Анафилаксията е остра, животозастрашаваща, системна алергична реакция, която е резултат от активирането и дегранулацията на мастоцитите и/или базофилите. Въпреки че анафилаксията обикновено се дължи на IgE-медиирана (алергично антитяло) реакция на свръхчувствителност от незабавен тип, подобни симптоми могат да се появят в резултат на антитяло-независима или анафилактоидно-медиирана активация. Честите причинители включват лекарства, ужилвания от насекоми и храни като яйца, фъстъци, млечни продукти, риба и черупчести и ядки. Трансфузията на кръвни продукти радиоконтрастна среда и специфична за алергена имунотерапия (алергични инжекции) също представляват риск от анафилаксия. Въпреки че не са често срещани, някои видове месо също могат да причинят анафилаксия със симптоми, развиващи се няколко часа след експозицията.

анафилаксия

Хранителните алергии засягат до 4% от населението на Съединените щати. [2] Хранителните протеини могат да предизвикат имунен отговор при чувствителни индивиди. Спектърът от симптоми, дължащи се на алергия, е широк и засяга очите, носа, гърлото, кожата и стомашно-чревния тракт. Респираторните симптоми са най-животозастрашаващи и включват подуване на дихателните пътища (ангиоедем), което може да доведе до задушаване и смърт.

Атопия. Казват, че хората с анамнеза за алергични заболявания са атопични и може да имат по-голям риск от тежки или фатални реакции към причинителите на анафилаксия. Те включват пациенти с астма.

Възраст и пол. Моделите на алергия и анафилаксия варират в зависимост от възрастта и пола. Например, възрастните имат повече лекарствени реакции, отколкото децата, просто защото обикновено приемат повече лекарства, отколкото по-младите хора, а възрастните реагират по-често на пчели и други отровни насекоми, тъй като е по-вероятно да са били изложени преди това, в сравнение с децата . По същия начин женските са по-склонни да бъдат чувствителни към нервно-мускулни блокери чрез подобен химикал в козметиката.

История на експозиция. Интравенозното излагане има тенденция да причинява по-тежки реакции, тъй като заобикаля епителните или ендотелните бариери. Тежестта също се увеличава с периодично дозиране (в сравнение с непрекъснато дозиране) или с по-голям интензитет на експозиция, както при сезонни или чести професионални експозиции.

История на анафилаксията. Предишната (особено скорошната) анафилаксия е рисков фактор за рецидив.

Профилактика на язва. Някои данни сочат, че пациентите, използващи Н2-рецепторни блокери и инхибитори на протонната помпа, могат да имат повишена IgE реактивност към често срещаните диетични компоненти, с повишен риск от анафилаксия. Необходимо е допълнително проучване. [3]

Анафилаксията е клинична диагноза, основана на симптоми и подробна история на епизода. Констатациите могат да включват:

  • Кожа/лигавица: Зачервяване, сърбеж, уртикария, ангиоедем (устни, език, периорбитал), диафореза. Почти винаги присъстват кожни находки.
  • Дихателен компромис: Диспнея, хрипове/стридор, ринит, кашлица.
  • Системни сърдечно-съдови компромиси: Хипотония, тахикардия, замаяност, синкоп, промени в психичното състояние, хиповолемичен шок.
  • Стомашно-чревен/урогенитален компромис: Гадене, повръщане, коремна болка, диария, инконтиненция.

Трябва да се извлече история на експозиция на често срещани задействания. Тест за серумни антитела, като ензимно свързан имуносорбентен анализ (ELISA) или радиоалергосорбентен тест (RAST), може да се използва за определяне на IgE отговора на различни алергени.

Кожните тестове и нивата на IgE могат да се използват за диагностика на хранителни алергии. Въпреки това може да е необходимо двойно-сляпо, контролирано от плацебо предизвикателство за идентифициране на подбудителя. Когато диагнозата на анафилаксията е несигурна, тестването за нива на плазмен хистамин, 24-часова N-метил-хистамин урина и триптаза серум/урина може да бъде полезно, но няма да посочи етиологията. Повишаването на триптазата се наблюдава по-често при анафилаксия, причинена от ужилване от насекоми или лекарства, а не от реакции, предизвикани от храната.

Подбуждащият агент трябва да бъде отстранен, ако е възможно.

Епинефрин (1: 1000) трябва да се прилага интрамускулно веднага щом се подозира диагнозата анафилаксия. Може да се прилага самостоятелно с EpiPen или подобно устройство и може да се повтори на интервали от 15 минути по пътя към спешното отделение. Епинефрин (1: 10000) се използва интравенозно или през ендотрахеална тръба за тежки симптоми. Повечето смъртни случаи настъпват, когато приложението на епинефрин се забави. Глюкагон се използва интравенозно при пациенти на бета-блокери, които не реагират на епинефрин. [4]

Веднага са необходими сърдечно-белодробен мониторинг и оценка (с интубация в случаи на подчертан дихателен дистрес), допълнителен кислород и две места за интравенозен достъп с голям обем.

Антихистаминовите H1 блокери трябва да се използват до разрешаване на анафилаксията. Димедрол се прилага интравенозно. Н2-блокерите (напр. Циметидин) вече не се използват, тъй като не са показали значителна полза в сравнение с плацебо.

Пероралните агенти трябва да се имат предвид, когато по-интензивното медицинско обслужване не е достъпно веднага. И двата антихистамини облекчават копривна треска и сърбеж, но няма да подобрят обструкцията на дихателните пътища и потенциално могат да влошат хипотонията.

Метилпреднизолон може да се прилага интравенозно, но не облекчава първоначалните симптоми на анафилаксия поради забавеното му начало на действие (няколко часа).

Инхалаторни бета-агонисти (напр. Албутерол) могат да се използват, ако е налице силен бронхоспазъм. Те не облекчават запушването на горните дихателни пътища, поради което никога не трябва да се използват самостоятелно.

Ако пациентът е хипотоник, трябва да се прилага колоидна или кристалоидна интравенозна течност в големи количества. За рефрактерна хипотония трябва да се използват пресори (допамин, норепинефрин, фенилефрин, вазопресин). [5]

Пациенти с повече от леки симптоми трябва да бъдат наблюдавани в спешното отделение или да бъдат приети в болницата за продължаване на наблюдението, поради риск от поява на симптоми на повторно развитие след първоначално подобрение (двуфазна реакция на анафилаксия).

Алергични реакции към храни

Приблизително 5% -10% от малките деца и 2% -4% от възрастните са алергични към 1 или повече храни. [6] Центровете за контрол и превенция на заболяванията изчисляват, че хранителните детски алергии към храни са се увеличили с 18% между 1997 и 2007 г. [7] Цифрата за възрастните е по-ниска, тъй като повечето хора прерастват детските хранителни алергии.

Насоки, издадени от Американската академия по педиатрия, предполагат, че забавеното въвеждане на потенциално алергенни храни през първата година от живота не изглежда полезно за профилактиката на алергията. [7] Подобни заключения бяха направени от проучването Learning About Peanut Allergy (LEAP), при което 640 бебета с висок риск на възраст между четири и единадесет месеца бяха разпределени на случаен принцип да консумират фъстъчени продукти три или повече пъти седмично или да избягват напълно продуктите от фъстъци за първите пет години от живота. Разследването на LEAP установи, че над 17% в групата за избягване на фъстъци са развили алергия към фъстъци до пет години, в сравнение с приблизително три процента в групата за консумация на фъстъци. [8]

Общите алергени включват мляко, яйце, фъстъци, дървесни ядки, семена, пшеница, соя, риба и черупчести мекотели. Тези храни са отговорни за по-голямата част от алергичните реакции, [9] включително индуцирана от храната астма и еозинофилен езофагит. [10], [11] Кравето мляко може също да допринесе както за отит на средното ухо, така и за белодробна хемосидероза (синдром на Хайнер) при малки деца. [12] Някои пациенти реагират на присъствието на алергените в тези храни в количества от едва 1 mg. [13] Изглежда, че алергичните реакции също засягат различно хората по възраст: кравето мляко, яйцата, соята и фъстъците са чести причини за децата, докато фъстъците, дървесните ядки, рибите и черупчестите са най-често срещаните при възрастните. Последните три са най-често отговорни за причинената от храната анафилаксия и обикновено не са надраснали, [6] въпреки че до 20% от децата изпитват разрешаване на алергията към фъстъци, когато започнат да учат в началното училище. [7]

Плодовете и зеленчуците понякога могат да причинят хранителна алергия. Много здравословни храни, зеленчуци сред тях, могат да причинят хранителна алергия. Целина и тиквички могат да предизвикат алергични реакции дори след задълбочено готвене. [14], [15] Както е отбелязано по-долу, пациентите с поленова алергия често реагират кръстосано на много храни.

Сенсибилизацията може да се развие в резултат на кръстосана реактивност към храни с подобни антигени. Пъпешните протеини могат да реагират кръстосано с поленови протеини [16] и са силно кръстосано реагиращи с протеини, съдържащи се в прасковите. [17] Възрастни с алергия към полен от бреза (проявяваща се като ринит или астма) и екзема могат да проявят късни (> 24 часа) реакции след поглъщане на храни, които кръстосано реагират с полен от бреза; например ябълка, кайсия, морков, целина, череша, лешник и круша. [18]

Лицата, които са алергични към един плод, често са алергични към други от едно и също семейство. Например прасковата, пъпешът, кивито, ябълката и бананът често реагират кръстосано с авокадо, кайсия и слива и могат да бъдат диагностицирани чрез тестване на кожата, [19] въпреки че тестването на IgE може да бъде отрицателно. Пациентите, алергични към латекс, често са алергични към тропически плодове, като банани, киви и авокадо. Алергията към цитрусовите плодове, въпреки че се съобщава по-рядко, причинява както синдром на орална алергия (форма на контактен дерматит на устните, езика или други тъкани в устата), така и системна алергична реакция. [20]

Интересното е, че по-ниска честота на алергична кръстосана реактивност се получава при поглъщане на растителни храни, отколкото при консумация на животински продукти. Честотата на кръстосана реактивност между фъстъци и други бобови растения е

Следващите стъпки могат да помогнат за намаляване на вероятността децата да развият алергии.

Кърмене. Преглед на Американската академия по педиатрия заключава, че кърменето за най-малко 4 месеца може да предотврати или забави появата на атопичен дерматит, алергия към краве мляко и хрипове в ранна детска възраст, в сравнение с формула за хранене, направена с непокътнат протеин от краве мляко. [35 ] Ако майките не могат да кърмят, адаптираното мляко трябва да бъде подбрано внимателно. Алергията към краве мляко е често срещана и може да се появи дори при частично и екстензивно хидролизирани формули на суроватка, които предизвикват производството на IgE. От друга страна, формула на основата на аминокиселина е установена от едно проучване, че е по-малко алергенна. [36] Неотдавнашен систематичен преглед обаче заключи, че няма добри доказателства, които да препоръчват бременни или кърмещи жени да променят диетата си, освен да приемат цялостна здравословна диета, или да приемат добавки за предотвратяване на алергии при бебета с висок или нормален риск. Възможни изключения от това могат да включват храни и добавки, съдържащи пробиотици и омега-3 мастни киселини (виж по-долу).

Внимание по отношение на преработените храни, които могат да съдържат много потенциални алергени. Пациентите могат да бъдат алергични към няколко храни и хранителни съставки, а преработените хранителни продукти могат да бъдат особено проблематични. Тези храни често съдържат мляко, яйца, риба, говеждо, ядки и семенни протеини, които не са изброени на етикетите на продукта, но могат да причинят такива реакции като синдром на орална алергия и анафилаксия. Въпреки че преработката на определени храни намалява тяхната алергенност (напр. Рязане или загряване на плодове), повечето алергени остават стабилни след обработката. [38] В някои случаи (напр. Печене на фъстъци) обработката увеличава алергенността. [4] Храненето с непреработени, минимално преработени и домашни храни вероятно ще намали този риск. При пациенти, които подозират, но не могат да потвърдят хранителна алергия, елиминиращата диета може да бъде полезна (вижте по-долу).

Допълнителните пробиотици и омега-3 мастните киселини могат да бъдат полезни. Систематичен преглед и мета-анализ на проучвания, които допълват майките и децата с пробиотици както пренатално, така и след раждането, значително намалява риска от развитие на хранителна сенсибилизация, потвърдено от положителни кожни тестове за убождане (SPT) и/или повишен IgE към хранителни антигени. [39] Тези резултати могат да бъдат обяснени с „хигиенната хипотеза“, която постулира, че намаленото излагане на коменсални микроби и инфекции, широкото използване на антибиотици и други елементи от западния начин на живот допринасят за намаленото разнообразие на чревните микроби, което корелира с появата на алергични заболявания. [40] Преглед на Cochrane установява значително намаляване на хранителните алергии при кърмачета между раждането и 12-месечна възраст при жени, които са приемали омега-3 добавки преди раждането или по време на кърмене, и значително намаляване на сенсибилизацията на яйцата при деца на възраст между 12 и 36 месеца . [41]

Започнете с изходна диета, съставена само от тези храни, които не са замесени в хранителна алергия; т.е. премахване на кравето мляко, яйцата, ядките и пшеницата. Добре поносимите храни включват:

Кафяв, бял и надут ориз.

Варени и сушени плодове: череши, боровинки, круши, сини сливи, праскови, кайсии, папая и сливи, освен ако няма документирана алергия към тях или към прашец от бреза.

Готвени зелени, жълти и оранжеви зеленчуци: артишок, аспержи, броколи, манголд, ядки, маруля, спанак, тиква, струк фасул, сладки картофи, тапиока и таро.

Обикновена и газирана вода.

Подправки: умерени количества сол, кленов сироп или екстракт от ванилия.

Когато дерматитът отшуми (обикновено в рамките на една седмица или малко повече), пациентът трябва да води хранителен дневник и да добавя в храни по 1 група наведнъж в обилни количества на всеки 3-5 дни, за да наблюдава кои причиняват рецидив на симптомите. Храните, изброени по-горе, които са най-често замесени в хранителна алергия, трябва да се добавят последни. Ако храната е свързана със симптоми на алергия, тя трябва да бъде премахната от диетата за 1 до 2 седмици и след това да бъде въведена отново, за да се види дали се появява същата реакция. Ако не се появят симптоми, тази храна може да се запази в диетата. За лица с анамнеза за анафилаксия подозрителните храни трябва да се изпробват само под строгото наблюдение на квалифициран лекар.

Консултация по хранене, за да инструктира пациента да избягва причинителите на хранителна алергия и да спазва диета за елиминиране, както и да организира последващи действия.

Хранителната алергия, макар и често срещана, обикновено може да бъде диагностицирана и лекувана чрез тестване за алергия и избягване на нарушаващата храна (и). Анафилаксията може да възникне при консумация на преработени храни, които съдържат скрити алергени и хората, които са предразположени към анафилактични реакции, трябва да носят инжекционна форма на епинефрин, като EpiPen или EpiPen Jr. Тези лекарства трябва да се съхраняват правилно, да се подновяват ежегодно и да се държат на разположение за спешни случаи. Пациентите и техните семейства трябва да бъдат обучени за тяхното използване. В семейства с анатомия на атопията рискът от хранителна алергия може да бъде намален чрез кърмене и късно въвеждане на храни, за които е известно, че причиняват алергични реакции.