Катедра по медицина и здравни науки, Университет в Молизе,

асимптоматична

през De Sanctis, 86100 Кампобасо (Италия)

Тел. +39 0874 404 996, имейл [email protected]

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Употребата на лекарства за понижаване на урат все още е предмет на противоречия и текущи изследвания. Настоящите знания отразяват нелинейна пътека в историята с редуване на различни позиции. Разбирането на този път позволява да се получи по-ясна картина на несигурността на настоящите знания.

Откриване на пикочна киселина в урината и нейното еволюционно значение

Парадигмата на асоциацията на хиперурикемия-подагра-нефропатия

Откриването на връзката между пикочната киселина и подаграта в началото на 1900 г. от Garrod [14] доведе до концепцията, че пикочната киселина е токсин, отговорен за артрита. Много по-късно, през 1960 г., пикочната киселина е предложена като токсин и за бъбреците (оттук наричани „подагрична нефропатия“) [15] и за сърдечно-съдовата система [16, 17]. Хипотезата за пикочната киселина като нефротоксичен агент придоби голям успех, вероятно след продължаващите изследвания върху уремичните токсини [18].

Изглежда, че данните подкрепят парадигмата, че при подагра пикочната киселина ще се натрупва в бъбречния интерстиций, образувайки кристали и водеща до бъбречна фиброза и бъбречна недостатъчност.

Реквием за подагрова нефропатия?

Подобно на динамиката на научните дискусии, описана от Kuhn [23], редица доказателства в контраст с парадигмата на подагрова нефропатия започнаха да се натрупват. Изправени пред тези доказателства, учените предложиха преразглеждане на парадигмата и по-късно нейното отхвърляне. Подбор от доказателства срещу „подагрова нефропатия“ е изброен по-долу: (i) отлаганията на пикочна киселина в бъбреците се появяват без подагра при 86% от пациентите [24]; (ii) животинският модел с оксинова киселина (a) не развива артрит (за разлика от подагра), (b) показва интратубуларни (не интерстициални) отлагания на пикочна киселина и (c) представя и остра бъбречна недостатъчност (за разлика от човешката хронично заболяване). Резултатите са възпроизведени с помощта на мишки с генетично липсваща уриказа, които умират само след 4-седмична възраст, с опустошителна нефропатия от интратубуларни (не интерстициални) уратни кристали, много различни от човешкото заболяване [6].

Терапия за понижаване на урат (ULT)

Съвети за започване на терапия за понижаване на уратите (ULT)

Възможността да се идентифицира субпопулация на субекти, особено склонни към увреждане на урата, би позволила да се използват средства за понижаване на уратите само при субекти, които наистина биха се възползвали от тях. Тук предлагаме да се идентифицират субекти с висок риск от прогресия на ХБН от урати, като се анализират (i) уринарната утайка (ii) мускулно-скелетен ултразвук (iii) надлъжно проучване на степента на прогресия на ХБН (Фиг. 1). По-конкретно, уринарната утайка трябва да бъде разпитана за наличие на уратни кристали, които биха демонстрирали пренасищащи нива на пикочна киселина в бъбреците. По същия начин мускулно-скелетният ултразвук може да идентифицира признаци на отлагане на урат върху ставите далеч преди да е налице признак на подагра на клинично ниво [62].

Фиг. 1.

Предложен алгоритъм за започване на терапия за понижаване на уратите (ULT).

Докладите за случаите и сериите от случаи подкрепят това твърдение. Рандал съобщава за наличие на кристали на пикочна киселина в утайката на урината на пациент с илеостомия с прогресиращо увреждане на бъбреците, който е отговорил на орална терапия с натриев бикарбонат [42]. Семейна форма на хиперурикозурия и хематурия, която се повлиява от терапия с алопуринол, диуретици и прием на течности, също е идентифицирана от кристали на пикочна киселина в утайката на урината [63]. Освен това е установено наличието на уратни кристали в утайката на урината в случая на мезоамериканска нефропатия [64].

От друга страна, асимптоматичното отлагане на урат в ставите може да бъде разпознато с помощта на ултразвук (MSK-US), като хиперехогенно подобряване на хрущялната повърхност, двойно контурно изображение на хрущяла, вътреставно хиперехогенни облаци, костна ерозия, синовит, периартикуларен захранващ сигнал [62, 65]. Тези признаци предхождат артикуларните симптоми (така наречената „скрита подагра“). Чувствителността/специфичността на US при идентифициране на подагра при симптоматични пациенти е доста висока: 83%/82% според Löffler et al. [66], 87,2%/84% според Bhadu et al. [67], съответно 84%/81% в ранна подагра [68]. При предподагра (скрита подагра), безсимптомни пациенти, формално не съществува чувствителност/специфичност, тъй като в тази популация няма златен стандарт за сравнение. Знаем обаче, че 13% от асимптоматичните пациенти с хиперурикемия имат идентифицируеми ултразвукови модификации на първата метатарзофалангеална става, докато само 7% от нормалната популация показват аномалии в САЩ [69].

При липса на ясни указания за лечение на асимптоматична хиперурикемия, разумно е да се започне ULT при пациенти с уратни утайки в урините (разпознати в утайката) и в ставите (разпознати чрез ултразвук). Поради това препоръчваме да се извършат изследвания за уратни кристали в утайката на урината и мускулно-скелетната ултразвук (MSK-US), като индикация за започване на ULT и като последващо действие за проверка, че са достигнати адекватни нива на серумна пикочна киселина.

И накрая, друг разумен подход при пациенти с хиперурикемия без признаци на уратни кристали в урината или MSK-US е внимателно наблюдение на скоростта на прогресия на ХБН (използвайки eGFR, протеинурия или същите нива на серумна пикочна киселина) за период от поне 6- месеци. Предвид липсата на данни относно скоростта на промени в GFR при пациенти с хиперурикемия, ние предлагаме при тази популация контролите на серумния креатинин да се извършват на всеки шест месеца. Измерването на бъбречната остатъчна функция също може да бъде взето под внимание [70]. Ако бъбречната функция е стабилна и няма признаци на утаяване на урати в урината и ставите, клиничният лекар може да обмисли да отложи ULT. Обратно, при наличие на влошена бъбречна функция може да се използва предизвикателство с ULT/алкализиране на урината и ефикасността да се оцени за минимум 6 месеца. Ако не се наблюдава ефект върху скоростта на прогресия на ХБН, ULT е малко вероятно да бъде от полза за пациента (Фиг. 1).

Употребата на урат-понижаващо средство трябва да бъде запазена за високорискова субпопулация, тъй като тяхната употреба потенциално изчерпва пациента от невропротективен фактор и намалява възможността за използване на пикочна киселина като маркер на бъбречната функция. Една от възможностите за идентифициране на субпопулация на субекти, особено склонни към увреждане на урата, може да бъде откриването на уратни кристали в утайката на урината и ултразвукови промени в мускулно-скелетния ултразвук; предизвикателство с ULT и алкализиране на урината е оправдано в случаи с признаци на прогресия на ХБН, като се използва като обратна връзка за ефективността на интервенцията промяна в степента на прогресия на ХБН.

Заключение

Лечението на асимптоматична хиперурикемия не се препоръчва от настоящите насоки. Въпреки това, използвайки анализ на утайката на урината и ултразвук на мускулно-скелетната система, може да е възможно да се идентифицира субпопулация от пациенти, които биха могли да се възползват от понижаващи урината агенти. И двата метода могат да се използват и при проследяването, за да се проверят терапевтичните резултати.

Декларация за оповестяване

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси за публикуването на тази статия.