Глава: 3 Лечение на затлъстяването и наднорменото тегло при деца и юноши

Акценти от представянето на Ихуома Енели

  • Лечението на поведенчески начин на живот за деца, удължено между 26 и 51 часа за период от 12 месеца, обикновено води до ефективна промяна в индекса на телесна маса (BMI) z-score, но лечението, което надвишава 52 часа на контакт, води до по-висока ефективна промяна.
  • За деца под 6 години интервенциите в начина на живот са ефективни за намаляване на теглото, като се наблюдават промени до 0,38 в BMI z-score 12–18 месеца от изходното ниво.
  • Интервенциите изглеждат еднакво ефективни за латиноамериканците, афро-американците и не-испанците.
  • Публикуваните опити за употребата на лекарства при деца показват малък ефект, не толкова голям, колкото този на интервенциите в начина на живот.
  • Средното намаление на ИТМ при бариатрична хирургия при педиатрични популации е 30 процента, но операцията за отслабване се среща само при около 1200 деца годишно (екстраполирано от оценките от 2009 г.).

Ihuoma Eneli, асоцииран директор, Американска академия по педиатрия, Институт за здравословно тегло в детството и директор, Център за здравословно тегло и хранене, Nationwide Children’s Hospital, започна презентацията си, като докладва, че 24,5 милиона деца в САЩ имат

наднорменото

наднормено тегло, затлъстяване или тежко затлъстяване. Според преброяването в САЩ това възлиза на едно на всеки четири деца. Тези деца, отбеляза тя, са изложени на риск от множество сериозни съпътстващи заболявания, които могат да засегнат почти всички органи. Тя добави, че децата със затлъстяване имат повишена вероятност да имат затлъстяване като възрастни.

Въз основа на метаанализи и систематични прегледи, Eneli направи преглед на лечението на затлъстяването при деца и юноши. През 2007 г. тя отбеляза, че експертна комисия на Американската медицинска асоциация (AMA), Администрацията за здравни ресурси и услуги и Центрове за контрол и превенция на заболяванията издава препоръки за управление на детското затлъстяване, които са разделени на четири етапа (Barlow, 2007). През първия и втория етап лечението се извършва в кабинета на доставчика на първична медицинска помощ, доставено от педиатър или медицинска сестра. Във втория етап се включва и съюзнически доставчик на здравни услуги. На третия и четвъртия етап мултидисциплинарен екип от грижи осигурява по-чести и интензивни грижи, насочени към промяна на начина на живот. Четвъртият етап, каза Енели, включва бариатрична хирургия, много нискокалорични диети и лекарства.

По отношение на анализирането на това, което работи, Енели разграничи четири категории наднормено тегло: тежко затлъстяване, затлъстяване, наднормено тегло и това, което тя нарече „бързо преминаване на проценти на тегло“. През 2016 г. тя отбеляза, че Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF), актуализирайки набор от препоръки от 2010 г. (Whitlock et al., 2010), издава препоръка, че клиницистите проверяват деца на възраст над 6 години за затлъстяване и ги предлагат или препоръчват тях към цялостно, интензивно поведенческо лечение, насочено към насърчаване на подобряване на състоянието на теглото (USPSTF, 2017). Работната група присвои тази препоръка оценка B, разработи Енели, което означава, че има умерена сигурност за осигуряване на значителна или умерена нетна полза. Препоръчителният скрининг тест е ИТМ, каза тя, без препоръчителен интервал.

Както Eneli отбеляза по-късно в отговор на въпрос, всяка мярка за резултат има ограничения. Независимо от това, тя избра намаляване с 0,2 на BMI z-score като стандартизирана мярка за ефективност на лечението, мярката, използвана в препоръките на USPSTF от 2016 г. (O’Connor et al., 2016; Wiegand et al., 2014). BM-z-резултатът, обясни тя, позволява сравнение на деца на различна възраст и интервенции в различни сектори. Проучванията показват, че намаляването на 0,15–0,25 в BMI z-score е свързано с подобрени кардиометаболитни резултати, каза тя. Друго проучване установи, че намаляването на индекса на телесна маса z-резултат от 0,2 е еквивалентно на около 5% намаляване на телесното тегло, еталон, използван при възрастното население, отбеляза тя (вж. Глава 2).

ИНТЕРВЕНЦИИ В ЖИВОТА

Енели продължи, като отбеляза, че в резюмето на USPSTF за 2016 г. мета-анализите са групирани по часове за контакт: 0–5, 6–25, 26–51 и повече от 52 часа, в повечето случаи за период от 12 месеца. Тя съобщава, че поведенческите лечения за начин на живот при деца, които надвишават 52 часа на контакт през този период, обикновено водят до ефективна промяна в BMI z-score, докато лечението с продължителност 26-51 часа води до по-ниска ефективна промяна. Тя обясни, че тези лечения включват групови сесии, индивидуални сесии, сесии само за родители, сесии само за деца и комбинации от тези подходи. Тя добави, че интервенциите често включват насочване към специализирани клиники, а не програми, базирани на първична помощ. Тя отбеляза, че те включват информация за храненето; физическа дейност; и модификация на поведението, като поставяне на цели, контрол на стимулите и решаване на проблеми.

За деца под 6 години, продължи Eneli, преглед на Cochrane (Colquitt et al., 2016) показа, че интервенциите в начина на живот са ефективни за намаляване на теглото, като се наблюдават промени до 0,38 в BMI z-score 12–18 месеца от изходното ниво. За сравнение тя отбеляза, че 8-годишно дете на 50-ия персентил по височина и 95-ия персентил в тегло ще претърпи спад от 0,6 в BMI z-резултат при преминаване в 85-ия персентил в тегло, което би било еквивалентно на около 8,6-килограмова загуба на тегло. В този случай тя отбелязва, че намаляването на z-score на BMI с 0,2 е еквивалентно на около 3,3-килограмова загуба на тегло. Освен това, тя каза, тъй като едно 8-годишно дете все още расте, това дете може да наддаде 6 килограма за 12 месеца и въпреки това да намали своя BMI z-резултат с 0,2, като набира ръст от 2,5 инча. При 16-годишно дете, което е почти готово да расте, добави тя, намаляването с 0,2 на BMI z-score представлява около 9 килограма загуба на тегло или около 5 килограма за 12 месеца.

Според доклада на USPSTF за 2016 г., Eneli продължава, загубата на тегло има смесени ефекти върху кардиометаболитните резултати. Кръвното налягане се подобри донякъде, както и метаболизмът на глюкозата, но резултатите от липидните панели показаха слабо подобрение. Въпреки това, Енели каза, Хо и колеги (2012, 2013) установиха положителни ефекти върху липидния панел, кръвната захар на гладно и кръвното налягане с намаляване на BMI z-score от 0,2–0,3. Тя добави, че всички проучвания, включително бариатрична хирургия, показват явна полза от тази интервенция за кардиометаболитни резултати.

В проучванията, които съобщават за психосоциални резултати, Енели разработва, сравнението на интервенционните и контролните групи не показва постоянни разлики в качеството на живот, самочувствието или депресията, според USPSTF. Положителната страна, добави тя, е, че децата, които са получили интервенция в сравнение с контролната група, не са показали увеличаване на нарушеното хранене. Тя заяви, че мерките за ефективност ще бъдат подобрени, ако психосоциалните резултати могат да бъдат измервани обективно и включени.

Други проучвания, отбелязва Енели, разглеждат етническата принадлежност, възрастта на извадката, продължителността на интервенцията, структурата на интервенцията и мерките за ефективност. Обобщавайки тези проучвания, тя отбелязва, че интервенциите изглеждат еднакво ефективни за латиноамериканците, афроамериканците и неиспанците. Продължителността на интервенцията има значение, добави тя, тъй като 12-седмичната интервенция изглежда недостатъчна и повечето проучвания разглеждат минимум 6-месечните интервенции. Данните за ефективността на интервенциите само за родители спрямо родители и деца са неубедителни, каза тя.

Доказателствата за ефективността на работата в заведенията за първична грижа също са смесени, съобщи Енели. Мичъл и колеги (2016) установиха малък размер на ефекта по отношение на подобряване на състоянието на теглото, с по-голям ефект от повече контакт с лечението и от включването на педиатър в този контакт. Въпреки това, каза Енели, по-скорошен мета-анализ на Sim и колеги (2016) установи незначителен ефект. „Начинът, по който описаха този пределен ефект - обясни тя, - е, че ако сравните 10-годишно дете при 90-ия ИЦМ в контролната група с 10-годишен връстник в интервенционната група, какво бихте направили find е 1 килограм разлика в теглото за 3 години. "

Енели отбеляза, че понастоящем няма доказателства в подкрепа на способността на училищните интервенции да намаляват z-резултата на ИТМ. „Това може да е допълнително лечение - каза тя, - но само по себе си, няма доказателства.“ Тя съобщи, че Умът, Упражнението, Храненето, Направи го! Програмата (MEND), която YMCA адаптира към настройките на общността, включва повече от 52 часа контакт и показва намаляване с 0,2 на BMI z-score на 6 месеца, което се пренася до 12 месеца (Sacher et al., 2010).

Специализираните диети за деца с тежко затлъстяване могат да бъдат ефективни, отбеляза Енели. Като пример тя цитира диета с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на въглехидрати, която намалява z-резултата на BMI средно с 0,25 на 12 седмици (Krebs et al., 2010). Тя добави, че щадящата протеини модифицирана бърза, много нисковъглехидратна диета, включваща 20-40 грама въглехидрати на ден, се използва за специфични условия (Ebbeling et al., 2003; Kirk et al., 2012; Schwingshackl et al., 2015). В един случай тя описва, че 16-годишно дете с ИТМ 99, което е било поставено на диета, е намалило своя ИТМ до 85, преди да се подложи на операция (Watowicz et al., 2015). „Има възможности да разгледаме някои от тези възможности за лечение“, каза тя.

ЛЕКАРСТВА, ХИРУРГИЯ И БЪДЕЩИ ВЪЗМОЖНОСТИ

Eneli съобщи, че информацията за употребата на лекарства за затлъстяване при деца е оскъдна в сравнение с употребата им при възрастни. Публикуваните проучвания, отбеляза тя, показват малък ефект (Mead et al., 2016), но ефектът не е толкова голям, колкото при интервенциите в начина на живот. „Трябва да се свърши много работа“, заяви тя. „Няма добри отговори. Ето защо ние завиждаме на нашите