Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

маточно кървене

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Катрина Джоунс; Шарън Сун .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 24 юни 2020 г. .

Въведение

Анормално маточно кървене, свързано с овулаторна дисфункция (AUB-O) или ановулаторно кървене, е нециклично маточно кървене, характеризиращо се с нередовна, продължителна и често обилна менструация. [1] Той представлява една от идентифицираните причини за необичайно маточно кървене (AUB), често срещано главно оплакване в заведенията за първична грижа, засягащо до една трета от жените в детеродна възраст. [2] Въпреки че често се наблюдава по време на менархе и перименопауза, той може да присъства на всеки етап от репродуктивния живот. AUB-O е диагноза на изключване; други структурни и физиологични етиологии на АУБ трябва да бъдат изключени чрез анамнеза, физикален преглед или с лабораторен анализ и изображения според случая. [3]

Етиология

Смята се, че етиологията на AUB-O се корени в нарушение на оста хипоталамус-хипофиза-яйчници. [2] Физиологичната ановулация е често срещана в началото на репродуктивния живот, когато оста хипоталамус-хипофиза-яйчници все още не е узряла. Близо до менопаузата, набирането на фоликул може да настъпи рано, в лутеалната фаза, последвано от преждевременно узряване на фоликула. ​​[4] Тогава това „лутеално извънфазно събитие“ води до високи нива на циркулиращ естрадиол и увеличаване на менструалния обем. [4] Физиологична ановулация може да възникне и по време на кърмене. Патологичната ановулация често се проявява вторично вследствие на ендокринна дискразия, като синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е най-често замесеният процес. [5] AUB-O може да бъде свързана и със загуба на тегло или наддаване на тегло, психологически стрес, прекомерно упражнение или лекарства, които влияят на метаболизма на допамина.

Различните често срещани етиологии на ановулацията са както следва [3] [6]:

Лекарствата, които корелират с овулаторна дисфункция, включват антиепилептици, като валпроат и ламотрижин, и антипсихотици. [7] [8] Типичните антипсихотици, повече от атипичните антипсихотици, могат да причинят хиперпролактинемия и последваща AUB-O.

Епидемиология

Анормалното маточно кървене е често срещан проблем. В Съединените щати има съобщения за AUB с годишна норма от 53 на 1000 жени в едно проучване на жени в репродуктивна възраст. [9] AUB-O може да се появи във всеки един момент от репродуктивния живот на пациента. След установяването на редовни менструации, AUB-O отчита повечето случаи на AUB. [10] В едно проучване ановулацията е идентифицирана при 3,4 до 18,6% от менструиращите жени, в зависимост от използваните диагностични критерии. [11] Най-често се среща при пациенти, които са [2] [3] [5] [12] [13]:

Патофизиология

История и физика

Както при всяко медицинско състояние, подробна анамнеза и физически преглед могат значително да стеснят диференциалната диагноза и да помогнат при избора на подходящо тестване и изображения за оценка на AUB. За подрастващите пациенти е важно да се направи анамнеза както с присъстващите родители на пациента, така и отново в тяхно отсъствие, тъй като подрастващите пациенти може да не са склонни да обсъждат откровено своите симптоми и сексуални практики в присъствието на родител. Нередовното кървене, което е свързано с AUB-O, обикновено се демонстрира от фази на аменорея, които могат да продължат месеци, и фази или с обилно кървене, или с петна. Типичните предменструални симптоми обикновено липсват. AUB-O трябва да се подозира при жени, особено в крайните репродуктивна възраст, които имат нередовен модел на кървене.

Оценката на историята трябва да включва [15] [16] [17]:

Признаци/симптоми, свързани с известни причини за AUB-O

Текущи лекарства (включват хапчета, прахове, шейкове и добавки)

Семейна история със специален фокус върху:

Физическият изпит трябва да включва оценка на [3] [15] [16]:

Оценка

Първоначалната оценка за AUB-O започва с обща оценка за AUB. Ако анамнезата или физическият преглед предполагат определена патология, може веднага да се проведе целенасочено тестване. Най-малко всички пациенти трябва да имат тест за бременност в кръв или урина и пълна кръвна картина (CBC). CBC е особено важен, ако пациентът се оплаква от тежки менструации, задух, замаяност, световъртеж, умора или пика, тъй като тези симптоми могат да предполагат анемия или тромбоцитопения. [16] При пациенти с скорошна бременност или спонтанен аборт количественото ниво на бета-hCG може да помогне за изключване на трофобластната болест.

След като се изключи бременност и анемията бъде изключена или открита и лекувана, вниманието може да се съсредоточи върху историята, физическия преглед и фамилната анамнеза за улики относно етиологията на кървенето. Подходящо тестване за някои по отношение на елементи от историята:

Лечението на пациенти с положителни находки при обработка трябва да е насочено към конкретната патология. За пациенти без никакви засягащи резултати или положителни тестове е разумно да се започне медицинско лечение.

Съображения въз основа на възрастта [3] [15] [17] [20]:

Менархе до 18 години:

40 години до менопаузата:

В случаи на остър AUB, при който има отделен епизод на кървене, изискващ незабавна медицинска помощ, клиницистът трябва първо да стабилизира пациента, след това да се подложи на оценка с трансвагинална ултрасонография за оценка на патологията на матката и сонохистерография за оценка на патологията на ендометриума.

Образът може да се използва като инструмент за оценка на първа линия, ако това е оправдано от историята или симптомите. Може да се използва и вторично при пациенти, които не се справят с медицинското управление. Най-често срещаните модалности са хистероскопия, трансвагинална ултрасонография, ЯМР и сонохистерография с инфузия на физиологичен разтвор. [3]

Лечение/управление

Определянето на лечението на AUB-O е чрез етиологията на ановулацията и терапевтичните цели на пациента. Основните ендокринни аномалии трябва да бъдат коригирани. Може да се постигне нормализиране на хранителните разстройства или стрес, макар и предизвикателни. Ако лекарствата причиняват овулаторна дисфункция, пациентът трябва да получи съвет относно индикацията за това лекарство, рисковете/ползите от всякакви алтернативи и всички начини, по които може да има смекчаване на ефектите от лекарството. Изборът на управление често зависи от репродуктивните желания на пациента. В крайна сметка безопасността на пациентите е от първостепенно значение, тъй като овулаторната дисфункция може да доведе до ендометриална хиперплазия или злокачествено заболяване.

Управлението на медикаменти е основата на лечението на AUB-O. Възможностите за медицинско лечение включват само прогестинова терапия и комбинирана хормонална контрацепция. Терапията с прогестин се предлага в няколко форми, включително вътрематочно устройство (IUD), интрамускулно инжектиране и хормонално хапче само за прогестин през устата. Неконтрацептивните прогестини могат да се предписват циклично (7 до 10 дни всеки месец), за да предизвикат редовно кървене при отнемане. Вътрематочната спирала, освобождаваща левоноргестрел, е подходяща за лечение във всички възрастови групи. Комбинираната хормонална контрацепция се предлага като орално хапче, трансдермален пластир и интравагинален пръстен. Всички тези опции могат да предпазят ендометриума от хиперплазия или злокачествено заболяване. Цикличните прогестини или комбинираните хормонални контрацептиви също могат да подобрят редовността на кървенето на пациентите, ако това е желанието им.

Хирургичното лечение на AUB-O е показано в случаи на неуспешно лечение с лекарства и/или противопоказания за лечение. Лапароскопското пробиване на яйчниците е възможност при пациенти с СПКЯ, които желаят плодовитост, но са били устойчиви на лекарства като кломифен цитрат. За съжаление няма убедителни доказателства, че тази процедура значително подобрява клиничните нива на бременност, раждаемост или спонтанен аборт при тези пациенти. [24] Също така има известна загриженост относно дългосрочните ефекти на тази процедура върху функцията на яйчниците. От друга страна, съществуват изследвания, че пробиването на яйчниците намалява честотата на многоплодна бременност. [24] За пациенти със затлъстяване със СПКЯ е доказано, че операцията на стомашния байпас нормализира репродуктивните и метаболитните аномалии при много пациенти. [25]

Поради риска от хиперплазия и злокачествено заболяване, вземането на проби от ендометриална тъкан, като например биопсия на ендометриума или дилатация и кюретаж, трябва да се извършва като тест от първа линия при жени с AUB, които са на възраст над 45 години. [10] Вземането на проби трябва да се извършва и при по-млади жени, ако те са имали анамнеза за експозиция на естроген без опора, които са се провалили в медицинското ръководство или са имали трайно необичайно кървене. [10] При пациенти, които са завършили раждането, хистеректомията е окончателното лечение за абнормно кървене и лечение/профилактика на ендометриална хиперплазия. [3] Хистеректомията има предимството да бъде незабавно ефективна и постоянна.

Алтернативно, аблация на ендометриума е хирургична процедура, която има потенциал да помогне на много пациенти с необичайно маточно кървене. Ендометриалната аблация обаче не е препоръка при пациенти с ендометриална хиперплазия или злокачествено заболяване. [26] Има съобщения и за случаи на пациенти с рак на ендометриума след процедура за аблация [27], така че е необходимо повишено внимание при препоръчване на тази процедура на пациенти, като тези с AUB-O, които вече могат да имат повишен риск от развитие на вътрематочно злокачествено заболяване . В едно проучване, при едногодишен успех на лечението (както е дефиниран от показател за визуална кръвна оценка по-малък или равен на 75) е наблюдаван при 88,3% от пациентите, лекувани с радиочестотна аблация на ендометриума и 81,7% от пациентите, лекувани с резектоскопска резекция на ендометриума . [28] Честотата на аменорея в това проучване за една година е 41% за радиочестотна аблация и 35% за аблация на ендометриума с резектоскоп. [28] По отношение на неуспеха, в едно проучване със средно проследяване от 39 месеца, 13,4% от жените, които са имали аблация на ендометриума, впоследствие са претърпели хистеректомия. [29]

Диференциална диагноза

Анормално маточно кървене, придружаващо овулаторна дисфункция, е диагноза на изключване. Диференциалната диагноза включва всички етиологии на AUB. Международната федерация по гинекология и акушерство (FIGO) създаде системата PALM-COEIN през 2011 г., за да идентифицира често срещаните причини за AUB при небременни жени. Групата PALM представлява структурни аномалии, които могат да бъдат измерени с образна диагностика или хистопатология и често се подлагат на хирургично лечение. Групата COEIN представлява неструктурни етиологии, които обикновено получават медицинско управление.