Д-р Бартън Дж. Блайндър
Кристина Салама

В този преглед на пика, ние разглеждаме нейните причини и разпространение. В допълнение, ние обсъждаме някои от свързаните усложнения, както и настоящите стратегии за лечение.

пика

Пика е патологичното желание и ядене на нехранителен продукт (напр. Глина, въглища, хартия) или хранителни съставки (брашно, сурови картофи). Това е сложно поведение, което може да се прояви с произволен брой вариации (Маса 1), и множество детерминанти на пика варират от изискванията на традицията и придобитите вкусове в културния контекст до предполагаемите невробиологични механизми (напр. дефицит на желязо, невротрансмисия на ЦНС, физиологично кондициониране).

Клиничните последици от пика могат да имат широки епидемиологични последици, както при интоксикация с олово и геофагия при деца, които водят до сериозно увреждане на интелектуалното и физическото развитие. В допълнение, остри и хронични медицински усложнения могат да създадат хирургични спешни състояния (чревна обструкция от безоари), както и по-фини посягащи симптоми като паразитоза, интоксикация и хранителен дефицит.

В спектъра на хранителните разстройства пиката може да се разглежда като дерайлиране на подбора на храна и движена, често хаотична форма на поглъщащо поведение. В този преглед на пика, ние разглеждаме нейните причини и разпространение. В допълнение, ние обсъждаме някои от свързаните усложнения, както и настоящите стратегии за лечение.

Допринасящи каузи
Според DSM-IV, пика е действието на поглъщане без хранене, което се повтаря за период от поне месец и е неподходящо за развитието. Пика се наблюдава най-често при деца и бременни жени. При някои етнически популации пиката е приемлива в културно отношение и не се счита за патологична.

Лошият родителски надзор и оралното свръхстимулиране, пика при майката и културното приемане на пика - особено често срещано в семейства с африкански произход и в южните общности на САЩ - може да представляват допълнителен натиск, който позволява на пика да се прояви при дете, склонно към интензивен фокус на устната кухина удовлетворение. 1,2 Съобщава се, че някои психосоциални стресови фактори са свързани значително с пика, включително лишаване от майка, съвместно семейство, пренебрежение на родителите, бременност, взаимодействие между бедните родители и деца и дезорганизираната семейна структура. 3

Pica често се наблюдава при хора с умствени увреждания или с увреждане в развитието. Няколко скорошни проучвания предполагат значителна психиатрична коморбидност като определящ фактор за пика. 4,5 Краеплин е първият, който документира изключителен набор от негодни за консумация материали, консумирани от психотични пациенти, и смята, че това поведение може да е вегетативен признак на психоза, „извращение на апетита“. Заблудените пациенти с шизофрения могат да поглъщат стъкло, щифтове или различни други нехранителни предмети, а при неорганизирани пациенти с шизофрения е наблюдавано задвижвано хранене без хранене. 6,7 Разпространение
Разпространението на пика е трудно да се установи поради различия в дефиницията и нежеланието на пациентите да признаят за необичайни желания и поглъщане. Честотата на пика над 50% се счита за нормална при деца на възраст от 18 до 36 месеца. Смята се, че Pica намалява с възрастта; едно проучване показа, че около 10% от децата на възраст над 12 години се занимават с пика. 8 Постоянството при прекомерни движения с ръка в уста, наблюдавани при пика, е ненормално при деца на възраст над 36 месеца. 9

При хората с увреждания в развитието има промени в честотата на пика с възрастта, IQ, лекарствата и проявите на поведение и апетит. Установено е, че се наблюдава повишена честота на пика при пациенти с вродени аномалии на ЦНС и свързани медицински проблеми, като диабет, глухота и гърчове. Установено е също така, че честотата на пика се увеличава при пациенти, приемащи невролептици, което може да е свързано с намалени постсинаптични промени в допаминовия рецептор. 11,12 Етнически различия и обществени норми
Географията, социокултурните фактори и съображенията за развитието са важни за определянето на пика (Таблица 2). Демографската информация разкрива, че пиката е свързана с диети с ниско съдържание на желязо, цинк и калций в сравнение с балансирана контролирана диета. 13

В допълнение, етническите разлики се срещат в пика. Например, повечето случаи на отравяне с олово в Ню Йорк са при испанци и честотата се увеличава през лятото, когато повишаването на витамин D чрез синтез, предизвикан от слънчева светлина, може да допринесе за повишена абсорбция на олово. 14,15 Pica е ендемичен сред заседналите аборигени в Австралия, където глината се яде като храна за плодородие. 16,17 В Турция младите жени бяха насърчавани да ядат глина, за да подобрят плодовитостта си. 18 Подобни идеи, споделени в черната култура, насърчават бременните жени, както в Африка, така и по-късно в САЩ, да ядат различни видове глина, за да подобрят раждането. 19 Съвременното здравно образование и достъпността на медицински грижи намаляват тези практики.

Механизми
Теорията, че яденето на нехранителни вещества е поведение, обусловено от нуждите, се подкрепя от изследвания на подбора на храна при малките бебета. Недостигът на хранителни вещества и медицински последици като недостиг на желязо, интоксикация с олово, растеж и когнитивно увреждане и обструкция в тестисите често са свързани с идиосинкратични хранителни навици. 21,22

Препоръки за диетични промени и емпирично използване на железни препарати като лечение се появиха преди дефицитът на желязо да бъде предложен като фактор за развитието на пика. 23 Фрустрацията на устното шофиране като причина за фиксиране не се наблюдава при групата на пика.

Изследванията на избора на храна от Rolls 24 предполагат 2 адаптивни механизма за контрол на храненето: (1) специфична за сетивността ситост, при която възприятието на човек за определена храна като приятна намалява с увеличаване на приема на тази храна, докато други храни, които не се ядат, се увеличават в приятността като функция на времето от последното ядене и (2) неофобията, избягването на храна, която не е в настоящия хранителен репертоар на човек. И двата механизма имат адаптивна стойност. Сензорно специфичната ситост води до увеличаване на разнообразието, а неофобията гарантира, че не се ядат евентуално опасни или нехранителни храни. Може би и двата механизма са нарушени или не работят при хора с пика.

Ролята на дефицита на желязо
Pica се свързва с окултен дефицит на желязо, което води до внезапна поява на ядене на хранителни предмети като глави кибрит 25 и сурови картофи. 26

Най-убедителният аргумент за връзката на пика с железен дефицит се предлага от проучванията върху пагофагия (принуда да се яде лед). Рейнолдс и колеги 27 установяват, че пагофагия е свързана с ниски нива на серумно желязо. Добавянето на желязо премахва пагофагията, преди да коригира анемията. В допълнение, Coltman 28 съобщава за спиране на пагофагия при 19 от 25 жени с дефицит на желязо след добавяне на желязо в продължение на 5 дни с интрамускулно инжектиране и 11 дни с перорално приложение на желязо.

Критичният преглед на клиничните доклади разкрива, че повечето автори проверяват ефикасността на добавките с желязо при премахване на храни и нехранителни пики, свързани със състояния на дефицит на желязо. Това предполага общ централен път като медиация чрез намалена невротрансмисия на допамин в ЦНС, за която се съобщава, че е специфичен резултат от дефицита на желязо. 29,30

Няколко проучвания предполагат неврохимична регулация на апетита, зависима от желязото на ЦНС. 31-33 Систематичният дефицит на желязо води до непредсказуема промяна на зависимите от желязо ензими или промени в метаболитите на катехол невротрансмитер на ЦНС. Youdim и колеги 34 свързват намаленото мозъчно желязо специално с намалените допаминови D 2 рецептори и последващо намаляване на няколко поведения, управлявани от допамин на ЦНС.

От друга страна, някои открития от изследването предполагат, че пиката може да е причина за дефицит на желязо, при което нехранителното вещество (напр. Глина, нишесте) пречи на хранителния прием или усвояването на желязото. 35-37 По-нататъшни изследвания върху невробиологичната основа на пика са очевидно желателни.

Пика може да е проявяващ се симптом, който може да предупреди клинициста да предвиди възможен дефицит на желязо и следователно необходимостта от внимателна диференциална диагноза. 38 Пика често спира след няколко дни добавяне на желязо, което подкрепя ролята на загубата на желязо при инициирането и насърчаването на пика.

Проблеми/усложнения
Сериозни медицински последици са свързани с пика. Отравянето с олово продължава да представлява опасност за малките деца. Продължителността на движенията „ръка в уста“ при малки деца, особено на възраст от 18 до 36 месеца, може да доведе до поглъщане на боя на основата на олово. 8 Нивата на пълно олово в кръвта над 25 mg/dL показват, че детето е в замърсена среда.

Повишените нива на олово в кръвта имат многобройни ефекти върху когницията (включително увреждане на обучението и поведение), намален обхват на вниманието и импулсивно поведение. 15 Неврологичните усложнения на хроничното отравяне с олово могат да се проявят като умствена изостаналост, конвулсивни разстройства, периферна невропатия, поведенчески разстройства или комбинация от тях. 39

Специалните видове пика и техните медицински усложнения включват хартия пика, която може да доведе до отравяне с живак. Поглъщането на почва или глина е свързано с паразитни инфекции, пренасяни от почвата, и поглъщането на замърсени вещества може да представлява значителна опасност за здравето. 40 Поведенческите проблеми при хората с увреждания в развитието, свързани с пика, включват стереотипно поведение, хиперактивност, самоубийство и ненормално поведение, свързано с храната, включително ядене от пода и дъвчене на предмети. 41,42 Лечение
Намаляването на експозицията е крайъгълният камък на всяка програма за лечение. Подходите за лечение са предимно превантивни, образователни и насочени към промяна на поведението на пика (Таблица 3). Освен това се наблюдава, че добавките с желязо драстично обръщат пика при онези пациенти, чиито клинични симптоми по-ясно съвпадат с дефицита на желязо от хранителни или скрити медицински причини. 43 Лечението с пика с хранителни вещества се съобщава още през 10-ти век, когато Авицена добавя желязо към виното като средство за хранене със земя. 1,23

Подходите за поведенческо лечение при pica включват внимателен наблюдателен анализ и прилагане на последователни контингентни отговори от обучен служител. В критичен преглед на лечението с пика, Албин 44 посочва концептуални разлики в дефиницията на пика: нехранителни продукти, погълнати за разлика от яденето на храна на пода. Той отбеляза, че използването на експериментални тактики като примамка на пациента и липсата на данни за обобщаване и поддържане на подобрението затруднява сравнителната оценка на различните техники на лечение. Освен това, предимно факторите за развитие, особено продължаването на етапа на хранене с пръсти, който пречи на използването на прибори при хора с умствени увреждания, могат да бъдат свързани с устойчивостта на пика.

Често контролът на пика при възрастни с умствена изостаналост със сложна история представлява клиничен проблем, към който трябва да се подходи чрез индивидуален дизайн и наличието на отвратителни, но не вредни последици. Няколко поведенчески техники са използвани за намаляване на поведението на пика при пациенти с увреждания в развитието в жилищни условия. Една парадигма на лечение се състои от словесно порицание, прекъсване на отговора, обобщаване и награда, което води до обучение по дискриминация.

В подхода на психообразователното лечение, препоръчан от Лури, 45 майки са инструктирани за опасността от пика, която може да доведе до отравяне с олово при децата им. Социалните работници могат да осигурят система за социална подкрепа за майките, като отговарят на нуждите на майките в зависимост и им помагат да бъдат по-достъпни за децата си. Стратегии за забрана на пика се преподават на майките, за да могат да прекарват повече време с децата си и да прекъсват поведението на пика. Освен това способността за идентифициране на семейства с висок риск от пика може да функционира като основна превенция. 9 За да се предотвратят отравяния с олово при деца, са задължителни обновяването на некачествени жилища и систематичният скрининг на деца във високорисковите райони. 15,46

Съобщава се и за фармакологично лечение със SSRI и атипични невролептици. Въз основа на предположението, че намаленото предаване на допамин в резултат както на дефицита на желязо, така и на прилагането на невролептици може да бъде критична детерминанта на пика, фармакологичен подход, който увеличава допаминергичното предаване (бромокриптин, метилфенидат) може да бъде достоен за изследване в подгрупа пациенти при които пика е едновременно огнеупорна и опасна. 47

Jakab 48 съобщава, че тиоридазин намалява пика, както и редица други проблемни поведения, като агресия при хоспитализирани пациенти с умствени увреждания. Данфорд и Хубер 10 обаче отбелязват повишена честота на пика (39%) в подгрупа от институционализирани пациенти с психически увреждания, които са получавали невролептични лекарства, за разлика от 25% честота на пика в група без лекарства.

Заключения
Pica е сложно разстройство с различни прогнози сред пациентите. Епидемиологичните проучвания в различни условия и възрастови групи (градски, селски, младежки, възрастни) показват по-голямо разпространение на пика, отколкото се очаква от спорадични индивидуални клинични доклади. Неблагоприятните медицински, хирургични и последствия за развитието означават, че ранното разпознаване и профилактика са наложителни.

Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се изясни нормалната психобиология и развитието на развитието на избора на храна, сложната роля на социокултурните влияния и значението на апетита и нарушенията на поглъщането при невропсихиатрични разстройства. Трябва да се обърне специално внимание на високата честота на пика при хора с умствени увреждания и на ролята на дефицита на желязо (единственият най-разпространен хранителен дефицит в проучванията на населението в света) за причиняване и поддържане на хранителни разстройства.

Образованието, превенцията и информираните поведенчески интервенции са основата на лечението. Напредъкът в разбирането на невробиологията на подбора на храни може да даде по-добри хранителни и фармакологични подходи в бъдеще.

Благодарности - Авторите са благодарни за приноса към тази статия на Ким Хименес, Джей Юн Ким и Моника Салама.