Резюме

Накратко

Нарушеното хранително поведение е често срещано при юношите и младите жени; това поведение обаче е значително по-често при тези с диабет тип 1, отколкото сред общата популация. Дългосрочното лечение на пациенти с хранителни разстройства и диабет тип 1 (ED-DMT1) често се случва в амбулаторни условия. Тази статия прави преглед на клиничните проблеми и стратегии, свързани с амбулаторното лечение на ED-DMT1.

Интензивни стационарни програми, които отговарят на специфичните нужди на пациенти с хранителни разстройства и диабет тип 1 (ED-DMT1), рядко са достъпни за пациентите и лечебните екипи. Такива стационарни програми са описани подробно в статията на стр. 153 от този брой. Повечето пациенти с ED-DMT1 обаче получават грижите си в амбулаторни условия. Амбулаторното лечение може да варира от периодични консултации с ендокринолог до седмично лечение с членове на мултидисциплинарен екип за лечение на диабет. Тази статия ще се фокусира върху клиничните проблеми и стратегии, свързани с лечението на ED-DMT1 в широк спектър от амбулаторни условия, а също така има за цел да установи препоръки за оптимално лечение в тези амбулаторни условия, където са налични изчерпателни ресурси.

Препоръки за лечение

Мултидисциплинарният екипен подход към лечението се счита за стандарт на грижа както за хранителни разстройства, така и за диабет. 1-3 Когато е предназначен за лечение на пациенти с ED-DMT1, екипът в идеалния случай трябва да включва ендокринолог/диабетолог, регистрирана медицинска сестра, регистриран диетолог с хранително разстройство и/или обучение за диабет и психолог или социален работник, също с хранително разстройство и/или обучение за диабет, за да се осигури индивидуална седмична терапия. В зависимост от тежестта на свързаните психиатрични симптоми като депресия и тревожност, психиатър също трябва да бъде консултиран за психофармакологична оценка и лечение. На членовете на екипа трябва да бъде позволено често и открито да общуват помежду си, за да поддържат конгруентни подходи за лечение, послания и цели.

Един от най-важните аспекти на лечението е членовете на лечебния екип да установят положителна връзка с пациентите, така че пациентите да знаят, че няма да бъдат съдени или подложени на нереалистични очаквания. Тъй като тези пациенти често се срамуват от борбата си с ED-DMT1, те трябва да се научат да се доверяват на лекуващия си екип, за да се чувстват комфортно да общуват открито и честно за техния статус. Когато се установят доверие, разбиране и приемане, пациентите може да са по-склонни да се включат в продължаващо лечение.

Провеждането на ефективна оценка на пациенти с ED-DMT1 е от решаващо значение за започване на лечение. Списъците с лекарства трябва да бъдат преразгледани и актуализирани и да включват продукти без рецепта и билки, като лаксативи, диуретици, хапчета за отслабване и ипекак. Пациентите с хранително разстройство са изложени на висок риск от употреба или злоупотреба с лекарства за отслабване. Когато пациентите посочат употребата на тези лекарства, клиницистите трябва да установят колко и колко често се използват. Клиницистите трябва да съветват пациентите за опасностите от тези продукти.

Първоначалната цел на лечението е да се установи медицинска безопасност за пациентите. В действителност, в контекста на повтарящо се ограничаване на инсулина и тежка хипергликемия, първоначалният фокус на лечението може да бъде толкова малък (но клинично значим), колкото и превенцията на бъдещи епизоди на диабетна кетоацидоза (DKA). Пациентите трябва да бъдат обучени за признаците и симптомите на DKA, както и за неговата медицинска сериозност. Като минимум, за да бъдат лекувани в амбулаторни условия, пациентите трябва да покажат, че могат да се ангажират с рутинно приемане на базови дози инсулин за профилактика на DKA.

Персонализиране на целите на лечението въз основа на диагнозата на хранителното разстройство и тежестта на симптомите

С напредването на лечението стандартите на Американската диабетна асоциация (ADA) за грижа за диабет 4 и целите на лечението с хранителни разстройства 5 могат да бъдат адаптирани към отделни пациенти с ED-DMT1. Това обикновено означава, че лекуващият екип трябва да е готов да си постави малки, постепенни цели, към които пациентите да се чувстват способни да работят. Важно е да се отбележи, че интензивното гликемично управление на диабета не е подходяща цел за ранно лечение на хора с ED-DMT1. Всъщност прекалено бързото насочване към почти нормална гликемия може да увеличи риска на пациента от развитие на ретинопатия или влошаване на съществуващо състояние и да изостри болката при невропатия. Следователно лекуващият екип трябва да установи цел за постепенно подобряване на средните граници на кръвната захар за период от месеци. Таблица 1 предлага предложения за персонализиране на целите на лечението въз основа на представянето на симптомите.

Препоръчваме пациентите да се срещат седмично с доставчик на психично здраве. В началото на лечението, в допълнение към седмичната терапия, някои пациенти могат да се възползват от седмични срещи с редуващи се членове на екипа за лечение на диабет. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да носят на всяка среща консумативи за самообслужване, като например глюкомера. Плановете за медицинско хранене, лекарствата за диабет и целите за самообслужване на диабета ще трябва да бъдат коригирани, докато пациентите продължават лечението; това ще бъде направено отчасти в отговор на промяна на данните за кръвната захар от измервателните уреди на пациентите. Тъй като симптомите на пациентите се подобряват, ще е необходимо по-рядко проследяване с членовете на екипа по диабет. Например пациентите могат да започнат ежемесечно лечение с ендокринолог и да преминат към срещи на всеки 3-6 месеца с напредването на лечението.

Измерване на теглото

В началото на лечението се препоръчват седмични проверки на теглото. В зависимост от наличността, проверки на теглото могат да се извършват с всеки член на екипа по диабет или доставчика на психично здраве. Пациентите трябва да се качат на кантара със свалени обувки и да се позиционират по начин, който ги обезкуражава да виждат теглото си, тъй като знанието за промените в теглото им може да предизвика обостряне на симптомите на хранително разстройство. За пациенти с поднормено тегло целта е възстановяване на теглото с 1-2 фунта на седмица в амбулаторни условия. За пациенти с нормално или над нормалното тегло целта е стабилността на теглото. Загубата на тегло не се подчертава при пациенти с ED-DMT1, тъй като загрижеността за загуба на тегло също може да допринесе за влошаване на симптомите на хранително разстройство.

Физически преглед, жизнени показатели и лабораторни измервания

Физикалният преглед започва с жизнени показатели. Въпреки че повечето пациенти с ED-DMT1 обикновено нямат хипертония, аномалиите на кръвното налягане и пулса могат да бъдат свързани с дехидратация или автономна невропатия. Скрининговите лабораторни изследвания трябва да се извършват в съответствие с насоките на ADA. 3 Когато клиницистите са загрижени за възможността от електролитни смущения, трябва да се попълни и серумна химическа батерия.

По време на физическия преглед кожата трябва да бъде проверена за акроцианоза, травма и некробиоза диабетикорум. Трябва да се включи неврологичен преглед за откриване на сензорна или двигателна невропатия, които са често срещани сред дори млади пациенти с ED-DMT1. Освен това е важно да попитате за промени в зрението, изтръпване, изтръпване или слабост. Визуалните промени от камерния оток са чести в ранните етапи на лечението, тъй като средните нива на глюкоза в кръвта се подобряват. Периферният оток също е доста често срещан на този етап и представлява основно предизвикателство при лечението поради чувствителността на пациентите към промени в теглото и промени във формата на тялото.

Също така е важно да се поинтересувате за симптоми, предполагащи гастропареза, като подуване на корема, гадене и прекомерна пълнота. Много пациенти, които са ограничавали храната, имат някаква степен на гастропареза, но това е особено често и тежко при пациенти с ED-DMT1, чиито тела са били изложени на дългосрочна хипергликемия.

Болезнената периферна невропатия може също да се развие или влоши, тъй като пациентите подобряват контрола си върху диабета. Както беше посочено по-рано, това е една от многото причини, поради които първоначално трябва да се избягва стриктно управление на глюкозата. Постепенното намаляване на средната глюкоза в продължение на няколко месеца може да намали тежестта на симптомите на очите, стомашно-чревния тракт и периферните нерви и дори да намали тежестта на отока.

Лекарства за диабет

След като нивата на течности се стабилизират и отокът отшуми, продължаващите опасения на пациентите за наддаване на тегло също трябва да бъдат взети на сериозно от лекуващия екип. Когато пациентите се опитват да намалят нивата на кръвната си глюкоза и изпитват нежелано наддаване на тегло, техните разочаровани опити да отслабнат отново могат да засилят използването на ограничение на инсулина за отслабване. В резултат на това е важно да се обърне внимание на обосновката и чувствата на пациентите за наддаване на тегло по време на лечението.

Важно е да се отбележи, че инсулиновите планове трябва да бъдат индивидуализирани за всеки пациент с диабет, включително тези с ED-DMT1. Най-подходящият инсулинов план трябва да се определя на индивидуална основа, а клиницистите трябва да вземат предвид фактори като начин на живот, тип поведение на хранително разстройство (т.е. ограничение на инсулина спрямо ограничаване/пречистване спрямо ограничаване на калориите) и общ напредък в лечението. Многократните ежедневни инжекции с инсулин (т.е. базална/болусна или физиологична инсулинова терапия) или използването на инсулинова помпа може да предостави на пациентите най-голяма гъвкавост при планиране на хранене и прецизност на дозирането на инсулин. Тези планове за управление обаче може да не са подходящи за пациенти с ED-DMT1, които все още се борят със значително ограничение на инсулина. В тази ситуация преходът към разделен смесен инсулинов план или използването на предварително смесен инсулин, като например формула 70/30, може да подобри спазването на режима, докато тези пациенти са готови за по-сложен инсулинов план.

Медицинска хранителна терапия

Препоръките за хранене и хранене при диабет са насочени към контрол на порциите на въглехидратите, които пряко влияят върху концентрацията на глюкоза в кръвта. Въпреки това, постоянният фокус върху въглехидратите или калоричното съдържание може да накара някои пациенти с диабет да разработят прекалено твърди, перфекционистични стандарти, насочени към ограничаване на диетата, ключов ускоряващ фактор в цикъла на преяждане и пречистване. 6,7 По този начин, терапията с медицинско хранене (MNT) трябва да набляга на гъвкави и независими подходи към храненето, които могат да бъдат възприети от цялото семейство на пациентите за цялостно здраве и уелнес.

Диетолозите може да се притесняват, че целите на образованието по хранене за ефективно управление на диабета 6 противоречат на целите на обучението по хранене при лечение на хранителни разстройства. 7 В действителност има малко конфликти; целта на лечението и при двете състояния е да нормализира храненето и включва използването на подхода „обща диета“. Този подход се фокусира върху „умереността и пропорционалността в контекста на здравословния начин на живот, а не върху специфичните хранителни вещества или храни“ 8 (Таблица 2).

В литературата има малко по отношение на подходящи планове за хранене на пациенти, борещи се с ED-DMT1; препоръчваме обаче комбиниране на стратегии за планиране на хранене, подходящи и за двете условия. Тъй като повечето пациенти с ED-DMT1 са недохранени както от неадекватно хранене, така и от високи нива на глюкоза, за тях е важно да получат балансирано хранене, като същевременно поддържат нивата на кръвната си глюкоза възможно най-близо до целевите цели, установени от екипа им за диабет. Целите на MNT се персонализират в зависимост от вида и тежестта на симптомите на хранително разстройство на пациенти (Таблица 1).

Когато лечението започне, може да се наложи постигането на адекватно цялостно хранене да има предимство пред подходите за преброяване на въглехидратите при управлението на диабета. За пациентите, които знаят как да преброяват въглехидратите, може да е трудно да преминат към план за хранене, предписан за справяне с хранителните разстройства. Поради притесненията си относно хранителните разстройства, пациентите могат да се борят с желанието да продължат да ограничават определени храни или категории храни (например, могат да ядат само невъглехидратни храни, могат да ядат само 15 g въглехидратна храна наведнъж или да ограничат сериозно приема на мазнини).

Общ диетичен подход за ED-DMT1

Внимателното обучение е важно, за да се помогне на пациентите да се насочат към приемане на по-гъвкав план за хранене с по-малко строги правила и нереалистични очаквания. Пациентите, които първоначално са били научени да следват строги диетични планове за управление на диабета си, могат да се борят с ярки спомени за ограничаване на храната. Поради тези сложни причини пациентите с ED-DMT1 може да се нуждаят от непрекъснато насърчаване да приемат новото послание, че всички храни могат да се впишат в здравословен план за хранене.

Аспекти на лечението на психичното здраве: предвиждане и решаване на често срещани препятствия

Подпомагането на пациентите при идентифициране, предвиждане и потенциално разрешаване на често срещани предизвикателства пред тяхното възстановяване може да помогне за укрепване на техния работен съюз с техния лечебен екип и може да намали риска от рецидив или отпадане от лечението. Следващият раздел е написан с очакването, че цялостното лечение на ED-DMT1 трябва оптимално да включва седмично лечение с специалист по психично здраве. Въпреки това, когато достъпът до лечение на психичното здраве е ограничен, някои от тези въпроси могат да бъдат разгледани от други членове на екипа за лечение на диабет.

Възстановяване на теглото. Едно от първите предизвикателства, пред които са изправени повечето пациенти в началото на лечението, е наддаването на тегло, свързано с подобряване на нивата на кръвната захар. Ако те редовно ограничават инсулина и са дехидратирани в началото на лечението, пациентите трябва да бъдат предупредени за вероятността от развитие на задържане на течности или оток. Трябва да бъдат предупредени, че могат да се чувстват дебели, подути и неудобни, но това задържане на течности е временно, а не развитието на мастна тъкан. Насърчаването на приема на достатъчно течности и ограничаването на диуретиците като кофеин може да са полезни в тази ситуация.

Тъй като тези пациенти са чувствителни към формата на тялото и промените в теглото, отокът в началото на лечението е огромно предизвикателство за тях. Когато обсъждат този въпрос, пациентите често се позовават на минали преживявания на дискомфорт и объркване заради задържането на течности като спусък за рецидив на ограничение на инсулина и други нарушения на хранителното поведение.

Мониторинг на кръвната захар. В допълнение към страха от наддаване на тегло, разочарование и чувство за провал могат да възникнат, когато клиницистите, членовете на семейството или пациентите имат нереалистични и перфекционистични очаквания относно моделите на кръвната захар. Установяването на постепенно подобряващи се и реалистични цели за кръвната захар 9 може също да помогне за поддържане на мотивацията на пациента, намаляване на изгарянето на пациента и намаляване на риска от рецидив или отпадане от лечение.

Хипогликемия. Страхът от хипогликемия може също да накара пациентите с диабет да се стремят към по-високи гликемични цели от препоръчаните от техните екипи за лечение на диабет. Страхът от хипогликемия трябва да се оценява като отделен от ED-DMT1; обаче има взаимовръзки между страха от хипогликемия и ED-DMT1. При провеждане на високи нива на глюкоза в кръвта, за да се избегне хипогликемия, някои пациенти съобщават, че са "попаднали" на връзката между хипергликемия и загуба на тегло и впоследствие са развили ED-DMT1.

Освен това, тъй като хипогликемията изисква лечение под формата на ядене на въглехидратен източник, някои пациенти съобщават, че лечението й може да предизвика епизоди на преяждане. Други пациенти се притесняват да приемат тези допълнителни калории и поради това се страхуват да се налага лечение на хипогликемия. Може да е полезно да се предвиди с пациентите, че лечението на хипогликемия може да предизвика страх от преяждане и опасения за наддаване на тегло. За да се намали този риск, може да е полезно да се обучат пациентите за контролирано с порции лечение на хипогликемия, като глюкозни гелове или таблетки, които може да са по-малко изкушаващи да преядат или да се използват по време на епизоди на преяждане.

С течение на времето и с подобряване на симптомите, целите на лечението могат да надграждат към повишени дози инсулин, увеличен прием на храна, по-голяма гъвкавост на плана за хранене, по-редовност на хранителните режими и по-често проследяване на кръвната захар. Честите прегледи на модела на кръвната захар от други членове на екипа за диабет и корекции на лекарствата за справяне с променящите се нужди от инсулин могат да помогнат за смекчаване на проблемите с повтаряща се хипогликемия и намаляване на риска от ненужно наддаване на тегло. Този вид честа комуникация между членовете на екипа и активна подкрепа на пациента също могат да помогнат за установяването и засилването на реалистичните очаквания за подобрения на кръвната захар.

Хипергликемия. Хроничната хипергликемия е свързана с чувство на летаргия, апетит и промени в модела на съня и ниско или раздразнително настроение. de Groot et al. 9 съобщават за постоянно силна връзка между повишени стойности на А1С (показващи хипергликемия) и депресия; посоката на тази асоциация обаче остава неизвестна. С други думи, остава неясно дали хипергликемията причинява депресивно настроение или хипергликемията е вторична за депресията и съпътстващата намалена мотивация за самообслужване на диабета. Освен това, Lustman et al. 10 е отбелязал, че връзката може да бъде реципрочна, при която хипергликемията се провокира от депресия и след това независимо допринася за обостряне на депресията. Това изглежда е така при жени с нарушено хранене и диабет.

След като започне честото ограничаване на инсулина, ниското енергийно и депресивно настроение, свързано с произтичащата от това хипергликемия, изглежда допринася за обостряне на цикъла на лошо самообслужване, страх от наддаване на тегло и безнадеждност, че здравето и благосъстоянието някога ще се подобрят. Симптомите на депресия трябва да бъдат насочени директно към психофармакологията и психотерапевтичните лечения. Гликемичните подобрения обаче също трябва да бъдат подсилени чрез повишаване на информираността на пациентите за техния независим принос за подобрения в настроението и енергията.

Заключения

Ефективното амбулаторно лечение на ED-DMT1 в идеалната ситуация изисква мултидисциплинарен екипен подход, който се счита за стандарт на грижа както за хранителни разстройства, така и за лечение на диабет. 1-3 Въпреки това, такова сложно и цялостно лечение не винаги е на разположение. Поради това е важно клиницистите, които работят с тези пациенти, да познават и двете състояния и да разберат как могат да използват ефективни стратегии за лечение и за двете. Тъй като леченията за хранителни разстройства и диабет понякога може да изглеждат в противоречиви цели и стратегии, важно е тези проблеми да бъдат решени ефективно, като първоначалният фокус е върху установяването на медицинска стабилност, преди да се обърне внимание на специфични симптоми на хранителни разстройства и постепенно да се премине към оптимално управление на диабета.

Бележки под линия

Ан Е. Гьобел-Фабри, доктор, е психолог в Центъра за диабет в Хослин, Отдел за поведенческо и психично здраве и инструктор в Медицинското училище в Харвард в Бостън, Масачузетс. Надин Аплингер, MS, MHA, RD, CDE, BC-ADM, LDN е директор на Института по диабет Гутман във Филаделфия, Пенсилвания. Стефани Геркен, MS, RD, LD, CDE, е мениджър на програми за услуги за пациенти в Международния център за диабет в Park Nicollet в Минеаполис, Мин. Дебора Мангъм, д-р, е помощник-медицинският директор в Института „Мелроуз“ в Парк Николет в Минеаполис, Миннесота, Ейми Криго, д-р, д-р, е педиатър ендокринолог в Детския ендокринологичен отдел в Парк Николет/Международен център за диабет в Минеаполис, Мин. Кристофър Паркин, МС, е президент на CGParkin Communications, Inc., в Кармел, Индиана.

  • Американска диабетна асоциация (R) Inc., 2009

    • спектър