Резюме

Стомашно-чревната форма на хранителна алергия е много честа при децата. Най-често наблюдаваните видове са алергичен проктит и проктоколит. В повечето случаи симптомите отшумяват през първите 2 месеца от живота. Бебетата изглеждат здрави и единствената аномалия е малко количество кръв в изпражненията. Симптомите могат също да включват възпаление на тънките черва и колит. Пациентите могат да проявят раздразнителност, коремна болка, метеоризъм, колики, повръщане след хранене, хронична диария и затруднено физическо развитие. Диагнозата алергичен ентерит се основава на клиничния преглед и резултатите от допълнителни тестове, включително ендоскопия на долния храносмилателен тракт с хистопатологична оценка. Протеините от краве мляко са най-често срещаните хранителни протеини, отговорни за развитието на симптомите на алергичен ентерит. Най-важният метод за лечение на алергичен ентерит е елиминационната диета. Симптомите трябва да отшумят в рамките на 1-2 седмици от началото на диетата.

алергичен

Един от ефекторните органи за хранителна алергия е стомашно-чревният трак. Стомашно-чревната форма на хранителна алергия е много честа при децата. Той може да се прояви по различни начини в зависимост от това коя част от храносмилателната система включва [1, 2]. Това включва алергичен еозинофилен езофагит, гастрит и ентерит, възпаление на тънките черва и дебелото черво, възпаление на ректума, както и ентеропатия, причинена от поглъщане на алергенна храна [2, 3]. Смята се, че алергичният ентерит при кърмачета е причинен от повишена пропускливост на незрялата лигавица и незрялост на имунната система в храносмилателния тракт [4]. Болестта засяга главно бебета, хранени изключително с кърма, тъй като храносмилателният им тракт е изложен на хранителните алергени от майчиното мляко [3, 5–12].

Друга предполагаема причина за алергичен ентерит е нарушаването на микробната екосистема на храносмилателния тракт. Смехилова и др. [13] анализира разликите в състава на чревната микрофлора между 28 здрави кърмени бебета и 16 кърмени с алергичен ентерит. Доказано е, че при здрави бебета доминиращата бактерия е Bifidobacterium, докато при алергични бебета Clostridium е по-разпространен.

Сред всички форми на алергичен ентерит, най-честият 1 при педиатричните пациенти е индуцираният от хранителни протеини проктоколит (FPIP). Обикновено се среща при малки бебета през първите 2 месеца от живота [8, 14]. Това обаче не означава, че болестта няма да се появи при по-големи деца [3, 4, 15]. Смята се, че началото обикновено пада на 2–6-та седмица от живота, но има случаи на поява през първия ден от живота [1, 3–5].

Faber и сътр. [16] описва случай на преждевременно родено новородено, страдащо от стомашно-чревно кървене с потвърдена по-късно алергична етиология. Кървенето се е случило веднага през първия ден от живота, след първото хранене и се е повторило след следващото хранене. Kumar et al. [17] описва цели 3 случая на алергичен ентерит, настъпил през първия ден от живота. Диагнозата беше потвърдена чрез изключване на инфекции и анатомични причини за кървенето (направена е сигмоидоскопия). Симптомите отшумяват след започване на елиминираща диета (елиминиране на мляко от диетата на майката, смес на основата на силен казеинов хидролизат или свободни аминокиселини).

Sierra Salinas et al. показа, че приблизително 80% от децата проявяват първите симптоми на възраст 0–3 месеца [6].

Кърмачетата с FPIP изглеждат здрави, обикновено се развиват нормално и единствената аномалия, която понякога може да се наблюдава, е малко количество кръв в изпражненията им (напр. Под формата на ивици), перианален интертриго, леко разхлабени изпражнения или слуз в изпражненията [1, 3, 4, 18]. Sierra Salinas et al. [6] описва 13 случая на бебета с алергичен ентерит, чийто единствен симптом е преминаването на изпражнения със слуз и кръв, докато нито клиничният преглед, нито лабораторните изследвания показват никакви здравословни отклонения. Диагнозата беше потвърдена само чрез ендоскопско изследване.

Baldassarre et al. [10] описва преждевременно родени близнаци, кърмени, които са преминали кървави изпражнения, но освен това са били клинично здрави. Кървенето отшумя след започване на елиминиращата диета.

Ако най-вече участва дисталната част на храносмилателния тракт, общите симптоми като нарушения на растежа са много редки. Запеците също принадлежат към възможни прояви [15]. Посочено е, че това заболяване обикновено се причинява от IgE-независима чувствителност на клетъчен реакционен механизъм [5, 19].

Често, макар и малко по-рядко от проктоколита, това е синдром на ентероколит, индуциран от хранителни протеини (FPIES), който също е най-често при кърмачета, но може да се наблюдава и при по-големи деца [3, 20–22]. Смята се, че FPIES е по-рядко срещан при кърмачета в сравнение с FPIP (в този случай се смята, че кърменето има защитна функция) [23]. Пациентите често са алергични към повече от един хранителен продукт [23]. Те могат да се проявят с раздразнителност, коремна болка, метеоризъм, колики, повръщане след хранене, хронична диария и затруднено физическо развитие [2, 3, 17, 21–23]. Понякога може да има и кръв в изпражненията им или микроскопска кръв, което може да бъде потвърдено при лабораторни изследвания (тест за окултна кръв в изпражненията) [3, 7]. Така едно дете може да страда от анемия, устойчива на терапия с желязо [3, 20]. Курсът на FPIES може да включва случаи на влошаване на симптомите (напр. След поглъщане на по-големи количества алергенна храна) с остра диария, дехидратация и метаболитни нарушения [3, 23]. Хроничността на симптомите в крайна сметка може да доведе до синдром на малабсорбция със загуба на протеин [22, 24].

Ако двата чревни синдрома, описани по-горе, не се лекуват, съществува риск от ентеропатия, предизвикана от хранителни протеини [3]. Врените на червата могат да бъдат повредени или дори унищожени [4]. В такива случаи детето страда от хронична диария, възпрепятства растежа, намален апетит и често се оплаква от стомашно-чревни симптоми. Нарушеното храносмилане и абсорбция, чиито симптоми са доминиращи в клиничната картина на заболяването, водят до анемия, хипоалбуминемия и други недостатъци [3–5].

Диагнозата на алергичния ентерит се основава на клиничния преглед (включително историята на симптомите и фамилната анамнеза на пациента) и резултатите от допълнителни тестове [15]. Алергичният ентерит трябва да се диагностицира диференцирано, за да се изключат други заболявания. Не трябва да се пренебрегват както острите състояния (включително тези, които изискват хирургическа интервенция като торзия на червата, инвагинация, некротичен ентерит), така и консервативното лечение (бактериални инфекции на храносмилателната система, псевдомембранозен ентероколит). Хроничният характер на симптомите често показва наличието на хронични състояния като болест на Hirschsprung или неспецифичен ентерит. Също така е необходимо да се вземат предвид парентералните условия като нарушения на коагулацията. По този начин при диференциалната диагноза може да се окаже полезно провеждането на лабораторни тестове, образни сканирания и ендоскопия [4].

Доказано е, че децата с алергичен ентерит имат понижени нива на желязо, тромбоцитоза и еозинофилия по-често от здрави деца [9, 25].

Сред изследванията, които са полезни при диагностицирането на заболяването, е важна ендоскопията на долния храносмилателен тракт с хистопатологична оценка на биоптатите. Xanthakos et al. [26] показа, че в случай на съмнение за ентерит, ендоскопският преглед е от решаващо значение за вземане на решение относно възможното диетично лечение. Оказа се, че сред кърмачетата, заподозрени в алергичен ентерит, изследвани от тази изследователска група (подозрение въз основа на клинични симптоми като кървене от долния храносмилателен тракт), са открити промени, типични за алергично възпаление, само при 14/22 (64%) деца. Неспецифични възпалителни промени са открити при 3 (14%) деца, а при 5 (23%) изобщо няма промени.

Микроскопската картина при алергичен ентерит може да разкрие възпаление, екстравазации, еритема, кървене, а понякога и подуване и афтозни ерозии на лигавицата [1, 5, 8, 24]. Sierra Salinas et al. [6] наблюдава, че сигмоидното дебело черво е най-честото място на ендоскопски промени (75% от пациентите).

Типичните промени, наблюдавани при микроскопското изследване, включват инфилтрацията на еозинофили и фоликулозата [1, 4, 5, 24, 27, 28].

Протеините от краве мляко са най-често срещаните хранителни протеини, отговорни за развитието на симптомите на алергичен ентерит. Алергията обаче може да бъде причинена и от протеини от пилешки яйца, риба, царевица, соя и ориз [5, 19, 22]. С цел идентифициране на алергизиращите хранителни протеини се провежда диагностика на алергия. Подчертава се обаче, че резултатите от теста често са фалшиво положителни. По този начин те винаги трябва да бъдат проверявани въз основа на историята на случая и резултатите от теста за елиминиране и провокация [1].

Yu et al. [29] анализира значението на стандартните алергични тестове при бебета с алергичен ентерит. Високо положителни резултати от изпитване за мляко са открити при 5 бебета, но това не корелира с нивото на sIgE спрямо протеините на кравето мляко. Значението на тестовете за пластиране на атопия (APT) се подчертава все по-често [22, 23]. Lucarelli et al. [11] извърши убодни тестове при 14 кърмени бебета с FIPC и измери концентрацията на sIgE спрямо често срещаните хранителни алергени. Резултатите бяха нормални. От друга страна, резултатите от APT тестовете са ненормални (положителни) при всички пациенти и при 50% от тях показват алергия към повече от един хранителен алерген. Разкри се, че кравето мляко е най-честият алерген (50%), последвано от соевите зърна (28%), яйцата (21%), ориза (14%) и пшеницата (7%).

Най-важният метод за лечение на алергичен ентерит е елиминационната диета. Симптомите трябва да отшумят в рамките на 1-2 седмици от началото на диетата [4]. Симптомите обикновено стават по-слаби или отшумяват напълно след по-кратко време (72–96 часа), но в някои случаи са необходими до 2-4 седмици [5, 20, 24]. Cordero Miranda et al. [30] описва бебе с алергичен ентерит, при което симптомите отшумяват толкова бързо, колкото след 48 часа след започване на елиминиращата диета. Pumberger et al. [12] представи случаите на 11 кърмачета, при които кървенето от храносмилателния тракт е причинено от алергия към протеини от краве мляко. Алергенът беше изключен от диетата на майките и кървенето отшумя след 72–96 часа.

След 1–4 седмици елиминираща диета е необходимо да се проведе провокационен тест. Ако симптомите се повтарят, диетата трябва да се прилага отново, докато детето достигне възраст 9–13 месеца и поне 6 месеца [5, 32].

Периодът между началото на диетата и отшумяването на симптомите е по-дълъг в случай на ентеропатия (до приблизително 6 седмици) [20]. Ако детето е кърмено, препоръчително е да премахнете алергенните хранителни продукти от диетата на майката. В такива случаи диетата на майката трябва да бъде допълнена с витамини и минерали, включително калций в количество най-малко 1000 mg/ден [5].

Кърмените бебета, страдащи от по-тежки симптоми или не показващи подобрение въпреки елиминационната диета на майката, може да се нуждаят от смес от силен хидролизат или дори от смес от свободни аминокиселини [4, 5].

Molnár и сътр. [9] описва 31 кърмачета с кървене от храносмилателния тракт. Кървенето отшумя, след като млякото беше елиминирано от диетата на децата. Слягането е по-бързо при кърмачета, които са били хранени с елиминираща смес на базата на свободни аминокиселини, отколкото при тези, които са били кърмени. След 3 месеца обаче нито едно от децата не страда от кървене. Baldassarre et al. [10] описва близнаци с алергичен ентерит, проявяващи се с кървене от долната част на храносмилателния тракт, при които елиминационната диета се оказва ефективно лечение. По същия начин Kumar et al. [17], Rossel et al. [18] и Fagundes-Neto и Ganc [21] наблюдават затихване на кървенето от долната част на храносмилателния тракт при кърмачета с алергичен ентерит след започване на диета без елиминиране на млякото. Petenaude и сътр. [7] също така наблюдава ремисия на драматични симптоми при кърмено 8-седмично момче с алергичен ентерит (повръщане, възбуда, изпражнения в кръвта) след елиминиране на млякото от диетата на майката.

Както посочват Sorea et al. [8], в случай на кърмачета, прилагането на елиминиращата диета на майката не винаги е ефективно. При 5 от 6 изследвани бебета е получена клинична ремисия, но при 1 дете кървенето отшумява само след прекратяване на кърменето. Също така Sierra Salinas et al. [6] показа, че в 10 от 13 случая прилагането на елиминационна диета при майките не е причинило ремисия на симптомите. Подобрение се наблюдава само след като се използва хидролизат на протеини от краве мляко.

При недоносено новородено, описано от Faber et al. [16] използването дори на силен протеинов хидролизат не беше ефективно. Едва след въвеждането на смес, базирана на свободни аминокиселини, кървенето от храносмилателния тракт отслабва.

В случай на ентеропатични симптоми, особено ако чревните вили са повредени, може да се има предвид смес от средноверижни триглицериди (MTC) [4].

Xanthakos et al. [26] предупреждават срещу прибързана диагностика на алергичен ентерит и недобре замислено прилагане на елиминиращата диета. Те открили, че при кърмачета, които не показват типични алергични промени при ендоскопския преглед, кървенето отшумява без елиминираща диета; освен ако не е причинено от някакво друго сериозно органично заболяване (при 1 от пациентите е диагностициран неспецифичен ентерит). Също така те показаха, че до 84% от лекарите емпирично препоръчват елиминиращата диета при кърмачета с кървене от долната част на храносмилателния тракт, което често е напълно неоправдано. Jang и сътр. [33] описва 16 новородени, които имат кървене от долната част на храносмилателния тракт. При всички пациенти са открити ендоскопски промени, но хистопатологичните промени, които могат да отговорят на критериите за алергично възпаление, са потвърдени само в 10 от случаите. Само при 2 (12,5%) деца алергията е потвърдена в теста за елиминиране и провокация. При тях се прилага елиминационна диета. В останалите 14 (87,5%) случая кървенето отшумява спонтанно след 4 дни средно (1–8 дни). Установена е диагноза идиопатичен ентерит на кърмачета. Тези автори също така предупреждават срещу преждевременното използване на елиминиращата диета.

В продължение на много години значението на добавките с пробиотични бактерии нараства при лечението на стомашно-чревни заболявания и хранителни алергии. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) е щателно изследвана бактерия [10, 34]. Baldassarre et al. [35] сравнява ефективността на лечението, използвайки елиминираща диета и силен казеинов хидролизат със и без LGG при бебета с алергия към краве мляко, страдащи от кървене от долната част на храносмилателния тракт. Те открили, че след 4 седмици такава диета, нито едно от децата, получаващи пробиотичната добавка, не е страдало от кървене, докато 5 от 14 деца, получаващи сместа без пробиотика, все още са страдали от кървене. Също така беше показано, че в рамките на 4 седмици, в групата, която е била по-допълнена от контролната група, концентрацията на фекален калпротектин е намаляла.

По време на индукция на ремисия понякога се използват гликокортикостероиди. В случай на стероидна зависимост могат да се прилагат антилевкотриенови лекарства. Използват се също антихистаминови и антидегранулационни лекарства (кромогликова киселина) [1]. Има единични съобщения за ползите от употребата на панкреатичен ензим като добавка към диетата на майката. Смята се, че те разграждат протеините, погълнати от майката, което намалява тяхната алергенност, след като попаднат в млякото [5]. Биологичното лечение (омализумаб, меполизумаб) е новост [1].

Прогнозата за пациенти с алергичен ентерит е добра [4, 24]. Разпространено е схващането, че алергичният ентерит (особено в лекия си ход) е самоограничаващо се заболяване [15, 19].

Molnár и сътр. [9] показа, че независимо от вида на храненето и първоначалния терапевтичен резултат от диетата, след 3 месеца от диагнозата, нито едно от децата не е страдало от кървене.

Според повечето автори децата на възраст 1–2 години нямат симптоми на заболяването [19–21]. Някои автори смятат, че в случай на промени, разположени в горните отдели на червата, симптомите могат да продължат по-дълго, т.е. до 3-годишна възраст [23].

Roseel et al. [18] описва 9 новородени, страдащи от алергичен ентерит, проявен чрез кървене от долната част на храносмилателния тракт. Симптомите отшумяват, след като млякото е елиминирано от диетата. След 12 месеца се проведе провокационен тест с протеини от краве мляко при 6 деца (3 не съобщават). Той показа придобита толерантност при 3 деца и трайна алергия при 3 деца.

За повече от 2 години Sorea et al. [8] наблюдава 6 деца с алергичен ентерит, диагностициран в ранна неонатална възраст. Те открили, че всички деца са придобили поносимост към млякото, което преди това е било алерген за тях. Толерантността при конкретни деца обаче се появява на различна възраст, варираща между 6 и 23 месеца.

В обобщение, алергичният ентерит е важна проява на хранителна алергия, особено при новородени, и трябва да се има предвид при всички деца (особено новородени), които имат стомашно-чревни симптоми. Най-важно е дали клиничните симптоми са се появили малко след въвеждането на промени в диетата на детето или ако майката на детето е яла някаква алергенна храна.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.