Правенкумар Рамдург

1 Катедра по орална медицина и рентгенология, Стоматологичен колеж и болница PMNM, Багалкот, Карнатака, Индия

Naveen Srinivas

1 Катедра по орална медицина и рентгенология, Стоматологичен колеж и болница PMNM, Багалкот, Карнатака, Индия

Виджайлаксми Мендигери

2 Катедра по ортодонтия, Стоматологичен колеж и болница PMNM, Багалкот, Карнатака, Индия

Суреха Р. Пураник

3 Катедра по орална медицина и рентгенология, Стоматологичен колеж и болница PMNM, Багалкот, област Багалкот, Индия

Резюме

Акустичният невром (AN), наричан още вестибуларен шванном, е тумор, съставен от клетки на Шван, които най-често включват вестибуларното разделение на VII черепния нерв. Най-честите симптоми включват орофациална болка, лицева парализа, невралгия на тригеминалния нерв, шум в ушите, загуба на слуха и дисбаланс, които са резултат от компресия на черепно-мозъчните нерви V – IX. Симптомите на акустичните невроми могат да имитират и да се представят като темпоромандибуларно разстройство. Следователно задълбочената медицинска и стоматологична история, рентгенологична оценка и правилно проведено диагностично изследване са от съществено значение при разграничаването на одонтогенната болка от болката, която е недонтогенна по своята същност. Тази статия съобщава за рядък случай на млада бременна пациентка с диагноза акустичен невром, разположен в ъгъла на малкия мозък, който първоначално е бил лекуван от мускулно-скелетно разстройство на темпоромандибуларната става.

1. Въведение

Орофациалната болка е най-честият проблем, с който се сблъсква пациентът, което води до чести посещения в зъболекарския кабинет, тъй като имитира широк спектър от нарушения, възникващи от орофациални структури, заболявания, дължащи се на генерализирана мускулно-скелетна, периферна или централна нервна система, и психологични аномалии [ 1]. В някои редки случаи болката може да възникне и от неврогенни източници, включващи черепномозъчни нерви V [2, 3], VII [4], VIII [5] и IX [2].

Няколко доклада показват, че отологичните [6] и офталмологичните [7] клинични прояви имитират орофациална болка. По този начин добре обучените зъболекари трябва да могат да диагностицират източника на тези оплаквания, преди да започнат каквото и да е стоматологично лечение, за да се избегнат ненужни интервенции. Една рядка причина за орофациална болка са вътречерепните тумори [8]. Според Bullitt et al., Около 1% от пациентите с орофациална болка ще имат вътречерепни тумори като основна причина [9]. Тези пациенти могат да се подложат на ненужни стоматологични интервенции, преди да бъде поставена правилната диагноза.

Туморите на VIII черепно-мозъчен нерв или акустичен невром (AN) е сравнително необичаен, доброкачествен, обикновено бавно растящ тумор, който се развива от вестибулокохлеарния нерв, снабдяващ вътрешното ухо [10–12].

Клетъчната обвивка на Schwann, от която се развиват тези тумори, се намира дистално от клетъчната връзка Glial-Schwann, която обикновено се намира близо до точката, където осмият нерв навлиза във вътрешния слухов медус. Следователно, AN възникват почти неизменно в самия медус, но се разширяват в медиална посока през отвора на метуса и в потенциалното пространство, образувано от малкия ъгъл на малкия мозък. Тук тяхната непосредствена близост до корените или проксималните части на различни черепномозъчни нерви в крайна сметка води до развитието на признаци и симптоми поради натиска върху тези нерви [13].

Компресията на тези структури може да доведе до поредица от усложнения, като най-честите симптоми са шум в ушите, загуба на слуха и постурален дисбаланс [14]. Въпреки това, тези тумори могат да се проявят и с други симптоми като темпоромандибуларни нарушения (TMD), орофациална болка, изтръпване или изтръпване на лицето, главоболие, световъртеж, пареза на лицето и смущения на тригеминалния нерв [15].

Към днешна дата в стоматологичната литература има много малко случаи на АН, имитиращи орофациална болка с неодонтогенен произход; следователно целта на тази статия беше да докладва за един такъв рядък случай на АН, имитираща недонтогенна орофациална болка.

2. Доклад за случая

30-годишна пациентка от третия триместър посети зъболекар с главно оплакване от болка в дясната страна на челюстта и преурикуларната област през месец април 2014 г. Болката постепенно се появява, умерена по интензитет и продължителна в природата. Болката излъчваше темпоралната и ушната област на същата страна. Изследването на пациента разкрива болезненост на TMJ и мускулите на дъвчене от дясната страна и двустранно износване на челюстни и долночелюстни първи молари. Интензивността на болката се измерва с помощта на визуална аналогова скала, която беше на 8. Съпоставяйки анамнезата и клиничните находки, беше разгледана диагноза разстройство на темпоромандибуларната става вследствие на бруксизма. Пациентът е извикан след 15 дни с инструкции за използване на нощна охрана, ограничено отваряне на устата, мека диета и физиотерапия.

Пациентът съобщава за намалена болка с VAS резултат 4 след 20 дни; поради това й беше препоръчано да продължи със същите инструкции и постоянно проследяване.

Пациентът докладва обратно в клиниката с влошени симптоми през декември 2015 г. Болката, представена като шокова, влошаваща се при четкане и измиване на лицето с добавени симптоми на шум в ушите, нарушение на слуха в дясното ухо и периодична загуба на равновесие. Рентгенографското изследване не разкрива аномалии с TMJ и околните структури. Следователно пациентът е бил насочен към специалист по УНГ и е извършена аудиометрия и 48 dB загуба на слуха е отбелязано при аудиометричен тест. Подозира се по-сериозна патология и се иска компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Тъй като по време на прегледа пациентът изпитваше болка и болката имаше невропатично качество и представяне, първоначално й беше предписан карбамазепин, което намали интензивността на болката.

Докладът за контрастна CT (Фигура 1) показва, че е наблюдаван приблизително 38 × 27 mm хомогенен яйцевиден засилващ екстраксиална масова лезия, включващ дясната церебелопонтин цистерна. Допълнителна контрастна ЯМР разкрива 25 × 37 × 31 mm добре дефинирани хетерогенно повишаващи T1 hypo и T2 предимно хиперинтензивно пространство, заемащо масови лезии в десния церебелопонтен ъгъл на казанчето, причиняващо лек ефект на масата върху мозъчния ствол с разширение към десния вътрешен слухов канал с фино разширяване на канала предполагаща акустична неврома (Фигури (Фигури2 2 и и3). 3). Удължаването на тумора във вътрешния слухов проход представлява външен вид на „перка на акула“ (Фигура 4). Веднага пациентът е насочен към неврохирург за оценка на лезията. Бяха извършени дясната ретромастоидна подкълбочна краниотомия и пълното изрязване на лезията, водещи до увреждане на черепните нерви VII и VIII, водещо до загуба на слуха и лицева парализа със загуба на вкусово усещане от засегнатата страна (Фигури (Фигури 5 5 и 6 6).

неврома

Контрастната аксиална КТ показва яйцевидна хомогенна усилваща се лезия (38 mm × 27 mm), включваща дясна церебелопонтинова цистерна (бяла стрелка).

Контрастният коронален ЯМР показва добре дефинирани хетерогенно усилващи Т1 хипо и Т2 предимно хиперинтензивни лезии в десния церебелопонтен ъгъл (бяла стрелка).

Контрастният сагитален ЯМР показва добре дефинирани хетерогенно повишаващи T1 хипо и T2 хиперинтензивна маса в десния церебелопонтинов ъгъл, причиняващ лек ефект на масата върху мозъчния ствол (бяла стрелка).

Контрастният аксиален ЯМР показва, че разширението на тумора във вътрешния слухов канал представлява външен вид на „перка на акула“ (бяла стрелка).

Следоперативното изображение показва парализа на лицето от дясната страна.

Следоперативното изображение показва невъзможност за затваряне на десния клепач и търкаляне нагоре на дясната очна ябълка.

Хистологичният анализ на лезията разкрива два микроскопични модела в различни количества. Малко области показват поточни фасцикули на вретеновидни Schwann клетки (зони Antoni-A). Тези вретеновидни клетки бяха разположени по палисаден начин около безклетъчните, еозинофилни области (тела на Verocay). В други области вретеновидните клетки разкриват относително по-малко клетъчни и по-малко организирани зони в рамките на миксоматозна строма (зони Antoni-B). Малко кръвоносни съдове показват кръвоизлив и фибрин в лумена. Имунохистохимичният анализ разкрива, че лезията е положителна за протеин S-100 (Фигури (Фигури 7 7 и и 8 8).

Хистологичните характеристики (H&D × 40) показват области на Antoni-A (черна стрелка), области на Antoni-B (бяла стрелка) и тела на Verocay (синя стрелка).

Имунохистохимия (× 40) положителна за S-100.

3. Дискусия

Пълна анамнеза, клиничен преглед и чрез диагностична работа изключват одонтогенна причина за болката на пациента. Липсата на работа, семейни и лични конфликти изключва психологическа болка. Първоначално клиничните признаци на бруксизъм, което е износване на задните молари в челюстта и долната челюст, заедно с чувствителността на дясната TMJ наклониха диагнозата към мускулно-скелетен TMD. Защита от ухапване, физиотерапия и други инструкции намаляват болката, но пациентът не се връща за проследяване и по-нататъшно лечение поради бременност. След година и половина пациентът съобщава за напреднали клинични характеристики и АН и диагнозата е поставена въз основа на ЯМР изображения.

AN произхожда от клетката на Schwann, в периферната част на горния и долния вестибуларен нерв, а също и от кохлеарния нерв [16]. АН се среща при честота около 1: 100000 жители годишно [17]. В най-новите статистически данни се съобщава за увеличаване на такава честота поради честото използване на по-чувствителни техники на магнитен резонанс (MR), диагностициращи много малки тумори [18]. Това се случва независимо от етническата принадлежност и се диагностицира по-често при мъже на възраст между 50–60 години (61%) [5]. Орофациалната болка като единствен симптом на вътречерепен тумор е рядка. Когато орофациалната болка е причинена от такава лезия, обикновено са налице неврологични аномалии [19].

В настоящия случай първоначалните клинични характеристики предполагат орофациална болка, но късните стадии показват неврологични аномалии като тригеминална невралгия. Въпреки че пациентът проявява класическите симптоми на акустична неврома, а именно шум в ушите и загуба на слуха, основната грижа на пациента е невралгичната болка, която става непоносима. Тези симптоми са били диагностицирани само като част от стоматологичното проследяване на пациента. При ограничен успех на лечението на орофациалната болка и предвид младата й възраст, пациентът е бил насочен за ЯМР със съмнение за вътречерепен тумор, което е довело до диагностициране на тригеминална невралгия, вторична за акустичната неврома.

Публикувани са малко доклади от случаи [5, 9, 20] с потвърдена диагноза на АН, имитираща орофациална болка, докато повечето от случаите [21-23] в литературата са на невралгия на тригеминалната нерв, вторична за акустичната неврома. В нашия случай пациентът проявява признаци на орофациална болка при ранни посещения, но в късен стадий клинични характеристики предполагат невралгия на тригеминалния нерв. Това може да се дължи на факта, че някои автори смятат, че с увеличаване на размера на тумора той изтласква корена на тригеминалния нерв срещу горната мозъчна артерия, предизвиквайки невроваскуларен конфликт, подобен на теорията за съдова компресия, предложена за класическата невралгия на тригеминалния нерв. Друга мисловна школа предполага, че нарастващият натиск върху тригеминалния корен или ганглия може да предизвика загуба на миелинизация в тригеминалния сензорен корен, което води до ефаптично късо съединение в нервния корен, което води до болки в лицето и сензорни дефицити [2].

Ядрено-магнитен резонанс изображения на АН в литературата [24] показват „изтръбен вътрешен акустичен знак на медуса“ или „знак на конус от сладолед“, което е отличителна черта между АН и други обекти на ъгъла на церебелопонтина. В нашия случай разширението на АН има типичен вид на „перка на акула“.

Ранното диагностициране на вестибуларен шванном е ключово за предотвратяване на сериозните му последици. Има три възможности за управление на вестибуларен шванном: наблюдение, облъчване и хирургично отстраняване [25]. В настоящия случай са направени дясната ретромастоидна субоципитална краниотомия и пълното изрязване на лезията. Хирургическият достъп до тази ограничена зона е труден; има голяма вероятност от поява на нови симптоми или влошаване на съществуващите условия. В нашия случай пациентът разви парализа на лицето, загуба на вкусово усещане и загуба на слуха от дясната страна. Парализата на лицето и загубата на вкусово усещане се дължат на увреждане на лицевия нерв, което води до намалена тоничност в мускулите на изражението на лицето, както и засягане на вкуса в предните две трети на езика чрез нерва на хорда тимпани. Поради обграждане на преддверично-кохлеарния нерв около тумора, пациентът страда от загуба на слуха от дясната страна. Литературата [26] показва, че около 68% от пациентите с АН са диагностицирани от отоларинголози, 28% са диагностицирани от неврохирурзи, 19% са диагностицирани от невролози, 5% са диагностицирани от лекари и по-малко от 5% са диагностицирани от зъболекари, много нисък процент.

4. Заключение

Следователно зъболекарят трябва да наблегне повече чрез анамнеза и клинично и рентгенологично изследване и също така да включи АН в диференциалната диагноза, когато разглежда орофациалната болка, ТМД и невралгията на тригеминалния нерв в млада възраст.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.