Х. А. Мохамед

Катедра по медицина, Отделение по кардиология, Обща болница "Реджина". Реджина, SK, Канада

протезни

Резюме

Пациентите с механични клапни протези се нуждаят от антикоагулантно лечение през целия живот. Комбинираната употреба на варфарин и ниски дози аспирин изглежда намалява риска от клапна тромбоза и системна емболия при нисък риск от кървене. Управлението на жени с протезни сърдечни клапи по време на бременност представлява особено предизвикателство, тъй като няма налични контролирани клинични проучвания, които да предоставят насоки за ефективна антитромботична терапия. Пероралните антикоагуланти, като Варфарин, причиняват ембриопатия на плода; нефракционираният хепарин и нискомолекулярният хепарин са неефективни за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Тази статия разглежда наличните данни и най-новите насоки в антитромботичното лечение на пациенти с протезни клапи и антитромботична терапия в различни клинични ситуации, като бременни жени с протезни сърдечни клапи и пациенти с протезни сърдечни клапи, подложени на некардиална хирургия.

Въведение

Пациентите с механична клапна протеза се нуждаят от продължителна антикоагулация и приложение на аспирин поради риска от тромбоемболия, който често е най-голям през първата следоперативна година. Без антикоагуланти и аспирин честотата на тромбоемболия е три до шест пъти по-висока, отколкото когато се прилагат подходящи дози от тези лекарства [1].

Ненормалните условия на потока, наложени от протезните сърдечни клапи, увеличават риска от тромбоза и емболия. Анормалните условия на потока, причинени от протезни клапани, са два вида: относителна стагнация и нарушен поток с висока скорост, причиняващ високо напрежение на срязване [2]. Протезите на аортната клапа са свързани с високоскоростен поток, високо напрежение на срязване и относително малък застой. За разлика от тях, протезите на митралната клапа са свързани с много по-голяма стагнация, тъй като скоростта на поток напред е много по-ниска и те са разположени с лице към лявото предсърдие, което е зона на относителна стагнация. Тези основни разлики водят до по-висока честота както на тромбоза на клапата, така и на емболия след смяна на митралната клапа (MVR), отколкото след смяна на аортната клапа (AVR) [2].

Въпреки промените в дизайна и модификациите, направени за подобряване на дълголетието, хемодинамиката и тромбогенността на механичните клапани от по-ново поколение, тромбоемболизмът и свързаното с антикоагуланта кървене продължават да представляват 75% от всички усложнения след механична смяна на клапата [3].

Антитромботично лечение след смяна на клапата

Съвременната практика предполага, че терапията с варфарин трябва да започне около 2 дни след поставяне на протезна клапа [3, 5].

След механична AVR, целта на антитромботичната терапия обикновено е да се постигне международно нормализирано съотношение (INR) от 2,5 до 3,5 за първите 3 месеца след операцията и 2,0 до 3,0 след това време [4]. В допълнение към варфарин е посочена и ниска доза аспирин (75 до 100 mg дневно) [6]. При това ниво на антикоагулация рискът от значителен кръвоизлив изглежда е 1% до 2% годишно.

Рисковете от тромбоза и тромбоемболия са по-големи при всякакви механични клапани в митралната, отколкото аортната позиция, и следователно по-високи нива на INR (2,5 до 3,5) обикновено се препоръчват за механични протези на митралната клапа.

Хомографтите и повечето биопротезни клапи в аортното положение не изискват продължителна антикоагулация, при условие че пациентът е в синусов ритъм и има адекватна систолна функция на лявата камера. Има обаче доказателства, че антикоагулантната терапия през първите 3 месеца, докато шевният пръстен не бъде ендотелизиран, намалява по-високата честота на емболия по това време. След 3 месеца тъканната клапа може да се третира като естествена клапа и Варфарин може да бъде спрян при повече от две трети от пациентите с биологични клапи. При останалите пациенти, които имат рискови фактори за тромбоемболия (таблица 1), е показана доживотна терапия с варфарин за постигане на INR от 2,0 до 3,0 [5, 7, 8].

маса 1

Рискови фактори за тромбоза на протезни клапи

Дисфункция на лявата камера (LVEF Таблица 1) и основните причини за хиперкоагулация могат да бъдат коригирани, ако е възможно. Предсърдното мъждене е свързано с петкратно увеличаване на риска от инсулт и следователно е важно да се опитате да възстановите синусовия ритъм. Трябва да се лекува хипертония, затлъстяване и хиперлипидемия, да се спре цигареното пушене и да се дадат съвети относно диетата, физическите упражнения и избягването на потенциално тромбогенни лекарства. Коригирането на тези фактори значително ще намали риска от тромбоза.

При пациент, който има определен емболичен епизод, докато се подлага на адекватна антитромботична терапия, дозата на антитромботичната терапия трябва да се увеличи, когато е клинично безопасна (Таблица 3) [4].

Таблица 3

Препоръчителни терапевтични интервенции при пациенти с протезни клапи, които са претърпели емболично събитие, докато са получавали адекватна антитромботична терапия.

Текуща терапия Текущ диапазон INR Интервенция за предотвратяване на по-нататъшни емболични събития
Варфарин2,0–3,0Увеличете дозата на варфарин, за да постигнете INR от 2,5–3,5
Варфарин2,5–3,5Увеличете дозата на варфарин, за да постигнете INR от 3,5–4,5
Не приема ASA Добавете ASA 75 до 100 mg на ден.
Варфарин плюс ASA 75–100 mg/ден Увеличете ASA до 325 mg дневно.
Само аспирин Увеличете ASA до 325 mg/ден, добавете Clopidogrel 75 mg/ден и/или добавете Варфарин.

При пациенти с механични клапни протези, които са претърпели многократна системна емболизация въпреки оптималната антикоагулационна терапия, честотата на емболизация може да бъде намалена чрез заместване с тъканна (биопротезна) клапа.

Рискът от тромбоза на механични протези в позицията на трикуспидалната клапа е доста висок и поради това биопротезите са предпочитани на това място [9].

Трябва да се признае, че приложението на Варфарин носи собствена смъртност и заболеваемост, т.е. сериозен кръвоизлив.

Прекъсване на терапията с варфарин за инвазивни процедури или некардиална хирургия

Прекъсването на антикоагулацията при пациент с протезна клапа е потенциално опасно и може да доведе до тромбоза на протезна клапа и тромбоемболия. Рискът е много по-висок при пациенти с митрални протези, при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност и при пациенти с повече тромбогенни протези.

Рискът от повишено кървене по време на процедура, проведена с пациент, получаващ антитромботична терапия, трябва да се прецени спрямо повишения риск от тромбоемболия, причинен от спиране на терапията.

При пациенти с нисък риск от тромбоза, дефинирани като тези с механична AVR на жлъчните жлези без рискови фактори, се препоръчва варфарин да бъде спрян 48 до 72 часа преди процедурата (така INR пада до по-малко от 1,5) и рестартиран в рамките на 24 часа след процедурата. Хепаринът обикновено не е необходим [4, 10].

Преодоляваща антикоагулантна терапия се препоръчва за лица с по-висок риск, включително тези с механична митрална или трикуспидална протеза или такива с механична аортна протеза, които имат рискови фактори (таблица 1). Препоръчваната мостова терапия е интравенозен нефракциониран хепарин (UFH). Подкожните дози UFH или нискомолекулен хепарин LMWH) също могат да бъдат разгледани [4, 10].

Решението за осигуряване на свързваща терапия изисква внимателно обмисляне на относителните рискове от тромбоемболия и кървене при всеки пациент.

Насоките ACC/AHA препоръчват свързваща терапия при пациенти с механични клапани, които се нуждаят от прекъсване на терапията с варфарин, както следва:

При пациенти с висок риск от тромбоза, дефинирани като тези с каквато и да е механична MV замяна или механична AVR с какъвто и да е рисков фактор (таблица 1), терапевтичните дози интравенозно UFH трябва да започнат, когато INR падне под 2,0 (обикновено 48 часа преди операцията), спрян 4 до 6 часа преди процедурата, рестартиран веднага след операцията, колкото позволява стабилността на кървенето, и продължен, докато INR отново стане терапевтичен с терапия с варфарин.

При пациенти с висок риск от тромбоза (таблица 1), терапевтични дози подкожно UFH (15 000 U на всеки 12 часа) или LMWH (100 U на kg на всеки 12 часа) могат да бъдат взети под внимание по време на субтерапевтичния INR. НМГ е привлекателен, защото се използва по-лесно извън болницата.

Антикоагулация по време на бременност

По-голямата част от жените с биопротезни клапи не се нуждаят от антикоагулация по време на бременност. Всички бременни пациенти с механични протезни клапани трябва да получават непрекъсната терапевтична антикоагулация. При жени с механични клапани е посочена подробна дискусия за предимствата и недостатъците на трите антикоагулантни варианта (Варфарин, UFH и LMWH).

Варфарин (терапия с антагонисти на витамин К) е ефективно антитромботично средство при жени по време на бременност. Варфарин преминава през плацентата и е свързан с повишена честота на спонтанен аборт, недоносеност и мъртво раждане, когато дозата е> 5 mg/ден [11].

Варфарин вероятно е безопасен през първите 6 гестационни седмици, но съществува риск от ембриопатия, ако Варфарин се приема между 6 и 12 гестационна седмица. Варфаринът също е относително безопасен през втория и третия триместър на бременността, но трябва да бъде преустановен и преминат към хепариново съединение няколко седмици преди раждането.

Няколко проучвания показват, че терапията с UFH или LMWH е безопасна за плода [9–13]. Хепаринът не преминава през плацентата и няма потенциал да причини фетално кървене или тератогенност. По този начин хепаринът обикновено се счита за по-безопасен от Варфарин по време на бременност по отношение на развитието на ембриопатия [14]. Много експерти обаче поставят под съмнение ефикасността на хепарина за предотвратяване на тромбоемболични усложнения по време на бременност. Многобройни серии от случаи и регистри на пациенти свидетелстват за висока честота на тромбоемболични усложнения (12% до 24%), включително фатална тромбоза на клапата, при високорискови бременни жени, лекувани с подкожна UFH или LMWH [13-16].

Нискомолекулярният хепарин (LMWH) се счита за препоръчителна възможност за антикоагулация при бременни жени с протезни сърдечни клапи [17]. Той има потенциални предимства пред UFH по време на бременност (таблица 2).

Таблица 2

Потенциални предимства на НМГ над UFH по време на бременност

Причиняват по-малко тромбоцитопения, индуцирана от хепарин;