихателна честота 29

Кислород сат 120

Систолично кръвно налягане Съвет

Повечето кръвотечения от носа ще реагират на прости мерки за първа помощ за компресия и охлаждане. Важно е да се отбележи, че ефективното компресиране запушва двете ноздри без освобождаване за 20 минути. Охлаждането със студен компрес над челото и моста на носа също може да бъде ефективно, причинявайки вазоконстрикция на носните съдове.

Ако кървенето е спряло по време на представянето или е спряло с горните прости мерки за първа помощ и жизнените показатели са нормални, не е необходимо по-нататъшно лечение. Ако това е повтарящо се кървене, антибиотичен крем за нос трябва да се предпише. Повтарящите се кръвотечения от носа при деца обикновено са причинени от дигитална травма в областта на Little’s. При възрастни не забравяйте да проверите кръвното налягане. Ако бъдете повишени, помолете ги да присъстват на личния си лекар за по-нататъшно управление.

Ако кървенето не реагира на прости мерки за първа помощ, трябва да се приложи опаковка върху носната кухина, от която се подозира, че е произлязло кървенето. Най-простият пакет и най-лесният за поставяне е носният тампон (фиг. 2). Носът обаче може да бъде пълен с лента от марля, ако е наличен и медицинският специалист е компетентен в процедурата. Носните тампони се доставят малки и плоски, но се разширяват и поемат контурите на кухината, когато се хидратират с кръв или физиологичен разтвор. Предният ръб на носния тампон трябва да се смаже преди поставянето. След това трябва да се вкара в хоризонтална равнина в носната кухина (фиг. 3). Ако носният тампон не се разшири с кръвта в носа, физиологичен разтвор трябва да се капне върху външния край на носния тампон, докато се разшири и не причини компресия. Конецът на тампона трябва да бъде закрепен с тиксо и може да се постави прашка за нос, за да попие излишната кръв.

Влагане на тампон за нос.

Ако предното опаковане не успее да спре кървенето след 15 минути, трябва да се подозира задно кървене (около 5% от кървенето). Те изискват опаковане с дълъг назален тампон, балон за епистаксис или катетър на Foley с преден пакет, в зависимост от наличните (фиг. 4). Дългите (задни) назални тампони се вкарват по същия начин като предния тампон. Някои балони с епистаксис имат преден и заден балон. Балонът се смазва с физиологичен разтвор и се поставя отново в хоризонтална равнина. Задният балон се надува до препоръчителния обем, прилага се нежна тяга, за да се позиционира балонът в задното носно пространство, а след това предният балон се надува до препоръчителния обем. Катетрите на Foley и еднобалонните катетри за епистаксис се поставят по същия начин, но нямат преден балон и следователно е необходим преден пакет. Катетърът на Foley трябва да бъде обезопасен, за да се предотврати некроза под налягане на носните тъкани. Всички пациенти със задно кървене изискват прием. Ако при голям обем кръв е загубен кислород, може да се наложи венозен достъп и реанимация с течности.

Каре 3 Пациенти с кървене от носа - които трябва да отидат в болница?

Всички пациенти със заден пакет трябва да бъдат приети в болница. Те се нуждаят от аналгезия и внимателно наблюдение, особено на жизнените показатели и насищането с кислород.

Всички пациенти с лична анамнеза за нарушение на кървенето трябва да бъдат настанени в болница.

Пациенти с анамнеза за скорошна назална хирургия трябва да бъдат обсъдени със съответния хирургичен екип.

Пациентите, приемащи антикоагуланти, могат да бъдат лекувани в общността, ако е известен скорошен INR и не се подозира за свръхкоагулация.

Пациенти с преден пакет и значителни други медицински заболявания като ангина или ХОББ трябва да бъдат обмислени за прием за внимателно наблюдение в зависимост от тежестта на съпътстващите заболявания. Събирайки носа на пациента, ние причиняваме респираторен компромис, който може да доведе до обостряне на вече съществуващи заболявания.

Епистаксисът, причинен от травма и когато фрактура на лицето или носа не може да бъде изключена, трябва да бъде отнесен в болница.

ВЪЗПАЛЕНО ГЪРЛО

Няколко функции трябва да бъдат открити при работа с пациенти с болки в гърлото:

Предишни епизоди или скорошна операция?

Отговор на предишни лечения?

Една страна или и двете?

Свързани характеристики или други симптоми? Свързаните симптоми могат да доведат до определена диагноза.

Възможност за поглъщане на храна, течност, слюнка?

Лекарства, които могат да причинят агранулоцитоза, кандидозен свръхрастеж или синдром на Стивънс Джонсън?

Професионално излагане на физически дразнители?

При изследване на гърлото погледнете външния вид на сливиците и околните тъкани. Ако е налице подуване, то е двустранно или едностранно. Има ли гной или ексудат по сливиците (тонзилит или жлезиста треска)? Ако пациентът е претърпял неотдавна операция на сливиците, дали сливицата на сливиците изглежда мърлява, заразена или кървища Има ли перитонзиларно зачервяване или подуване (перитонзиларен целулит)? Погледнете външния вид на фаринкса, изглежда ли червен (фарингит), има ли бели петна (кандида) или язви. Може ли пациентът да преглътне или лигави слюнка. Присъства ли тризм (спазъм на птеригоидните мускули, предотвратяващ отварянето на устата) (ангина)? Пациентът има ли характеристики на системна токсичност или лимфни възли?

Фарингит/тонзилит/жлезиста треска/кандида

Перитонзиларен целулит и ангина

И двете състояния са усложнения на бактериален тонзилит и трябва да се подозира при човек, чийто болки в гърлото се влошават значително и те се влошават повече, отколкото обикновено при неусложнен тонзилит. Перитонзиларният целулит е предпоставен стадий на ангина - локализирано събиране на гной над сливиците. Пациент с което и да е от условията ще се оплаче от тежка едностранна болка в гърлото и затруднено преглъщане. Пациентът може също да се оплаче от ипсилатерална (от същата страна) болка в ухото и болка при движение на врата. Изследването на гърлото ще разкрие силно подута, зачервена област над и отстрани на възпалената сливица. Увулата (тъканта, която виси от покрива на устата в задната част на небцето) може да бъде изтласкана на една страна. Увеличените шийни лимфни възли са причина за болката във врата. Ако диагнозата е перитонзиларен целулит, ще има сравнително малък тризм. Ако тризмът е характеристика, трябва да се подозира Quinsy. Възможно е да има промяна в качеството на гласа. Лечението може да изисква дренаж, интравенозни антибиотици и течности. Предполагаемите случаи трябва да бъдат насочени към болница за оценка и лечение.

Синдром на Стивънс Джонсън

Това е рядко мултисистемно заболяване с широко разпространени везикулобулозни лезии и ерозии на лигавиците, свързани с мултиформен еритем на кожата (фиг. 6). Най-високата честота е във възрастовата група 20–40 години, при мъжете е два пъти по-често и през пролетта и есента. Инфекцията, особено микоплазма и херпес симплекс, лекарства, особено антибиотици и антиконвулсанти, и злокачествени заболявания са чести успокояващи фактори. Петдесет процента от случаите нямат идентифицируема етиология. Предполагаемите случаи трябва да бъдат насочени към болница за оценка, тъй като много от тях ще изискват грижа за интензивно лечение или отделение с висока зависимост.

Синдром на Рамзи Хънт

Не-УНГ причини за възпалено гърло

Ангината може да се прояви с болка в гърлото или челюстта, свързана с физическо натоварване. Помислете за това при пациенти на средна възраст и по-възрастни, със или без анамнеза за исхемична болест на сърцето, с нормален преглед на гърлото и без други УНГ симптоми. Пациентите със съмнение за ангина трябва да имат ЕКГ и да им се даде сублингвален нитрат. Вижте статията за болка в гърдите от тази поредица.

Гастро-езофагеалната рефлуксна болест може да се прояви с възпалено гърло и упорита кашлица. Изследването често показва фарингит. Помислете за това при по-възрастни пациенти с наднормено тегло с постоянна ангина със или без анамнеза за диспепсия.

Употреба на тютюн - заклетите пушачи могат да развият хроничен фарингит с болка.

Професионални дразнители - изпаренията от някои химикали могат да причинят хроничен фарингит.

Каре 4 Пациенти с възпалено гърло - които трябва да отидат в болница?

Пациенти с тежък тонзилит със системно разстройство и невъзможност за преглъщане трябва да бъдат приемани за интравенозни антибиотици и течности. Болката при преглъщане сама по себе си не е индикация за прием в болница.

Пациентите с ангина трябва да бъдат приети в болница за разрез и дренаж.

Пациенти със съмнение за синдром на Стивънс Джонсън трябва да бъдат приети в болница.

Вижте диаграмата на възпалено гърло (фигура 7).

БОЛКИ УШИ/РАЗРЕЖДАЩИ УШИ

Болезнените уши са често срещано оплакване, особено при малки деца. Болката може да произхожда от самото ухо или да бъде насочена от друго място. Има някои важни характеристики, които трябва да се установят относно болката, за да помогнат за поставянето на диагнозата.

Има ли изписване?

Свързани симптоми, например, кориза, симптоми на системна токсичност

Едно ухо или и двете?

Предишни епизоди, предишна операция или скорошно спринцоване с уши?

Използвате ли памучни пъпки?

Скорошно плуване, гмуркане или летене?

Има ли свързана загуба на слуха?

При изследване на ухото погледнете: за наличие на белези; за деформация на пина; при появата на външни слухови проходи; при появата на тимпанични мембрани. Почувствайте лимфни възли. Придърпването на върха (фиг. 8) или натискът върху трагуса причинява ли дискомфорт (външен отит/фурункулоза): погледнете зад върха на кожата над мастоидния израстък за подуване или зачервяване за нежност (мастоидит).

Бакшиш

Винаги първо изследвайте неболезненото ухо.

Външен отит/фурункулоза

Външният отит е възпаление (обикновено инфекциозно) на външния слухов проход, което може да се разпространи до пениса, периаурикуларните меки тъкани или дори темпоралната кост. Често се среща при пациенти с екзематозна кожа на ушния канал и при тези, които произвеждат травма с памучни пъпки. Стрептококите, стафилококите, псевдомонадите и гъбите са обичайните заразяващи организми. Натиск върху трагуса или леко придърпване на върха (фиг. 8) ще предизвика дискомфорт. В ранните етапи каналът е нежен и зачервен и може да има леко воднисто отделяне. С напредването на състоянието може да има оток на канала и натрупване на отломки. Лечението е с локални антибиотични и кортикостероидни комбинации капки и проста аналгезия. Всеки асоцииран целулит трябва да се лекува със системни антибиотици.

Фурункулозата е инфекция на космен фоликул. Когато това се случи във външния ушен канал, това причинява силна пулсираща болка. Изследването на ушния канал може да разкрие червена бучка със или без котка. Абсцесът може да се спука сам или в тежки случаи може да се наложи разрез и дренаж. Обикновената аналгезия е единственото първоначално лечение, необходимо със съвет за посещение на личния лекар, ако не се подобри в рамките на 48 часа.

Среден отит 1, 2

Острият отит на средното ухо обикновено е краткосрочно възпаление на средното ухо и се характеризира основно с болка в ухото, раздразнителност и дърпане на ушите при деца. Загуба на слуха може да възникне и поради излив в средното ухо. Често се предшества от симптоми на горните дихателни пътища, включително кашлица и ринорея. Системни симптоми също могат да присъстват в зависимост от тежестта на заболяването. Отоскопските изяви, типични за острата слухова среда, включват изпъкнала тимпанична мембрана със загуба на ориентири, промени в цвета на мембраната (обикновено червена или жълта) и перфорирана тимпанична мембрана с отделяне на гной. Причината за остър отит на средното ухо може да е вирусен или бактериален по произход. Вирусите присъстват в около 40% -75% от инфекциите и често предшестват или съществуват едновременно с бактериални инфекции. Основните отговорни бактерии са Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus influenzae (25%) и Moraxella cattarhalis (10%). Изливът е често усложнение на острия отит на средното ухо, но тежките усложнения, включително мастоидит, са изключително редки. Установено е, че мастоидитът се среща при по-малко от 1 на 1000 деца с нелекуван остър отит на средното ухо.

Острият отит на средното ухо обикновено е самоограничаващо се състояние. Около 80% от острия отит на средното ухо се разрешава в рамките на три дни без антибиотично лечение. Въпреки че няма окончателен консенсус относно оптималното лечение на остър среден отит при деца, наличните доказателства сочат, че антибиотичното лечение не трябва да се предлага рутинно. Основата на лечението е аналгезия. Както парацетамолът, така и ибупрофенът са адекватни аналгетици. Родителите трябва да бъдат успокоени и включени в дискусии за плюсовете и минусите на антибиотичното лечение. Подходът „изчакайте и вижте“ може да бъде добър компромис за някои хора. Рецепт за антибиотици може да бъде издаден в деня на консултацията, но не може да бъде изкупен, освен ако състоянието не е разрешено след 72 часа. Установено е, че това е ефективно и осъществимо в две проучвания. 3, 4 Въпреки че антибиотиците не трябва да се предписват рутинно, следните индикации могат да подкрепят тяхната селективна употреба; дете под 2 години, двустранен остър отит на средното ухо, системни симптоми, включително висока температура и повръщане, локални признаци (като перфорация на тимпана и отделяне на гной), които предполагат, че инфекцията е тежка. Таблица 2 показва препоръчаните антибиотици за неусложнен остър среден отит.

Понастоящем няма консенсус относно оптималната продължителност на лечението с антибиотици за остър отит на средното ухо, но наличните доказателства сочат, че петдневният курс на антибиотици обикновено е достатъчен, с изключение на азитромицин, където тридневна употреба е достатъчна поради уникалната му фармакокинетика. Не се препоръчва лечението на остър отит на средното ухо с антихистамини и деконгестанти. (Допълнителна информация за антибиотично лечение на остър отит на средното ухо е достъпна онлайн (http://www.emjonline.com/supplmental).

Перфорирана тимпанична мембрана

Барабанната перфорация може да е вторична за острия отит на средното ухо или травма. Изследването на ухото показва загуба на конуса на светлината, тъй като светлината обикновено се отразява от тимпаничната мембрана. Перфорациите могат да бъдат частични или тотални. Частичните перфорации са по-лесни за разпознаване от общите перфорации. Тези, свързани с остър отит на средното ухо и обилно отделяне на гной, трябва да бъдат лекувани с антибиотици. Травматичните перфорации не изискват първоначално лечение. На всички пациенти с перфорации трябва да се каже да не поставят нищо в ухото и да не потапят ухото под вода. Не всички перфорации ще се излекуват, поради което е необходимо проследяване от личния лекар 10-14 дни по-късно или по-рано, ако се развият нови симптоми.

Мастоидит

Това е усложнение на остър отит на средното ухо. Представянето обикновено е със силна болка в областта на мастоидния процес и системното неразположение на пациента. Ранните признаци включват оток и зачервяване на мастоида и оток на задната стена на ушния канал, което се разглежда като изпъкване или увисване на задната стена, докато гледате във външния слухов проход. В тежки случаи връхната част може да бъде изтласкана напред. Това състояние трябва да бъде насочено към болница за лечение.

Синдром на Рамзи Хънт

Инфекцията с херпес зостер на двигателните ганглии на 7-ми черепно-мозъчен нерв (лицевия нерв) поражда парализа на лицевия нерв, свързана с типичния обрив на херпес зостер в ухото и често върху мекото небце и загуба на вкус в предните две трети на езика. Пациентите с това състояние трябва да бъдат обсъдени със старши УНГ хирург или да бъдат насочени към техния личен лекар, ако симптомите не са тежки.

Не-УНГ причини за болка в ушите

Ако няма нищо за откриване при физикален преглед на ухото, болката може да бъде насочена. Няма причини, които да се нуждаят от извънчасово лечение, но пациентът се нуждае от проста аналгезия и му е казано да се срещне със своя личен лекар за допълнителна оценка.