Глава: 4 Определяне на проблема: Значението на възприемането на системна перспектива

4
Определяне на проблема: Значение на приемането на Системна перспектива

КЛЮЧОВИ СЪОБЩЕНИЯ

Справянето с епидемията от затлъстяване изисква сложно мислене, което до момента не е използвано напълно в усилията за превенция.

Търсенето на ориентирани към резултатите изследвания постепенно принуждава преминаване от линейни модели към модели, които също се отнасят до динамичната, многостепенна сложност на реалния контекст.

Системният подход е един такъв модел. Той обхваща цялостната картина, подчертава по-широкия контекст, разглежда взаимодействията между множество нива, разпознава динамичните промени, които се случват с течение на времето, и насърчава сътрудничеството между следователите от различни дисциплини.

Оbesity е многостранен проблем, който изисква сложно мислене и широка системна перспектива за поставяне на проблема, разбиране на потенциалните причини, идентифициране на критични точки на влияние и предприемане на ефективни действия. Линейните подходи към сложните проблеми на общественото здраве, като кризата със затлъстяването, са очевидно полезни, но не могат да се справят с множеството измерения на реалния свят и многото влияния върху уравнението на енергийния баланс (Foresight, 2007). Необходимо е да се възприеме сложността и да се разработят стратегии и да се приложат промени на множество нива, за да се повлияе на човешкото поведение и да се обърнат настоящите възходящи тенденции в теглото. Системната перспектива предлага нов подход към изследванията на затлъстяването и действията, които могат да отговорят на това предизвикателство (Huang et al., 2009).

Системният подход има почти 50-годишна история от развитието си от Форестър в Масачузетския технологичен институт (Форестър, 1991). Все по-често учените за затлъстяване търсят други дисциплини, от биологията до психологията до компютърните науки и инженерството, които използват този подход. В областта на здравето подходът е използван за изясняване на привидно неразрешими проблеми, включително сърдечно-съдови заболявания (Homer et al., 2004), диабет (Milstein et al., 2007), психично здраве (Smith et al., 2004), обществено спешни здравни състояния (Hoard et al., 2005) и контрол на тютюна (Национален институт по рака, 2007).

Сложният въпрос за затлъстяването доста добре се поддава на системен подход. Подобно на контрола върху тютюна, който използва разнообразни и многостепенни стратегии (Abrams et al., 2003, 2010), напредъкът в областта на затлъстяването ще изисква промяна на парадигмата към интердисциплинарна база от знания, която интегрира теорията на системите с концепции и практики от развитието на общността, социалната екология, социални мрежи и обществено здраве (Best et al., 2003).

Тази глава обяснява как системното мислене се разширява върху многостепенните, многосекторни стратегии, които вече са предложени или се използват за предотвратяване на затлъстяването. Той предоставя наръчник за концепциите на такова мислене и изследва как системният подход може да бъде приложен за определяне на детерминантите, стратегиите и действията, които трябва да бъдат взети предвид за справяне с кризата със затлъстяването. Главата предоставя няколко практически примера за това как системното мислене може да се използва както в малки, така и в големи начини за разширяване на границите на настоящите модели и за ускоряване на ефективната промяна в общественото здраве. Главата също така свързва системния подход и неговото приложение с L.E.A.D. рамка (Фигура 4-1), описвайки как тя подобрява способността за генериране, използване и учене от доказателства и обясняваща как специфичното съдържание, отнасящо се до всяка стъпка от рамката, ще се различава в зависимост от системата, върху която се фокусира. Каре 4-1 дефинира ключовите системни концепции, свързани с дискусията.

РАЗБИРАНЕ НА СИСТЕМЕН ПОДХОД

Както е обяснено в глава 2, многостепенните, многосекторни стратегии, често базирани на екологични модели (напр. Фигура 1-5 в глава 1), 1 са получили широко признание за разбиране на детерминантите на затлъстяването и за дейности по превенция и контрол на рамкирането (Glass и McAtee, 2006). Въпреки че тези модели признават многобройните нива на дадена система и показват своите взаимовръзки, те обаче не винаги могат да бъдат достатъчно сложни, за да уловят динамичните взаимодействия и краткосрочните и дългосрочните вериги за обратна връзка сред многото влияния върху енергийния баланс (Foresight, 2007; Sterman, 2006). Разследването на системите може да допълни други методи чрез улавяне на тази сложност, превръщайки я в действия, които могат да окажат въздействие върху проблема със затлъстяването и давайки възможност за прогнозиране на непредвидени последици и забавени ефекти във времето (Mabry et al., 2008).

Екологичният модел улавя много фактори - индивидуални, междуличностни, организационни, общностни (както социални, така и икономически) и здравна политика, които влияят върху промяната на поведението на индивида и следователно върху здравето.

определяне

ФИГУРА 4-1 The Locate доказателства, Е.оценяват доказателствата, Aсъберете доказателства, информирайте дecisions (L.E.A.D.) рамка за вземане на решения за превенция на затлъстяването.

ЗАБЕЛЕЖКА: Елементът на рамката, разгледан в тази глава, е подчертан.

Системният подход изисква да се види цялостната картина, а не само фрагмент, да се разбере по-широкият контекст, да се оценят взаимодействията между нивата и да се вземе интердисциплинарен подход (Leischow and Milstein, 2006). Системният подход подчертава значението на обстоятелствата или контекста, в които се предприема действие, за да се разбере неговото прилагане и потенциалното въздействие. По този начин, докато следователите по практически съображения трябва да установят граници, за да определят системата, която се изследва, те също така трябва да признаят, че всяка система съществува в и си взаимодейства с йерархия на вложени системи (Midgley, 2000). В допълнение, оценяването на точките на лоста или силовите точки в системата може да помогне да се обясни как малка промяна в един елемент на сложна система може да доведе до по-големи промени в други елементи (Meadows, 1999). Тези предимства на системното разследване са особено важни за интервенции, насочени към затлъстяването, предвид тяхното широкомащабно въздействие върху населението; решенията трябва да бъдат проектирани да максимизират ползата и да минимизират негативните последици.

Системният подход предлага допълнително предимство по отношение на добре признатата разлика между научните изследвания и практиката, което ограничава степента, до която напредъкът в научните изследвания се превръща в напредък в подобряването на общественото здраве. Най-много усилия за

Каре 4-1

Определение на ключови концепции на системите

Системен подход: Парадигма или перспектива, включваща фокус върху цялостната картина, а не само върху един елемент, осъзнаване на по-широкия контекст, признателност за взаимодействията между различни компоненти и трансдисциплинарно мислене (Leischow and Milstein, 2006).

Разследване на системите: Обещаваща нова граница за изследвания и действия в отговор на сложни и критични предизвикателства (Leischow и Milstein, 2006).

Системно мислене: Итеративен процес на обучение, при който човек взема широка, цялостна, дългосрочна перспектива на света и изследва връзките и взаимодействията между неговите елементи (Sterman, 2006).

Теория на системите: Интердисциплинарна теория, която изисква сливане на множество перспективи и източници на информация и се занимава със сложни системи в технологиите, обществото и науката (Best et al., 2003).

Системна наука: Изследвания, свързани с теорията на системите, които предлагат прозрение за същността на цялата система, което често не може да бъде получено чрез изолирано изучаване на съставните части на системата (Mabry et al., 2008).

Динамика на системата: Методология за картографиране и моделиране на силите на промяната в сложна система, за да се разбере по-добре тяхното взаимодействие и да се управлява посоката на системата; той дава възможност на заинтересованите страни да комбинират входа в динамична хипотеза, която използва компютърна симулация за сравняване на различни сценарии за постигане на промяна (Milstein and Homer, 2006).

свързването на научните изследвания с практиката и политиката просто подчерта предизвикателствата при трансфера на знания от еднодисциплинирани, силно контролирани изследвания към практическите настройки. Интердисциплинарното разследване, използващо системен подход, може потенциално да помогне за преодоляване на тази празнина (Mabry et al., 2008).

Системният подход за решаване на здравни проблеми изисква нови инструменти, включително данни, методи, теории и статистически анализ, различни от традиционно използваните в линейните подходи. Нито една дисциплина не може да осигури тези инструменти. Следователно е необходимо да се подходи към здравните изследвания със съвместен екип от изследователи, които носят знания и опит от различни дисциплини и сектори (Leischow et al., 2008). Теоретичните рамки и методологии, произтичащи от такова сътрудничество, могат да генерират нови концептуални синтези, нови техники за измерване (напр. Анализ на социалните мрежи) и интердисциплинарни области на изследване (напр. Поведенческа генетика) с капацитет за справяне със сложни здравни проблеми на населението (Fowler et ал., 2009).

Sterman (2006) обяснява как работи динамиката на системата, като използва пример за съпротивление на политиката. Неговото обяснение, възпроизведено в каре 4-2, обхваща ключовите понятия и променливи в системното мислене: запаси, потоци, процеси на обратна връзка (положителни или самоукрепващи и отрицателни или самокоригиращи се), странични ефекти и закъснения във времето.

УПОТРЕБА НА СИСТЕМИ, МИСЛЕНЕ, ПОДХОДИ, КАРТИРАНЕ И МОДЕЛИРАНЕ

Системите могат да бъдат малки или големи и често съвпадат с нивата, определени в екологичен модел. Например, училище може да се разглежда като микросистема в по-голяма общност; като мезосистема в още по-голямата национална, политическа и социална среда; или като макросистема в контекста на глобалната система. Този раздел предоставя няколко примера за това как системното мислене се отнася до проблемите на общественото здраве: скрининг на индекс на телесна маса (ИТМ) в училищата, контрол на тютюна в Съединените щати, моделиране на затлъстяването в САЩ и превенция на затлъстяването в Обединеното кралство.

Скрининг на ИТМ в училищата

Движението за контрол на тютюна

Въпреки че в исторически план движението за контрол на тютюна е насочено към индивиди и тяхното поведение, то еволюира в многостепенен системен подход към проблема (Abrams, 2007). Ясно е, че целта е била промяната на индивидуалното поведение, но стратегиите, включващи промишленост, законодателство, програми за обществено здраве и съобщения и здравната система, са работили заедно за създаването на тази промяна. Нито една от стратегиите, приложени като част от движението, не работи сама. Държава по държава, беше демонстрирано, че комби-

Клетка 4-2

Буквар за концепции и променливи в системното мислене

Социалните системи съдържат сложни мрежи от процеси на обратна връзка, както самоподсилващи се (положителни), така и самокоригиращи се (отрицателни) цикли. Липсата на фокус върху обратната връзка при разработването на политиката има критични последици. Да предположим, че болницата, която управлявате, се сблъсква с дефицит, засегнат между нарастващите разходи и нарастващия брой неосигурени пациенти. В отговор можете да започнете програми за подобряване на качеството, за да повишите производителността, да обявите кръг от съкращения и да ускорите плановете за предлагане на нови избираеми хирургически услуги с висок марж. Вашите съветници и електронни таблици предполагат, че тези решения ще намалят разходите и ще увеличат доходите. Проблемът е решен - или поне така изглежда.

Противно на модела с отворен цикъл зад тези решения, светът реагира на нашите намеси (Фигура). Има обратна връзка: нашите действия променят околната среда и следователно решенията, които вземаме утре. Нашите действия могат да предизвикат така наречените странични ефекти, които не сме очаквали. Други агенти, които се стремят да постигнат целите си, действат, за да възстановят баланса, който сме нарушили; техните действия също генерират предвидени и непредвидени последици. Целите също са ендогенни и се развиват в отговор на променящите се обстоятелства. Например, ние се стремим да печелим повече в търсене на по-голямо щастие, но привикването и социалното сравнение бързо подкопават всяко нарастване на субективното благосъстояние (Kahneman et al., 1999).

Съпротивата срещу политиката възниква, защото не разбираме пълната гама от обратни връзки, обграждащи и създадени от нашите решения. Упълномощените от вас инициативи за подобряване никога не изчезват, защото съкращенията унищожават морала и увеличават натоварването на останалите служители. Новите услуги бяха забързани на пазара, преди да бъдат разработени всички изкривявания; неблагоприятната от уста на уста причинява намаляване на броя на доходоносните избираеми процедури, докато пациентите се стичат към конкуренти. Повече хронично болни пациенти се появяват във Вашата спешна помощ с усложнения, след като съкращенията на персонала намаляват ресурсите за обучение на пациентите и проследяване; допълнителното натоварване налага още по-големи съкращения в превенцията. Подложени на дълги часове и непрекъсната криза, вашите най-опитни медицински сестри и лекари заминават за работа с конкуренти, като допълнително повишават натоварването и подбиват качеството на грижите. Прирастените в болница инфекции и предотвратимите грешки се увеличават. Исковете за злоупотреби се умножават. Вчерашните решения се превръщат в днешни проблеми.

ЗАБЕЛЕЖКА: Стрелките показват причинно-следствена връзка, например действията ни променят околната среда. Тънките стрелки показват основната верига за обратна връзка, чрез която се стремим да приведем състоянието на системата в съответствие с нашите цели. Съпротивление на политиката (дебели стрелки) възниква, когато не успеем да отчетем така наречените „странични ефекти“ от нашите действия, отговорите на други агенти в системата (и неочакваните последици от тях), начините, по които опитът формира целите ни и закъсненията във времето, често присъстващи в тези обратни връзки.

Пренебрегването на обратните връзки, в които сме вградени, води до устойчивост на политиката, тъй като упорито реагираме на симптомите на трудност, като се намесваме в ниски точки на лоста и предизвикваме забавени и отдалечени ефекти. Проблемът се засилва и ние реагираме, като държим същите лостове на политиката още по-силно в неразпознат порочен кръг. Политическата съпротива поражда цинизъм относно способността ни да променяме света към по-добро. Системното мислене изисква да видим как действията ни се връщат обратно, за да оформят нашата среда. По-голямото предизвикателство е да се направи по начин, който укрепва, вместо да засилва, вярата, че сме безпомощни жертви на сили, върху които нито влияем, нито ги разбираме.

Закъснения във времето

Забавянията във времето в процесите на обратна връзка са често срещани и особено обезпокоителни. Най-очевидно забавянето забавя натрупването на доказателства. По-проблематично е, че краткосрочните и дългосрочните въздействия на нашите политики често са различни (пушенето доставя незабавно удоволствие, докато ракът на белия дроб се развива в продължение на десетилетия). Забавянията също така създават нестабилност и колебания, които объркват способността ни да се учим. Шофирането на кола, пиенето на алкохол и изграждането на нова полупроводникова инсталация включват забавяне във времето между инициирането на управляващо действие (ускоряване/спиране, решение да „имаш друг“, решението за изграждане) и неговите ефекти върху състоянието на системата . В резултат на това, вземащите решения често продължават да се намесват, за да коригират очевидните несъответствия между желаното и действителното

състояние на системата дори след предприемане на достатъчно коригиращи действия за възстановяване на равновесието. Резултатът е превишаване и трептене: спиране на движението, пиянство и високотехнологични цикли на бум и бюст (Sterman, 1989). Системите на общественото здравеопазване не са имунизирани срещу тази динамика, от колебанията в честотата на инфекциозни заболявания, като морбили (Anderson et al., 1984) и сифилис (Grassley et al., 2005), до фиаското срещу ваксина за 2004-2005 г., с недостиг и нормиране, последвани в рамките на месеци от излишни запаси (Комитет на правителството на САЩ за реформа на правителството, 2005).

Запаси и потоци

Запасите и потоците, които ги променят (концепциите за разпространение и честота в епидемиологията) са основни в дисциплините от счетоводството до зоологията: популацията се увеличава с раждания и намалява със смъртността; тежестта на живака в тялото на детето се увеличава чрез поглъщане и намалява чрез екскреция. Движението и трансформацията на материала между държавите е от основно значение за динамиката на сложните системи. Във физическата и биологичната системи ресурсите обикновено са осезаеми: запасът от глюкоза в кръвта; броят на активните пушачи в една популация. Ефективността на системите за обществено здраве обаче се определя и от ресурси като умения на лекарите, знания за пациентите, норми на общността и други форми на човешки, социален и политически капитал.

Изследванията показват, че интуитивното разбиране на хората за запасите и потоците е лошо по два начина. Първо, тесните граници на умствения модел означават, че хората често не са наясно с мрежите от запаси и потоци, които доставят ресурси и поглъщат отпадъци. Съветът за въздушни ресурси на Калифорния се стреми да намали замърсяването на въздуха чрез насърчаване на така наречените превозни средства с нулеви емисии (California Air Resources Board, 2010). Вярно е, че автомобилите с нулеви емисии не се нуждаят от изпускателна тръба. Но растенията, необходими за производството на електричество или водород, за да ги пуснат, генерират замърсяване. Калифорния всъщност насърчава преместването на превозни средства с емисии, чиито отпадъци биха издухали вятър към други държави или биха се натрупали в сметища за ядрени отпадъци извън нейните граници. Замърсяването на въздуха причинява значителна смъртност и горивните клетки може да се окажат благодат за околната среда в сравнение с вътрешното горене. Но никоя технология не е без въздействие върху околната среда и нито един законодателен орган не може да отмени втория закон на термодинамиката.

ЗАБЕЛЕЖКА: ER = спешно отделение; ПГ = парников газ; MIT = Масачузетски технологичен институт.