алерген-специфична

1. Катедра по педиатрия, Ospedale San Giovanni di Dio, Кротоне, Италия
2. Катедра по педиатрия, отделение по алергии, Университет в Месина, Месина, Италия
* Кореспонденция на [email protected]

Авторите не са декларирали конфликт на интереси.

Получено: 05.03.19 Прието: 28.05.19 Цитиране

Всяка статия се предоставя при условията на лиценза Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0.

Резюме

Хранителната алергия е потенциално животозастрашаващо състояние и значителна загриженост за общественото здраве в световен мащаб. Настоящото управление включва избягване на храна и използване на спешни лекарства. Нарастващото разпространение на хранителна алергия тласка изследванията към специфична алергенна имунотерапия (AIT), която представлява потенциален подход за модифициране на заболяването. AIT се състои от прогресивно прилагане на количества от нарушаващия алерген, за да предизвика десенсибилизация на храната, създавайки повишаване на прага на реакция при редовно излагане на алергена. AIT може да се извършва по орален, сублингвален, епикутанен и подкожен път. Целта е да се постигне ефективност след десенсибилизация: дълготрайно състояние, позволяващо на пациентите да въвеждат храна без реакции, дори след период на прекратяване на нарушаващата храна.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хранителната алергия (FA) е потенциално животозастрашаващо състояние и става все по-често при децата през последните две десетилетия. FA засяга до 10,0% от общата популация: приблизително 5,0% от възрастните и 8,0% от децата. Състоянието се счита за основен проблем на общественото здраве в западните страни, което има отрицателно въздействие върху качеството на живот, храненето и разходите за здравеопазване. 1 Понастоящем стандартното управление включва избягване на храна и използване на спешни лекарства. Диетата за премахване на храната е трудна и трудна задача, тъй като най-често срещаните източници на алергени са широко разпространени в ежедневната диета: краве мляко (CM), кокоше яйце (HE) и фъстъци. Тези въпроси стимулират изследванията за активно и модифициращо заболяването лечение на ФА. Специфичната алергенна имунотерапия (AIT) е потенциално активна терапия, показана при тези пациенти, засегнати от персистираща IgE-медиирана FA, при която избягването на храна е неефективно, обезпокоително или причинява влошаване на качеството на живот. 2 Други подходи от следващо поколение, включително пробиотици, модифицирани протеини, китайски билкови добавки, биологични препарати и ДНК ваксини, са в процес на разследване.

АЛЕРГЕН ИМУНОТЕРАПИЯ В КЛИНИЧНА ПРАКТИКА

Основната цел на AIT е десенсибилизация, която е способността да се увеличи количеството храна, което пациентът може да понесе, без никаква реакция по време на лечението. Десенсибилизацията може да постигне ремисия на заболяването, тъй като основното алергично състояние продължава, но временно се модулира до по-висок праг и е строго зависима от редовната консумация на нарушаващата храна.

AIT е потенциално лечебен, но не гарантира трайно подобряване на заболяването или развитие на толерантност след спиране на десенсибилизацията. Целта на FA-AIT е да се постигне ефективност след прекратяване на лечението, известна като продължителна неотзивчивост, така че пациентът да може да яде нормална порция от задействаната храна, без да бъде изложен ежедневно, за да поддържа десенсибилизация. Понастоящем остава неизвестно дали продължителната неотзивчивост е еквивалентна на толерантността. 4

Преди да започне активно лечение, насоките на Европейската академия по алергия и клинична имунология (EAACI) препоръчват потвърждаване на IgE-медиирана FA и прага на реакция чрез тест за алергия (тест за убождане на кожата, sIgE) и орално предизвикателство за храна (OFC). AIT се препоръчва при постоянни алергии към CM, HE и фъстъци. В предучилищна възраст, особено когато CM и HE са виновните храни, за предпочитане е да се изчака естественото разрешаване на FA и да се започне лечение на 4-5 годишна възраст.

При режимите на AIT, нарастващи количества алерген се доставят чрез перорална имунотерапия (OIT), сублингвална имунотерапия (SLIT) или епикутанна имунотерапия (EPIT) по график. Начинът на приложение влияе върху количеството доставен алерген и съответно върху ефикасността и безопасността. Най-добри резултати по отношение на ефикасността са докладвани при OIT, но те се уравновесяват от честите нежелани реакции, дори ако те са с лека степен и не са системни.

Обикновено протоколът OIT включва три фази: първоначално повишаване на дозата, натрупване и поддържане. Първият се състои от консумация на предварително определено и прогресивно нарастващо количество източник на алерген в продължение на няколко часа. По време на фазата на натрупване, количеството на алергена периодично се увеличава, обикновено седмично, докато се постигне целевата поддържаща доза. След това поддържащата доза продължава ежедневно в продължение на месеци. 5 Като източник на алерген се използват разреждания на непреработени продукти, сурови екстракти и брашна.

AIT е безопасен подход, но не се препоръчва в случаи на съпътстващи заболявания, които могат да се влошат по време на това лечение, като неконтролирана или тежка астма, активна злокачествена неоплазия, активни системни или автоимунни нарушения, активен еозинофилен езофагит или други стомашно-чревни еозинофилни нарушения. Необходимо е повишено внимание, когато FA-AIT се предлага на пациенти с тежки медицински състояния като сърдечно-съдови заболявания, системни автоимунни нарушения в ремисия (т.е. тиреоидит), неконтролиран активен атопичен дерматит/екзема, хронична уртикария, мастоцитоза, фармакологично лечение с бета-блокери, или АСЕ инхибитори. Те се считат за относителни противопоказания, тъй като рискът от AE е доказан при други видове AIT. 3

Установяването на инфекция, физическо натоварване или менструация са описани като чести причини за остра АЕ или временен рецидив на ФА по време на поддържащата фаза или фазите след десенсибилизация. 7 Всички пациенти трябва да получат план за спешни действия и автоматично инжектиране на адреналин. Следователно, според наличните експериментални данни, подходяща информация и структуриран писмен план с инструкции (например избягване на физическа активност в рамките на 2 часа след приема на храна и намаляване или прекъсване на приема на храна по време на фебрилно заболяване) значително намаляват риска от възможни нежелани реакции реакции по време на поддържащата фаза на десенсибилизация на храната, запазвайки все още благоприятния ефект от лечението.

УСТЕН ИМУНОТЕРАПИЯ ЗА АЛЕРГИЯ НА КРАВОТО МЛЯКО

Описани са различни протоколи, които обикновено се различават във времето, необходимо за постигане на целевата доза (150-200 ml). Meglio et al. 11 демонстрира процент на десенсибилизация от 71,4% с 6-месечен протокол. Започвайки с една капка пълномаслено мляко, разредено 1:25 с вода, нарастващи дози СМ се прилагат на всеки 7 дни в продължение на 10 седмици, докато дозата от 2 ml е планирана на всеки 16 дни. 11 Pajno et al. 12 предложи 4-месечен протокол със седмично увеличаване на дозите мляко, започвайки с една капка пълномаслено мляко, разредено 1:25. Те съобщават, че 77,0% от лекуваните пациенти са били успешно десенсибилизирани. 12 Berti et al. 13 предлага ранното OIT да започне през първата година. Целта на протокола е постигната при 97,0% от пациентите при средно време от 5,5 месеца. 13 Изследването включва деца, които не са реагирали на ниска доза OFC, извършена на изходно ниво, така че авторите не могат да изключат, че някои деца биха развили спонтанно толерантност.

Едно от основните притеснения относно протоколите за OIT е безопасността. В прегледа на Cochrane 10 91,5% от лекуваните пациенти са имали нежелани реакции. За да се намали честотата на нежеланите реакции, се изследват нови подходи.

До 80,0% от CM алергичните лица могат да понасят варено мляко. Нагряването унищожава много конформационни епитопи и намалява алергенността на някои храни. CM протеините могат допълнително да бъдат променени чрез взаимодействието им с други вещества, като пшеница, и тяхното разпределение в хранителна матрица. Казеинът е устойчив на топлина, докато протеините от суроватъчната фракция са термично лабилни. Доказано е, че редовното поглъщане на печено мляко предизвиква имунологични промени и по-ранно развитие на толерантност към редовното мляко, което предполага потенциалното му действие като OIT.

Последните данни показват, че комбинацията от CM OIT с омализумаб съкращава OIT протокола, за да се постигне поддържаща доза и да се намали рискът от свързани нежелани реакции, дори при високорискови пациенти. Пионерско проучване, последвано от други проучвания, изследва комбинацията от CM OIT с омализумаб. Омализумаб е започнат 9 седмици преди орална десенсибилизация и е прекратен на 16-та седмица по време на поддържащата фаза. Авторите заключават, че OIT може да се ескалира по-бързо с омализумаб като адювантна терапия. 14 Този подход, ако бъде потвърден от големи двойно-слепи плацебо-контролирани проучвания, може да се превърне в ефективна стратегия за тежки ФА.

УСТЕН ИМУНОТЕРАПИЯ ЗА АЛЕРГИЯ НА ЯЙЦА

ХЕ алергията е втората по честота ФА при кърмачета и малки деца, след CM алергия. 15 Разпространението на HE алергията е до 2,0% при малки деца. 16.

Най-доброто лечение за НЕ алергия е OIT, който предизвиква състояние на десенсибилизация, увеличавайки праговата реакция. За съжаление 30,0–75,0% от пациентите губят постигнатата десенсибилизация след период на отнемане на храна. 23,24

Един от най-популярните OIT протоколи се състои от седмично приложение, в болнична обстановка, от нарастващи количества дехидратиран яйчен белтък, разреден в стерилен физиологичен разтвор, започвайки с 0,1 mg. Дозата се удвоява всяка седмица до 16-та седмица, за да се постигне кумулативна доза от 4 g за приблизително 4 месеца. Децата, които понасят максималната доза от 4 g дехидратиран яйчен белтък, получават едно варено или едно варено яйце, според предпочитанията на детето, и продължават протокола у дома. Този вид протокол изглежда безопасен и ефективен и цялата процедура продължава приблизително 4 месеца. 23.

Както бе споменато по-горе, преработката на храни може да намали или повиши протеиновата алергенност по различни начини, предизвиквайки например разрушаване на конформационните епитопи, причинявайки по-ниска достъпност на епитопите до имунната система поради връзките между протеините, мазнините и захарите в матрицата или пораждаща образуването на нови епитопи (реакция на Maillard). Ovomucoid има по-висока топлинна стабилност в сравнение с овалбумин, овотрансферин и глобулин. Значителна част от децата с алергия към яйца са толерантни към яйцето в печени форми: около 88,0% от децата понасят понички, 74,0% печени омлети и 56,0% варено яйце. 25 Включването на печено яйце, след като OFC потвърждава, че няма клинична реактивност към силно нагряти протеини, изглежда ускорява развитието на толерантност към неотопляеми яйца, в сравнение със строгото му избягване. 26

ФЪСТЪК АЛЕРГИЯ

ПОСТ ДЕНСИТИЗАЦИЯ СТРАТЕГИЯ

През последното десетилетие е доказано, че имунотерапията за FA успешно предизвиква десенсибилизация, но след спиране на лечението е необходимо ежедневно поглъщане на виновната храна, за да се поддържа толерантност. При деца, десенсибилизирани към КМ, два пъти седмично режимът се оказа ефективен за поддържане на толерантност. 41 Ефективността след прекратяване на лечението е по-лесна за алергия към CM и HE, но наскоро проучване установи, че повечето пациенти, лекувани с комбиниран PPOIT 4 години след попълване на протокола, не са имали симптоми след поглъщане на фъстъци. 42

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имунотерапията, особено по орален път, е обещаващо лечение на хранителни алергии при деца. Той представлява активен подход към следващото поколение към ФА, който все още се разследва, но вече е показал много значими клинични резултати. Ако елиминационната диета е просто пасивен, консервативен подход, при който никакъв алерген не означава алергия, AIT представлява активно лечение, което чрез непрекъснатото излагане на алергена повишава толерантността.