Д-р Ахмад Асалия

ръкава

Отделение по хирургия

Кампус на здравните грижи в Рамбам

Тел. +972 52 8733350, имейл [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Обективен: Частично демаркация и инфаркт на горния полюс на далака не е рядко явление след лапароскопска гастректомия на ръкава (LSG). Въпреки това, развитието на абсцес при липса на изтичане е изключително рядко. Доклади за случая: Тук представяме два необичайни случая на абсцес на далака при пациенти след LSG.

Въведение

Лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG) бързо набира скорост в бариатричната хирургия. Частично демаркация и инфаркт на горния полюс на далака след LSG не са необичайни и вече са докладвани [1,2]. Една от стъпките в LSG е мобилизиране на очното дъно, включително разделяне на късите стомашни съдове (SGV). При по-голямата част от пациентите той няма клинично значение. От друга страна, образуването на абсцес на далака е изключително рядко следствие, което никога не е било описано преди. Рядкостта и неспецифичното клинично представяне могат да затруднят диагнозата и лесно да се объркат с изтичане и субдиафрагмен абсцес.

Тук представяме два случая на абсцес на далака след LSG, управлявани чрез хирургическа интервенция.

Доклади за случаи

Предприет е ретроспективен преглед на 750 случая, претърпели LSG през последните 5 години в две хирургични отделения. Идентифицирани и анализирани са две пациенти с абсцес на далака (0,26%). И в двата случая не са установени интраоперационни злоупотреби, включително възможен конфликт с далака. Диагнозата е поставена 6 и 8 седмици след операцията. Културите разкриват стрептококи и в двата случая. При един пациент множествени абсцеси на далака налагат спленектомия.

Случай 1

Фиг. 1

A Аксиални и Б. коронални контрастни КТ изображения през горната част на корема показват множество хиподензни лезии (стрелки) в далака (S), съответстващи на абсцеси на далака, свързани с лека спленомегалия. К означава десен бъбрек; L означава черен дроб.

Случай 2

35-годишна жена със затлъстяване е подложена на LSG. 75 дни по-късно пациентът е приет в болница поради болка в корема LUQ, болка в лявото рамо и треска. При физикален преглед пациентът е имал болка и коремна нежност в лявата горна част на корема. Рутинните лабораторни тестове разкриват лека левкоцитоза. КТ на корема на корема показа абсцес на горния полюс на далака в непосредствена близост до лявата диафрагма, с ниво на въздушна течност от 5,3 cm (фиг. 2). Гастроскопията и UGI тестът не разкриха доказателства за изтичане. Абсцесът се дренира перкутанно и пациентът се управлява с широкоспектърни антибиотици. Поради липса на разделителна способност на абсцеса е извършена фистулография, която изключва изтичане и показва, че процесът е интраспленен с демонстрация на порталната система (фиг. 3).

Фиг. 2

Договорено усилено КТ в коронална равнина. Въздух, съдържащ абсцес на далака в черепната част на далака, с въздушно бръмчене, стърчащо в подфреничното пространство. Отляво може да се види малко количество плеврален излив.

Фиг. 3

Флуороскопия. Контрастна среда, инжектирана чрез перкутанен дренаж, разположен в абсцес на далака. Обърнете внимание на контрастно усилване на далачната вена и порталната вена (малки стрелки).

Пациентът е подложен на диагностична лапароскопия 3 месеца по-късно поради неуспех на перкутанния дренаж. По време на изследването стомашната ръкав изглеждаше нормална, без доказателства за контакт с абсцеса. Абсцесът е дрениран лапароскопски и е поставен трансабдоминален дренаж. Културата от абсцеса даде Стафилококи spp., Enterobacter cloacae, и Streptococcus mitiпясък oralis. Следоперативният ход протича безпроблемно и дренажът е отстранен 2 седмици от операцията. Оттогава пациентът остава асимптоматичен.

Дискусия

Абсцес на слезката може да се развие след генерализирана инфекция, хематологично разстройство и травма. Това се случва поради бактеримично засяване на по-рано инфарктна област или чрез директно засяване на далака от съседен инфекциозен процес. Предразполагащите условия за първични абсцеси включват захарен диабет, злокачествено заболяване, полицитемия вера, ендокардит, предишна травма, сърповидно-клетъчна болест, инфекция на пикочните пътища, интравенозна злоупотреба с наркотици, СПИН и други имунокомпрометирани състояния [3,4,5]. Рядко се съобщава след стомашна операция, включително фундопликация на Нисен и гастректомия за рак [6].

Културите от абсцес на далака обикновено са полимикробни и включват Грам-положителни бактерии, микобактерии, гъбички и анаероби [7,8,9]. Честите признаци и симптоми на абсцес на далака са неспецифични. КТ остава златният стандарт за окончателна диагноза [5], но ултразвукът може ефективно да демонстрира много от характеристиките на абсцеса на далака. И двете тези образни изследвания имат чувствителност от 98% [10,11]. Класическото учение се застъпва за спленектомия с антибиотици, тъй като тя премахва пълния фокус на инфекцията [10,12,13]. Въпреки това, скорошни доказателства показват все по-широко използване на лапароскопски или перкутанен дренаж на абсцес на далака като алтернатива, за да се запази функцията на далака, особено при единичен абсцес на далака. Тази категория има благоприятен резултат след лечение с интравенозни антибиотици и подкожно или чрез ултразвук перкутанен дренаж. Това за разлика от множеството абсцеси, които най-често изискват спленектомия [12,14]. В тези случаи и в случаите, когато перкутанният дренаж не успее, е възможен лапароскопски или открит дренаж, като по този начин се избягва спленектомия [9].

Демаркирането на слезката и инфарктът на горния полюс не са необичайни и се съобщава след LSG. Разделянето на SGV по време на LSG може да доведе до инфаркт на далака. При по-голямата част от пациентите той няма клинично значение [15,16]. Доколкото ни е известно, образуването на абсцес е изключително рядко явление и никога не е било докладвано. Клиничното представяне не е специфично и може лесно да бъде объркано с изтичане и субдиафрагмен абсцес. Ние постулираме, че по-късно инфекцията на инфаркта на далака, или чрез директно удължаване, от близка инфекция, или хематогенно е възможният механизъм за нейното възникване. В нашите случаи е изключена съседна инфекция, тъй като не е демонстрирано изтичане и следоперативният ход е протичал безпроблемно. Абсцесите станаха симптоматични в междинния период след операцията. Временната имунна супресия в непосредствения следоперативен период, свързана с бърза загуба на тегло и ограничен прием през устата, може да допринесе за образуването на абсцеси в частично инфарктна далака от преходна бактериемия.

В заключение, абсцесът на далака трябва да се вземе предвид като рядко усложнение при пациенти, подложени на LSG. Всеки случай, представляващ такова усложнение, трябва да бъде подложен на цялостна обработка, за да се изключи възможното изтичане.

Декларация за оповестяване

Авторите нямат търговски асоциации, които могат да представляват конфликт на интереси във връзка с тази статия.