• Остри коронарни синдроми
  • Управление на антикоагулацията
  • Аритмии и клинична ЕР
  • Сърдечна хирургия
  • Кардио-онкология
  • Вродени сърдечни заболявания и детска кардиология
  • Хъб COVID-19
  • Диабет и кардиометаболитни заболявания
  • Дислипидемия
  • Гериатрична кардиология
  • Сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии
  • Клинични актуализации и открития
  • Застъпничество и политика
  • Перспективи и анализ
  • Покритие на срещата
  • Публикации на членове на АСС
  • Подкасти на ACC
  • Вижте всички актуализации на кардиологията
  • Път за съвместна поддръжка (CMP)
  • Образователна поредица COVID-19
  • Ресурси
  • Насоки за образование
  • Разбиране на MOC
  • Галерия с изображения и слайдове
  • Срещи
    • Годишна научна сесия и свързани събития
    • Главни срещи
    • Срещи на живо
    • Срещи на живо - международни
    • Уебинари - На живо
    • Уебинари - OnDemand
  • Застъпничество в ACC
  • Кардиологични кариери
  • Клинични инструменти
  • Портал за благосъстояние на клинициста
  • Разнообразие и приобщаване
  • Пътища за решение на експертния консенсус
  • Инфографика
  • Мобилни и уеб приложения
  • Програми за качество

Експертен анализ

DOAC при затлъстяване

doac

Таблица 1: Представяне на етапите на ИТМ със затлъстяване от клинични изпитвания на DOAC фаза III AF

DOAC

Проба на NVAF

Категория на затлъстяване (kg/m 2)

Н (%)

RE-LY: Рандомизирана оценка на дългосрочната антикоагулантна терапия с дабигатран етексилат

ROCKET-AF: Rivaroxaban веднъж дневно, орално инхибиране на директен фактор Xa в сравнение с антагонизма на витамин К за предотвратяване на инсулт и опит с емболия при предсърдно мъждене

АРИСТОТЛ: Апиксабан за намаляване на инсулт и други тромбоемболични събития при предсърдно мъждене

ENGAGE AF-TIMI 48: Ефективна антикоагулация с фактор Xa следващо поколение при предсърдно мъждене - тромболиза при миокарден инфаркт 48

5 209 (24,8)
2099 (10,0)
1,149 (5,5)
148 (0,7)

Интересното е, че е наблюдаван „парадокс на затлъстяването“, при който повишеният ИТМ е свързан с по-добри общи резултати. Установен е значително намален риск от инсулт при тези с ИТМ ≥35 kg/m 2 при ROCKET-AF. 8 По подобен начин затлъстяването е свързано с по-нисък риск от смъртност от всички причини, инсулт и системна емболия при ARISTOTLE. 10 Въпреки това се наблюдава по-голямо намаляване на голямото кървене при нормален спрямо по-висок ИТМ.

Въпреки че по-високият ИТМ е свързан независимо с по-ниско коригиран риск от инсулт или системна емболия и смърт при тези, лекувани с едоксабан или варфарин в проучването ENGAGE AF-TIMI 48, тази връзка се различава по пол. 11 Имаше по-нисък риск от инсулт или системна емболия при мъжете и значително по-висок риск от кървене се наблюдава при жените с увеличаване на ИТМ. Подобни най-ниски плазмени концентрации на едоксабан и активност срещу фактор Ха са демонстрирани сред нормални и затлъстели кохорти, което показва, че затлъстяването може да не променя фармакокинетичната или фармакодинамичната активност на едоксабан въпреки наблюдаваните клинични разлики.

Влиянието на телесното тегло върху фармакокинетиката и фармакодинамиката на единична доза от 10 mg ривароксабан е анализирано при здрави доброволци (n = 48). Не е установена разлика в пиковата концентрация, излагането на лекарството или инхибирането на активността на фактор Ха при тези с тегло> 120 kg в сравнение с лица с нормално тегло. 12 Съобщавани са сравними резултати в едноцентрово проучване (n = 101), което показва, че само телесното тегло има малък ефект върху фармакокинетиката на ривароксабан, но само 20 пациенти имат ИТМ ≥35 kg/m 2 и по-голямата част се лекуват за остра венозна тромбоемболия. 13 Като цяло тези резултати показват, че корекция на дозата вероятно не се изисква при пациенти със затлъстяване; въпреки това, популациите от проучването са малки с нисък процент на включване на пациенти със затлъстяване.

Поради минималното представяне на пациенти със затлъстяване със затлъстяване в основните проучвания с DOAC, както и ограничените фармакокинетични и фармакодинамични данни при тази популация, са проведени няколко ретроспективни проучвания, за да се определи дали DOAC са безопасна и ефективна алтернатива в сравнение с варфарин в тази популация. Питърсън и сътр. използва данни за здравни претенции за идентифициране на пациенти с ПМ с ИТМ> 40 kg/m 2 или телесно тегло> 120 kg на ривароксабан и варфарин. 14 Проучването не установява разлика в риска от исхемичен инсулт или системна емболия и голямо кървене сред 3,563 съвпадащи двойки пациенти с болестно затлъстяване с ПМ, лекувани с ривароксабан (1,5% срещу 1,7%, р = 0,5) или варфарин (2,2% спрямо 2,7%, р = 0,15). Освен това общите разходи за здравеопазване са значително по-ниски в групата на ривароксабан. Въпреки че е ограничено от ретроспективни данни за здравни претенции, които вродени представляват риск от неточности, това проучване включва голяма популация и подкрепя употребата на ривароксабан при пациенти със затлъстяване с ПМ.

По-голямо ретроспективно едноцентрово проучване анализира ефекта на апиксабан и ривароксабан спрямо варфарин при пациенти със затлъстяване (ИТМ ≥40 kg/m 2) с ПМ или венозна тромбоемболия. 15 От пациентите с AF (n = 429), няма статистически значима разлика в честотата на инсулт или съставно кървене в кохортата на апиксабан и ривароксабан в сравнение с варфарин (p = 0,71 и p = 0,063, съответно).

Kido и Ngorsuraches също не показват разлика в исхемичен инсулт или голямо кървене при DOACs в сравнение с варфарин при пациенти със затлъстяване с ПМ. Включени са 16 пациенти на дабигатран (n = 20), ривароксабан (n = 25) и апиксабан (n = 19). Въпреки че се основават на малка обща популация, авторите заключават, че апиксабан и ривароксабан могат да се разглеждат като алтернативи на варфарин при пациенти с тегло> 120 kg или ИТМ> 40 kg/m 2, като същевременно предпазват от употребата на дабигатран поради числено по-висок инсулт процент сред DOAC.

AAD Дозиране при затлъстяване

Въпреки че фармакокинетиката и фармакодинамиката на терапиите с AAD могат да бъдат доста сложни и променени в зависимост от телесния състав, има ограничени указания за дозиране и управление, специфични за затлъстелата популация. Амиодаронът, един от най-често използваните AAD, е изключително липофилен, с много голям обем на разпределение (60 L/kg), натрупващ се главно в мастната тъкан и силно перфузирани органи. Доказано е, че клирънсът на амиодарон е значително намален при тези с ИТМ> 25 kg/m 2, но няма препоръки за корекции на дозата при затлъстяване. 18 Трябва да се обърне внимателно, след като се постигне контрол на аритмията, тъй като правилната поддържаща доза се определя отчасти от индивидуалния отговор и степента на елиминиране. Като алтернатива, обемът на разпределение и клирънс на дигоксин не се променя поради промени в телесния състав, свързани със затлъстяването, и могат да се използват стандартни натоварващи дози. 19 Ако е избран подход на дозиране, основан на тегло, той трябва да се основава на изчисленото телесно тегло.

Проаритмията и внезапната сърдечна смърт са значителни рискове, свързани с употребата на избрани AAD и, в повечето случаи, дозозависими. По-специално, AAD за клас III, дофетилид и соталол, изискват действително телесно тегло за изчисляване на креатининовия клирънс за определяне на дозирането, което може да доведе до предозиране при затлъстяване. Cao et al. ретроспективно оценено дозиране на дофетилид при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване и не е установена разлика в първоначалното намаляване или прекратяване на дозата поради удължаване на QT-интервала при онези, които биха имали нужда от по-ниска доза въз основа на идеалното им телесно тегло, спрямо тези, които се класират за същата доза както идеалното телесно тегло, така и действителното телесно тегло. 20 Това подкрепя безопасността на настоящата препоръка за дозиране на дофетилид при популация с наднормено тегло, но размерът на пробата е малък, като само 24 пациенти са с ИТМ> 35 kg/m 2 .

Препратки

Ключови думи: Аритмии, сърдечни, Мастна тъкан, Антикоагуланти, Предсърдно мъждене, Антиаритмични агенти, Амиодарон, Индекс на телесна маса, Мозъчна исхемия, Състав на тялото, Заболяване на коронарната артерия, Креатинин, Смърт, внезапна, сърдечна, Доверителни интервали, Кохортни изследвания, Емболия, Дигоксин, Упражнение, Разходи за здравеопазване, Здрави доброволци, Фактор Ха, Хемостаза, Хипертония, Идеално телесно тегло, Начин на живот, Затлъстяване, Morbid, Отношение на шансовете, Фенетиламини, наднормено тегло, Блокатори на калиеви канали, Калиеви канали, Случайност, Разпространение, Пиридини, Пиразоли, Пиридони, Ретроспективни изследвания, Размер на пробата, Соталол, Натриеви канали, Удар, Сулфонамиди, Натрий, Тромбоза, Американската администрация по храните и лекарствата, Венозна тромбоемболия, Варфарин, Тиазоли