Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Управлението на изтичането на жлъчка след лапароскопска холецистектомия се е развило с повишен опит в ERCP и лапароскопия. Целта на това проучване беше да се определи въздействието на минимално инвазивен протокол за управление.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Двадесет и четири пациенти с изтичане на жлъчка след лапароскопска холецистектомия са регистрирани последователно между 1993 и 2003 г. Между 1993–1998 г. 10 пациенти са били управлявани за всеки отделен случай. Между 1998–2003 г. 14 пациенти са били управлявани съгласно минимално инвазивен протокол, използващ ERC/билиарно стентиране и релапароскопия, ако е показано.

РЕЗУЛТАТИ

Изтичането на жлъчка, представено като жлъчка в дренаж, оставен in situ след лапароскопска холецистектомия (8/10 срещу 10/14) или жлъчен перитонит (2/10 срещу 4/14). Преди 1998 г. нито ERC, нито лапароскопията се използват рутинно. През този период 4/10 пациенти са се възстановили при консервативно лечение, а 6/10 (60%) са били подложени на лапаротомия. Имаше една следоперативна смърт и средният престой в болницата след лапароскопска холецистектомия беше 10 дни (диапазон, 5–30 дни). В ерата на протокола, ERC ± стентиране се извършва в 11/14 (P = 0,01 спрямо предварително протокол), като основната индикация е постоянното изтичане на жлъчка. Необходима е повторна лапароскопия при 5/14 (P = 0,05 спрямо препротокол). Не са извършвани лапаротомии (P Ключови думи: Изтичане на жлъчката, лапароскопска холецистектомия

изтичането на жлъчка след лапароскопска холецистектомия е необичайно, но може да се появи при 0,3–2,7% от пациентите. 1 - 3 Определя се като постоянното изтичане на жлъчка от жлъчното дърво. Това може да възникне от нараняване на общия жлъчен/чернодробен канал, но общоприето е, че преобладаващото мнозинство възниква от пъна на кистозния канал или подвезикалния канал на Luschka. 3 Изтичането на жлъчка може да доведе до билиарна фистула, подхепатална/субфренична колекция и локализиран или генерализиран перитонит. Ясно е, че това може да бъде свързано със значителна заболеваемост и дори смъртност, особено ако не се идентифицира и лекува на ранен етап. 4

В началото на 90-те години, когато както лапароскопската холецистектомия, така и минимално инвазивните техники бяха в зародиш, изтичането на жлъчка се управляваше консервативно; ако пациентът не се подобри, често се извършва лапаротомия. Управлението е анекдотично и се основава на опита на хирурга. С появата на подобрен радиологичен перкутанен дренаж, терапевтична ендоскопска ретроградна холангиография (ERC) 5 - 7 и повишена увереност с лапароскопски техники, включително зашиване, 8, 9 стана ясно, че изтичането на жлъчка може да се управлява по минимално инвазивен начин, потенциално намалявайки заболеваемост и смъртност. Бързият достъп до пълния набор от техники е важен, както и структурираният подход. През 1998 г. хепатобилиарната единица в Лестърската кралска лечебница (LRI) въведе протокол за минимално инвазивно управление на изтичането на жлъчка. Целта на това проучване е да се сравнят резултатите от пациентите преди и след въвеждането на протокола, за да се определи въздействието на структуриран минимално инвазивен подход за управление на изтичането на жлъчка.

Пациенти и методи

Всички изтичания на жлъчка след лапароскопска холецистектомия, управлявани при LRI, са регистрирани проспективно между 1993 и 2003 г. Като третичен център за насочване, те включват пациенти от околните областни общи болници. Тези, които са претърпели голямо нараняване на жлъчните пътища, са изключени. Бележките по случая бяха прегледани ретроспективно за всеки пациент.

Преди март 1998 г., изтичането на жлъчка се е управлявало за всеки случай. След това беше създаден минимално инвазивен протокол, за да се осигури ясен поетапен подход за управление на изтичането на жлъчка (фиг. 1). Ако това се подозира по клинични причини, първата стъпка е да се установи и поддържа адекватен дренаж. Ако дренажът е оставен in situ при първоначалната процедура и продължи да източва жлъчка, това остава. Ако не, тогава се извършва ултразвуково сканиране (USS) и всяка идентифицирана колекция се източва подкожно под ръководството на USS.

изтичането

Протокол за минимално инвазивно управление на изтичането на жлъчка след лапароскопска холецистектомия (1998-2003).

Развитието на перитонит е животозастрашаващо и предполага, че дренажът на изтичането на жлъчка е недостатъчен. Ако това се развие, се извършва спешна релапароскопия. Това се извършва с помощта на пристанищните места, поставени при оригиналната лапароскопска холецистектомия. Цялата жлъчка и всякакви колекции се аспирират и перитонеалната кухина се напоява старателно, докато отпадъчните води се изчистят. В този момент ямката на жлъчния мехур и пънчето на кистозния канал се проверяват внимателно, за да се опитат да идентифицират мястото на изтичане на жлъчката. Ако това може да се установи, се използва 3.0 викрилов шев за затваряне на това лапароскопски и се оставя 18-Fr дренаж с ниско всмукване във фоса на жлъчния мехур.

Анализ на данни

Данните обикновено не се разпределят и резултатите се изразяват като сурови числа (%) или средни стойности (диапазон). Непрекъснатите променливи бяха анализирани с помощта на U-тестове на Mann-Whitney. Категоричните данни бяха сравнени с помощта на точния тест на Fisher. Таблица P-стойност 1. Всички пациенти първоначално са имали стандартна процедура с 4 порта, извършвана главно от хирурзи-консултанти. Бяха извършени повече спешни холецистектомии и средното оперативно време беше значително по-малко при последната група. На масата холангиографията не се извършва рутинно и е незабележима при 3-те пациенти, при които е извършена. Три процедури изискват преобразуване в групата преди протокола; анатомията на билиарното дърво е неясна при един пациент, а при двама други има плътни сраствания в десния горен квадрант (RUQ). Впоследствие две процедури изискват преобразуване; поради кървене от кистозната артерия в едната и наличие на възпалителна флегмона около жлъчния мехур в другата.

маса 1

Демография на пациента, показания за операция и оперативни подробности

Няма протокол 1993–1998 (n = 10) Минимално инвазивен протокол 1998–2003 (n = 14) P-стойност
Възраст на пациента (години)51 (25–70)63 (28–73)0,26
Секс (мъжки/женски)5/56/81.00
Индикация за операция 0,70
Жлъчни колики/хроничен холецистит4 (40)8 (57)
Остър холецистит5 (50)3 (22)
Емпиема01 (7)
Предишна обструктивна жълтеница1 (10)1 (7)
Панкреатит01 (7)
Предоперативно ERCP ± отстраняване на камъни5 (50)2 (14)0,09
Клас ASA 0,13
Аз4 (40)8 (57)
II4 (40)4 (29)
III2 (20)2 (14)
Планова/спешна хирургия10/0 (100/0)9/5 (64/36)0,05
Степен на хирург 0,55
Консултант8 (80)13 (93)
SpR2 (20)1 (7)
Процедура за продължителност (мин)150 (105–210)95 (25–135) Таблица 2. Преди 1998 г. ERC не се използва рутинно при лечението на пациенти с изтичане на жлъчка. Въпреки че това се разреши с консервативно управление при 4 (40%) лица, останалите 6 (60%) се нуждаеха от оперативна намеса. Индикациите за операция са билиарният перитонит след ранно отстраняване на дренажа на две, трайно оттичане на жлъчката (3, 5 и 8 дни) на три и развитие на голяма подфренична колекция във връзка с трайно изтичане на жлъчка (20 дни) в септична пациент на ITU. И шестте лица са подложени на лапаротомия с рутинно извършване на холангиография на масата. Мястото на изтичането беше неадекватно обезопасен кистозен канал (n = 2), дупка, непосредствено близо до скоби/лигиране на кистозния канал (n = 2) или дупка на кръстовището на кистозния канал и общия жлъчен канал (CBD; n = 2). Във всеки случай мястото на теча е зашито и е извършено цялостно измиване/дренаж. CBD камъни са идентифицирани само при едно лице, което е продължило да изследва CBD и отстраняване на камъни с поставяне на Т-тръба. Постоперативната холангиограма на Т-тръбата не е забележителна и тя е премахната 12 дни след поставянето.

Таблица 2

Управление на изтичането на жлъчка преди и след въвеждането на минимално инвазивен протокол

Няма протокол 1993–1998 (n = 10) Минимално инвазивен протокол 1998–2003 (n = 14) P-стойност
Перкутанна USS-насочена аспирация/дренаж3 (30)4 (29)1.00
ERCP2 (20)11 (79)0,01
Извлечен камък04 (29)
Ендоскопска сфинктеротомия04 (29)
Вмъкване на стент1 (10)10 (72)
Лапароскопия05 (36)0,05
Лапаротомия6 (60)0 (0) Фиг. 1), 9/14 (64%) пациенти са били лекувани неоперативно. От тези 9 случая единият е управляван само с просто дренаж и е уреден спонтанно. Въпреки това, ERC е бил използван при управлението на останалата част (n = 8; 89%), както и при 3 лица, които освен това са се нуждаели от хирургическа намеса. Основната индикация за ERC е постоянното изтичане на жлъчка и това се извършва медиана от 5 дни (диапазон, 2–66 дни) след първоначалната лапароскопска холецистектомия. При 4 индивида мястото на изтичането е идентифицирано като пън на кистозния канал, но в останалата част това е неясно. При 4 други пациенти са идентифицирани общи камъни в жлъчните пътища и е извършена ендоскопска сфинктеротомия, за да се извлекат тези и да се позволи преминаването на всякакви други каменни фрагменти. Вътрешен жлъчен стент рутинно се оставя in situ, за да се насърчи преференциалното оттичане на жлъчката в дванадесетопръстника, затихвайки изтичането и позволявайки му да спре. Те бяха отстранени при всички пациенти 6 седмици след изписването. Няма усложнения, пряко свързани с ERC. Обаче от тези, които се лекуват консервативно, един пациент развива пневмония, изискваща вентилация на ITU, а втори развива тежък сепсис, изискващ продължителен (40-дневен) прием в ITU. И двамата се възстановиха добре.

Необходима е оперативна интервенция при 5/14 пациенти, всички от които се лекуват лапароскопски. Билиарният перитонит е първоначалното представяне при четирима пациенти (2 от които са имали както ERC, така и стентиране и операция в същия ден). В другата, това се развива 8 дни след лапароскопска холецистектомия, когато се смята, че изтичането на жлъчка е разрешено и дренажът е отстранен (след ERC и стентиране). Мястото на изтичането беше подсекторен канал на Luschka в леглото на GB при 2 пациенти и това беше зашито. При останалите 3 индивида мястото на теча не може да бъде идентифицирано положително и те са подложени на промивка и дренаж. Постоперативно 2 пациенти се нуждаят от наблюдение на HDU съответно за 24 часа и 48 часа, но впоследствие бързо се възстановяват. В допълнение, един индивид е приет повторно след изписване вкъщи с тазова колекция, която изисква перкутанен дренаж.

Средната продължителност на болничния престой при пациенти, които са следвали минимално инвазивния протокол, е 11 дни (диапазон, 5–55 дни) след лапароскопска холецистектомия (P = 0,66 спрямо предпротокола). Няма дългосрочни усложнения, но рутинното проследяване е малко по-дълго в тази последна група на 49 дни (диапазон, 34-180 дни; P = 0,04 спрямо предварително протокол).

Дискусия

Понастоящем лапароскопската холецистектомия е процедурата на избор при симптоматични камъни в жлъчката. През последните 20 години тя се превърна от новаторска, но отнемаща време новост до рутинна дневна процедура. 10 По същия начин управлението на изтичането на жлъчка след тази процедура се е променило. Основните принципи, които стоят в основата на това, обаче не са, т.е.успешното оттичане на изтичане на жлъчка е от решаващо значение. Ако дренажът е неадекватен, се развиват сепсис и жлъчен перитонит и това остава ясна индикация за хирургическа интервенция. Това проучване документира промените в техниката, настъпили в специализирано звено през последните 10 години, и се застъпва за минимално инвазивен структуриран протокол за управление за лечение на пациенти с изтичане на жлъчка.

Преди 1998 г. нито диагностичните, нито терапевтичните ERC се използват рутинно. По този начин, често срещана индикация за хирургическа интервенция е постоянството на изтичането на жлъчка (3/6). За сравнение, след въвеждането на минимално инвазивния протокол, това беше основната индикация за ERC и стентиране, но не беше индикация за хирургическа интервенция. При всички пациенти с изключение на един (който е развил перитонит след отстраняване на дренажа), това позволява бързо разрешаване на изтичането на жлъчката. ERC и стентирането също играят важна роля като допълнение към лапароскопията и измиването при пациенти с жлъчен перитонит, като помага за намаляване или елиминиране на следоперативно изтичане на жлъчка, като по този начин ускорява възстановяването. Въпреки това, въпреки че използването на ERC несъмнено е голям напредък, той има потенциални недостатъци. Пластмасовите стентове, поставени в CBD, се нуждаят от отстраняване след 6 седмици, излагайки пациента на второ ERC и посещение в болница. Това обяснява по-продължителното проследяване на тези, които следват минимално инвазивния протокол. Освен това, въпреки че в това проучване няма усложнения, свързани с ERC, те винаги са обезпокоителни и рядко могат да бъдат животозастрашаващи.

Общата заболеваемост, смъртност и престой в болница след лапароскопска холецистектомия са сходни както преди, така и след въвеждането на минимално инвазивен протокол за управление. Не е изненадващо, че те бяха сходни с оглед на относително малкия брой и патофизиологията на изтичането на жлъчка (т.е. пациентите с билиарни перитонити често отнемат няколко дни, за да се подобрят от „перитонита“, независимо от оперативната техника). Въпреки това, като се има предвид, че нашите пациенти имат все по-високи очаквания, ние смятаме, че минимално инвазивният подход е за предпочитане. Тази незначителна, но значителна промяна в управлението на изтичането на жлъчка и запазването на лапаротомия оказва голямо влияние върху възприемането на пациента за значението на усложнението. Освен това, дългосрочните проблеми като интраабдоминални сраствания и инцизионни хернии могат да бъдат намалени.

Според нашия опит структурираният поетапен подход към лечението на необичайни усложнения като изтичане на жлъчка е изгоден. За да се изпълни такъв протокол, трябва да има наличните ресурси и умения за осигуряване на ERC и усъвършенствана лапароскопска хирургия, 7 дни в седмицата. Ако това не е налично, както показахме, е напълно възможно, макар и не за предпочитане, да се управляват тези пациенти, като се използват конвенционални техники. Като алтернатива те могат да бъдат прехвърлени в центрове, където рутинно се предлага минимално инвазивна експертиза. Единствената смърт в тази серия е при пациент, който е развил тежък сепсис и ключовият момент е да се предотврати това развитие, като се осигури и поддържа адекватно оттичане на жлъчката на ранен етап, последвано от бързо, за предпочитане минимално инвазивно лечение на самия основен теч.

Изтичането на жлъчка остава необичаен проблем в нашата практика. По този начин са необходими повече от 10 години, за да се натрупат относително малките серии. Независимо от това, това проучване предоставя полезен анализ на историческото и настоящото управление на изтичането на жлъчка.

Благодарности

Тази работа беше представена отчасти като презентация с плакат на 6-ия Световен конгрес на Международната асоциация на хепато-панкреато-жлъчните пътища (IHPBA), Вашингтон, САЩ, 5 юни 2004 г. и като устна презентация на 19-ия Световен конгрес на Международното общество за Храносмилателна хирургия, Йокохама, Япония, 11 декември 2004 г.