21 октомври 2019 г. от Хана Ейбрамс

Управление на „Бялата чума“ в модерната епоха

Насладете се на най-новите насоки и прозрения за туберкулозата с помощта на експерт по доктор и туберкулоза по инфекциозни болести д-р Laila Woc-Colburn, @ docwoc71 (Baylor)! Ние обхващаме нови препоръки за скрининг на здравни работници, лечение на латентна и активна туберкулоза, както и най-добрите практики за консултиране на пациенти през целия процес. Слушайте, за да разберете повече ... И кажете сбогом на годишния PPD?

woc-colburn

Членовете на АКТБ могат да поискат CME-MOC кредит на https://www.acponline.org/curbsiders (CME излиза на живо в 0900 ET на датата на издаване на епизода).

Присъединете се към нашия пощенски списък и всеки понеделник получавайте PDF копие от бележките ни за шоуто. Оценете ни в iTunes, препоръчайте гост или тема и дайте обратна връзка на [email protected].

Кредити

Написано и продуцирано от: Хана Р. Ейбрамс

Корица и инфографика от: Хана Р. Ейбрамс

Водещи: Хана Р. Ейбрамс; Матю Уато, доктор по медицина, FACP

Редактори: Матю Уато, MD, FACP; Д-р Еми Окамото

Гост: Laila Woc-Colburn, MD, FACP

Партньори

Спечели награда! Отбележете Националния ден на вътрешните болести и ни кажете защо сте горд с гордост.

Кажете ни защо сте горд с гордост и участвайте в състезанието до гостуващ www.acponline.org/improud за да изпратите историята си днес! Отговорете на един от трите въпроса по-долу и споделете историята си в социалните медии, като използвате хаштаговете #Горд съм #NationalInternalMedicineDay, и маркирайте @acpinternists. Награди ще се раздава 3 пъти до юни 2020 г. Първата група победители ще бъде обявена на първия по рода си Национален ден за вътрешни болести на 28 октомври 2019 г.!

  1. Какво ви кара да се гордеете, че практикувате вътрешни болести или една от подвидовете на I.M.?
  2. Какъв скорошен опит на пациент ви накара да се гордеете с това, че сте интернист или субспециалист?
  3. По какъв начин вътрешната медицина е уникална от останалите специалности?

Тази седмица сме на годишната среща на CHEST 2019 в Ню Орлиънс!

Ще направим две интервюта на живо на сцената, плюс ще запишем два епизода, за да ви донесем клинични бисери с висока доходност от конференцията. Внимавайте за нас в нашите червени ризи Curbsiders и поздравете. Направете снимка със Стюарт! Прегърнете Пол! Обобщените епизоди ще излязат през седмицата, започваща в понеделник 28.10.19.

Печати на времето

  • 00:00 Спонсор: Националният ден за вътрешни болести на ACP I.M. Proud Story Contest
  • 00:24 Отказ от отговорност, въведение, биография за гости, игра на думи
  • 03:51 Гост на едно място, съвети за кариера; Избор на седмица *:Леонардо да Винчи от Уолтър Исаксон; Aditya Shah (@IDdocAdi) управление на антибиотици в Twitter; @EpicEMRParody в Twitter; Zima е вероятно вкусна напитка (никога не сме я опитвали ... ха)
  • 09:52 Спонсор: Националният ден за вътрешни болести на ACP I.M. Proud Story Contest
  • 11:30 Дело за латентна туберкулоза; Интерпретация на PPD (туберкулинов кожен тест)
  • 17:05 PPD и BCG ваксина; Кой се нуждае от IGRA?
  • 19:20 LTBI праг на лечение; IGRA обясни, включително какво да правим с „неопределени резултати“
  • 25:22 LTBI естествена история; Защо ендемичните страни не лекуват LTBI
  • 30:08 Туберкулозна инфекция, имунитет и реинфекция
  • 33:33 Как да съветваме пациентите относно латентно лечение на туберкулоза
  • 38:25 Диетични и алкохолни ограничения по време на LTBI терапия
  • 44:18 Проверка на здравни работници
  • 48:02 Казус с активна туберкулоза; AFB мазки и тестове за амплификация на нуклеинова киселина
  • 56:05 Започване на антибиотици за туберкулоза и как да се справим с туберкулозната резистентност
  • 58:13 Въздушни предпазни мерки; Кой се нуждае от тях и как да изолира пациентите
  • 61:24 Директно наблюдаваната терапия и защо спазването на туберкулозната терапия е предизвикателство
  • 68:11 Туберкулозна UV светлина и санаториуми
  • 71:00 Вземете точки за дома
  • 72:25 Outro
  1. Насоките на CDC от 2019 г. вече не препоръчват годишни PPD или IGRA за всички здравни работници. Вместо това се засилва акцентът върху обучението по професионална експозиция.
  2. Изониазид/рифапентин е нова възможност за лечение веднъж седмично при латентна туберкулозна инфекция, която може да намали общото време на лечение до 12 седмици. Основните неблагоприятни ефекти са хепатотоксичността и лекарствените взаимодействия.
  3. Помислете за тестване за ХИВ при всички пациенти, за които се подозира, че имат активно туберкулозно заболяване.
  4. Ако не сте сигурни дали вашият пациент може да има туберкулозно заболяване, д-р Woc-Colburn препоръчва: грешете от страна на предпазливостта и изолирайте.
Инфографични възможности за лечение на латентни туберкулозни инфекции от Hannah R Abrams, @hannahRabrams в Twitter. Въз основа на 178 актуализации за туберкулоза с д-р Laila Woc-Colburn

Латентна туберкулозна инфекция (LTBI) се появява, когато макрофагите заграждат микобактериите и предотвратяват разпространението им. Д-р Woc-Colburn препоръчва да се мисли защитата на гостоприемника тук като истинска стена: ако нещо се случи, за да попречи на организма да извършва редовна поддръжка на стената (имуносупресия или свързана с възрастта имуносенесценция), LTBI може да стане активна туберкулоза.

Скрининг за здравни работници

Сбогом на годишния PPD? Насоките за CDC от 2019 г. за скрининг на здравния персонал включват големи промени в годишния скрининг и засилват препоръките за обучение за професионална опасност от туберкулоза.

Изходен скрининг

Предишните насоки препоръчваха всички нови здравни служители да бъдат проверявани с PPD или IGRA. Новите насоки препоръчват изходна оценка на риска, в която се пита за експозиция на туберкулоза, пътуване до ендемични региони и история на имуносупресия, за да се информира интерпретацията на теста. По-голям акцент се поставя и върху ежегодното обучение на всички доставчици относно професионалната експозиция на туберкулоза. (Sosa 2019)

Годишен скрининг

Серийният скрининг вече не се препоръчва рутинно за доставчици на здравни услуги без LTBI, но може да се обмисли за групи с висок риск като пулмолози и респираторни терапевти, които може да са в постоянна експозиция. (Sosa 2019)

Тестване след експозиция

Оценката на симптомите се препоръчва за всички доставчици на здравни услуги със съмнение за експозиция. За доставчици без анамнеза за LTBI или туберкулозно заболяване, тестването трябва да се направи незабавно и, ако е отрицателно, да се повтори след 8-10 седмици. (Sosa 2019)

Диагностика

Д-р Woc-Colburn ни запознава с интерпретацията на PPD (пречистено протеиново производно) или TST (Tuberculin Skin Test) и IGRA (Interferon-Gamma Release Assay).

Тълкуване на PPD: Индурация

PPD трябва да се разчитат 48-72 часа след поставянето (не ги поставяйте в четвъртък!) Чрез удължаване. Указанията за диагностициране на LTBI въз основа на PPD индурация остават непроменени, със следните гранични стойности за различни групи пациенти:

5 мм: Пациенти с ХИВ, имуносупресия, нодуларни или фиброзни промени при рентгенография на гръдния кош или скорошен контакт с известна активна туберкулозна инфекция. (CDC 2016) Имуносупресията включва реципиенти на трансплантирани органи или стволови клетки, реципиенти на трансплантирани стволови клетки, пациенти на TNF-алфа антагонисти или на дългосрочен преднизон> 15 mg/ден. (CDC 2016)

10 мм: Пациенти, които наскоро са имигрирали (на 2 години. По-висока доза изониазид и рифапентин се прилага седмично в продължение на 12 седмици. Това се препоръчва и за пациенти с ХИВ и LTBI на антиретровирусни лекарства, които няма да бъдат засегнати от лекарствените взаимодействия на рифапентин. (Борисов 2018). Пациентите, обмислящи този режим, трябва да бъдат съветвани относно риска от хепатотоксичност и реакция на свръхчувствителност.

Изониазид

Монотерапията с изониазид за LTBI е 9-месечен курс на ежедневно добавяне на изониазид и витамин В6. Режимът обикновено се понася добре, но крие известен риск от хепатотоксичност и риск от периферна невропатия (CDC 2019). Пиридоксин (витамин В6) трябва да се дава на тези с висок риск от невропатия, включително бременни или кърмещи жени и пациенти с диабет, цироза, бъбречна недостатъчност или алкохолизъм. Д-р Woc-Colburn препоръчва консултиране на пациентите за въздържане от алкохол по време на периода на лечение. Тя препоръчва монотерапия с изониазид за пациенти с чернодробно заболяване, които не са близо до трансплантация поради по-ниската му хепатотоксичност и по-малко лекарствени взаимодействия.

Рифампин

Монотерапията с рифампин за LTBI е 4-месечен курс на дневно или двукратно дозиране. Нежеланите реакции включват оранжеви телесни течности, треска, обрив и хепатотоксичност, както и значителни лекарствени взаимодействия за голямо разнообразие от лекарства, метаболизирани от CYP ензими, включително орални контрацептиви. (CDC 2019) Д-р Woc-Colburn препоръчва монотерапия с рифампин за пациенти с чернодробно заболяване, които бързо наближават трансплантация поради по-краткия курс на терапия.

Пациентите с активна туберкулоза имат признаци и симптоми, включително постоянна кашлица, хемоптиза, треска, нощно изпотяване, загуба на тегло, неразположение и абнормни изображения на гръдния кош. Д-р Woc-Colburn очертава ключовите първоначални стъпки в управлението на предполагаема активна туберкулоза.

Първа стъпка: Преместете пациента в изолация

За пациент с високо клинично подозрение за активна туберкулоза, незабавно преминете в изолация. За повече пациенти с „междинен риск“ д-р Woc-Colburn предлага, когато се съмнявате, да грешите от страна на предпазливостта и да изолирате. Други начини, които тя предлага за стратификация на тези пациенти, включват тестване за ХИВ и молба на вашите колеги по рентгенология да направят специален преглед на рентгеновите снимки за кавитарни лезии или комплекси Ghon.

Стъпка втора: Инициирайте диагностика

Изискванията за тестване за „изчистване“ на предпазните мерки за дихателна изолация варират в зависимост от болницата. Целта на първоначалното диагностично изследване обаче е да се установи дали пациентът има активно инфекциозна туберкулозна инфекция. Изследването на храчки отразява какво има в дихателните капчици на пациента и е в основата на това първоначално изследване.

Бързо киселинни бацили (AFB) Намазка срещу тестове за усилване на нуклеинова киселина (NAAT)

AFB цитонамазка е по-малко чувствителна от по-новите тестове за амплификация на нуклеинови киселини за откриване на туберкулоза в респираторни проби, но експертна група препоръчва генното тестване да не замести необходимостта от AFB цитонамазка и култура при съмнение за туберкулозно заболяване. (CDC/APHL 2013) Според указанията от 2005 г. д-р Woc-Colburn препоръчва на всеки 8 часа изследване на AFB за храчки да включва сутрешна проба за подобряване на добива и разглежда 3 отрицателни проби, показващи липсата на инфекциозно туберкулозно заболяване. (Йенсен 2005)

NAAT включва по-нови тестове, които предоставят информация за резистентност към изониазид или рифампин в рамките на 24-48 часа. (Наличност на CDC Assay 2013) В зависимост от местната болнична политика, д-р Woc-Colburn обмисля премахването на предпазните мерки във въздуха след 2 последователни отрицателни проби.

Стъпка трета: Започнете терапия

Емпирична терапия

За повечето от САЩ нивата на резистентност към антибиотици са ниски и RIPE (рифамицин като рифампин, изониазид, пиразинамид и етамбутол) е подходяща начална емпирична терапия. (Jensen 2005) Ако обаче сте или пациентът ви е емигрирал наскоро от туберкулозен район с висока степен на резистентност (като Русия, Китай, Индия или Южна Африка), д-р Woc-Colburn препоръчва да се свържете с вашия регионален референтен център, за да определи коя емпирична терапия да започне въз основа на регионални модели в предполагаемото място на експозиция. (Dheda 2017)

Изписване от болница

Пациенти със съмнение или потвърдено туберкулозно заболяване могат да бъдат изписани след 3 последователни отрицателни цитонамазки с храчки с AFT или след 14 дни терапия. (Йенсен 2005)

Преминаване към домашна терапия

Пациентите не трябва да бъдат изписвани, докато не бъде създаден специфичен план за директно наблюдавана терапия. Ключови моменти Д-р Woc-Colburn подчертава в консултирането: изключително важно е пациентите да приемат цялата предписана терапия поради риска от мутация и развитие на лекарствена резистентност. Тежестта на хапчетата обаче е висока и пациентите могат да получат гадене, неразположение, треска, артралгии, подагра и хепатит като последица от терапията с RIPE. Д-р Woc-Colburn също съветва пациентите, че не могат да пътуват извън дома си по причини, които не са свързани със здравеопазването, докато нямат отрицателни култури на храчки (Jensen 2005) и не трябва да посещават места с много хора, като молове или киносалони. Когато е навън, тя препоръчва на пациентите си да носят хирургическа маска, за да блокират предаването на капчици.

Цели

Слушателите ще научат настоящия стандарт на грижи за диагностика, лечение и наблюдение на туберкулозата.

Цели на обучението

След прослушването на този епизод слушателите ще ...

  1. Разпознаване на актуализации в насоките за скрининг и лечение на туберкулоза
  2. Идентифицирайте най-добрите диагностични начини за скрита и активна туберкулоза
  3. Определете най-добрите практики за лечение на туберкулоза по време на диагностичния период
  4. Използвайте алгоритми за лечение и най-добри практики за латентна и активна туберкулоза

Връзки *

  1. Леонардо да Винчи от Уолтър Исаксон
  2. Aditya Shah (@IDdocAdi) управление на антибиотици в Twitter
  3. @EpicEMRParody в Twitter

* Curbsiders участва в асоциираната програма на Amazon Services LLC, партньорска рекламна програма, предназначена да осигури средства за сайтовете да печелят комисионни за реклама, като се свързват с Amazon. Просто казано, ако кликнете върху връзките ми на Amazon.com и купите нещо, печелим (много) малка комисионна, но не плащате допълнително.

Препратки

  1. Sosa L et al. Скрининг, тестване и лечение на туберкулозен персонал в здравеопазването в САЩ: препоръки от Националната асоциация на туберкулозните контролери и CDC, 2019. MMWR 2019. [https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6819a3.htm # B1_down]
  2. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Информационен лист за туберкулиново тестване на кожата. Актуализирано 2016 г. [https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm]
  3. Dhiman R et al. Ръководство за лечение на туберкулоза при пациенти с хронична чернодробна болест. J Clin Exp хепатол. 2012. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3940527/]
  4. Lee M et al. Захарен диабет и латентна туберкулозна инфекция: системен преглед и метаанализ. Clin Infect Dis. 2017 г. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5399944/]
  5. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Насоки за предотвратяване на предаването на Mycobacterium tuberculosis в здравни заведения, 2005. MMWR 2005. [https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5417.pdf]
  6. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Основна учебна програма по туберкулоза: Какво трябва да знае клиницистът, шесто издание 2013 г. [https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/pdf/corecurr_all.pdf]
  7. Stein M et al. Надеждност на контролните кожни тестове с често срещани антигени при деца, подложени на туберкулинов кожен тест. Ann N Y Acad Sci. 2007. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17785311/]
  8. Борисов А и др. Актуализиране на препоръките за използване на едноседмичен режим на изониазид-рифапентин за лечение на латентна инфекция с микобактерии туберкулоза. MMWR 2018. [https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6725a5.htm]
  9. Токсичност на Bhise S. Изониазид. J Drug Design and Research, 2017. [https://pdfs.semanticscholar.org/10be/e11efbe5adf5aa32c27cb2964352184e81cd.pdf]
  10. Miki M et al. Епидемия от отравяне с хистамин след поглъщане на смляна соева паста при осем пациенти, приемащи изониазид в туберкулозно отделение. Intern Med. 2005. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16357449]
  11. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Латентна туберкулозна инфекция: Ръководство за доставчици на първични здравни грижи. Актуализирано 2019 г. [https://www.cdc.gov/tb/publications/ltbi/treatment.htm]

Разкриване

Д-р Woc-Colburn не докладва за съответните финансови разкрития. Curbsiders не отчитат съответните финансови оповестявания.

Цитат

Woc-Colburn L, Abrams HR, Watto MF. “# 178 Актуализации на туберкулозата с д-р Laila Woc-Colburn”. Подкастът за вътрешни болести на Curbsiders. https://thecurbsiders.com/episode-list 21 октомври 2019 г.

За Хана Ейбрамс

Хана Ейбрамс е студентка по медицина с интереси по вътрешни болести, здравна география, медицинска онкология и ужасни каламбури. Тя може да бъде достигната в Twitter в @hannahrabrams.