Резюме

Заден план

В САЩ затлъстяването по време на бременност е често срещано и увеличава акушерските рискове. Необходима е оценка на увеличаването на използването на здравни услуги, свързани със затлъстяването по време на бременност.

Методи

Използвахме електронни системи за данни на голяма организация за поддръжка на здравни грижи в САЩ, за да идентифицираме 13 442 бременности сред жени на 18 или повече години по време на зачеването, които са довели до живородени или мъртвородени деца. Периодът на изследване беше между 1 януари 2000 г. и 31 декември 2004 г. Оценихме връзките между мерките за използване на здравни услуги и индекса на телесна маса (ИТМ, дефиниран като теглото в килограми, разделено на квадрата на височината в метри ) преди бременност или в началото на бременността. Жените бяха категоризирани като поднормено тегло (ИТМ

Въведение

Затлъстелите жени са изложени на повишен риск от усложнения на бременността, особено хипертонични разстройства, съществуващ и гестационен захарен диабет и раждане със секцио. 1-5 Предвид бързото нарастване на разпространението на затлъстяването в Съединените щати, 6 затлъстяването по време на бременност сега е често срещано високорисково акушерско състояние, засягащо около всяка пета раждаща жена. 7 Въпреки че е признато, че ползването на здравни услуги е увеличено за бременни жени със затлъстяване, публикуваните оценки на големината на увеличението са ограничени по брой и обхват. 8-10 Целта на това проучване е да се оцени увеличаването на използването на услуги за здравеопазване на майките, свързани със затлъстяването по време на бременност.

Методи

Източници на данни

За да разберем по-добре връзките и потенциалните причинно-следствени пътища между ИТМ на майката и продължителността на болничния престой за доставка (нашата основна мярка за използване на здравни услуги), ние допълнително се приспособихме към високорисковите условия и начина на раждане (вагинално или цезарово сечение). Тъй като жените с високорискови състояния имат по-голямо изискване за пренатално наблюдение, ние анализирахме другите мерки за използване на здравни услуги след стратификация според наличието на високорисково състояние. Линейните тенденции бяха тествани с ИТМ, използван като непрекъсната променлива; наклоните се изчисляват по метода на най-малките квадрати и се считат за значими, ако стойността на P е по-малка от 0,05. За да преценим дали връзката между продължителността на болничния престой и ИТМ варира в зависимост от начина на раждане или наличието на високорисково състояние, ние проведохме два отделни модела, използващи термините за взаимодействие BMI × режим на доставка и BMI × високорисково състояние, с ИТМ като непрекъсната променлива. По същия начин, за всяка процедура и среща (напр. Пренатални фетални тестове), тествахме за взаимодействие между ИТМ и наличието на високорисково състояние.

Резултати

Идентифицирахме 19 538 епизода на бременност, които започват на или след 1 януари 2000 г. и приключват на или преди 31 декември 2004 г., сред майки на 18 години и по-големи по време на зачеването и които водят до живо раждане или мъртво раждане. Изключихме 6096 от тези бременности, тъй като липсваха данни за изчисляване на ИТМ (5486 бременности, всички с липсващи данни за височина), жената не беше записана в Kaiser Permanente Northwest при раждането (427 бременности) или раждането не се случи в болница (183 бременности); анализът е проведен върху останалите 13 442 бременности. Жените, чиято бременност е била включена в анализа, са били значително по-възрастни, по-склонни да бъдат бели, по-склонни да бъдат омъжени, по-склонни да бъдат високо образовани и по-малко склонни да употребяват тютюн по време на бременност, отколкото тези, чиято бременност не е била включена в анализа ( вижте таблица 1 от допълнителното приложение, достъпна с пълния текст на тази статия на www.nejm.org).

маса 1.

затлъстяването
Таблица 1. Характеристики на бременни епизоди според индекса на телесна маса на майката.

От епизодите на бременност, включени в анализа, 1,9% се наблюдават при жени с поднормено тегло, 45,3% при жени с нормално тегло, 27,0% при жени с наднормено тегло, 13,8% при жени със затлъстяване, 6,8% при жени с много затлъстяване и 5,2% при жени с изключително затлъстяване . Разпределението на различните характеристики на майката и бебето според тези шест категории ИТМ е показано в Таблица 1. Увеличаването на ИТМ на майката е свързано с увеличаване на възрастта, паритета и средното тегло при раждане на майката и с по-ниските нива на образование на майката. Честотата на ражданията с цезарово сечение се увеличава с увеличаване на ИТМ, както и честотата на гестационен захарен диабет, съществуващ захарен диабет и хипертонични разстройства.

Таблица 2. Таблица 2. Коригирана продължителност на болничния престой във връзка с индекса на телесна маса на майката.

Общата продължителност на болничния престой се увеличи значително с увеличаване на категорията ИТМ. Продължителността на престоя е била най-малко 4 дни при 40,3% от бременностите на жени с нормално тегло и 60,4% от бременностите на изключително затлъстели жени (Таблица 2). Средната обща продължителност на престоя и средната продължителност на престоя след раждането са били значително по-високи при бременности с наднормено тегло и жени със затлъстяване, отколкото при бременности на жени с нормално тегло, а резултатите от тестовете за тенденция са били значими и за двете мерки (P Таблица 3 Таблица 3. Четири многомерни модела за коригирана продължителност на болничния престой, според ИТМ на майката.

За да определим относителния принос на начина на раждане, наличието или отсъствието на високорисково състояние и ИТМ за продължителността на болничния престой, изчислихме коригираните средства за продължителността на престоя според групата на ИТМ с използването на четири различни мултивариантни модели (Таблица 3). Когато контролирахме или начина на раждане, или наличието или отсъствието на високорисково състояние, продължителността на престоя остава значително по-висока за бременности със затлъстяване, много затлъстели и изключително затлъстели жени, отколкото за бременности на жени с нормално тегло. Въпреки това, след корекция както за начина на доставка, така и за наличие или отсъствие на високорисково състояние, продължителността на престоя не се е увеличила значително с увеличаване на ИТМ. Тъй като 10,3% от бременностите са настъпили при жени, които са имали повече от една бременност през 5-годишния период на изследване, ние преизчислихме коригираната средна продължителност на престоя само за първата бременност, регистрирана за всяка жена в нашето проучване. Резултатите по същество бяха непроменени.

Таблица 4. Таблица 4. Брой пренатални тестове, лекарства и посещения при доставчици на здравни грижи според индекса на телесна маса на майката и наличието или липсата на високорисково състояние.

Също така изследвахме използването на различни пренатални процедури и срещи според групата на ИТМ (Таблица 4). Честотите на фетални тестове, акушерски ултрасонографски прегледи, пренатални посещения при лекари, отпускане на амбулаторни лекарства и телефонни обаждания до отделението по акушерство и гинекология са значително по-големи при бременности на затлъстели, много затлъстели и изключително затлъстели жени (ИТМ ≥30,0) за бременности на жени с нормално тегло. Резултатите от тестовете за тенденция за всички процедури и срещи бяха значителни (P Таблица 4). Например, сред много затлъстели и изключително затлъстели жени, които са имали високорискови състояния по време на бременност, честотата на пренаталните фетални тестове е била значително по-висока, отколкото при жените с нормално тегло, които са имали високорискови състояния, но сред жените без високорискови състояния по време на бременност, не са установени значителни увеличения за тези групи. Подобен модел се наблюдава при пренаталните акушерски ултрасонографски изследвания.

Дискусия

Многобройни проучвания са документирали повишения риск от неблагоприятни резултати, свързани със затлъстяването по време на бременност, 1-5, но малко проучвания са предоставили количествени оценки на свързаното с това увеличение на използването на здравни услуги. Два доклада от Монпелие, Франция, оценяват усложненията и разходите за затлъстяване по време на бременност в една и съща клиника през два периода от време (от 1980 до 1993 г. в едно проучване и от октомври 1993 г. до декември 1994 г. в друго проучване). 8,9 Средните разходи са значително по-високи за жени с наднормено тегло и затлъстяване, отколкото за жени с нормално тегло, но тези оценки на разходите се основават само на разходите, направени по време на хоспитализация. В по-скорошно качествено проучване от Обединеното кралство бяха интервюирани 33 специалисти по майчинство и здравеопазване относно техните възгледи за ефекта от затлъстяването на майките върху използването на услуги за майчинство и здравни ресурси. 10 Съществува общ консенсус, че затлъстяването при майките има основен ефект върху нивото на грижи, необходими както за майката, така и за бебето, но това проучване не може да предостави количествени оценки на ефекта.

Нашето проучване определя количествено увеличеното използване на здравни услуги, свързани със затлъстяването по време на бременност. Установихме, че затлъстяването е свързано с по-широко използване на стационарни и амбулаторни здравни услуги, включително увеличена продължителност на престоя по време на хоспитализация за доставка, по-широко използване на медицински услуги и по-малко използване на услуги от практикуващи медицински сестри и асистенти по време на пренатални посещения. Разликата в пренаталните посещения при лекар е очевидна дори при жени без високорисково състояние, резултат предполага, че независимо от рисковия статус, лекарите (а не доставчиците на средно ниво) са по-склонни да предоставят пренатални грижи за бременности, свързани с по-висок ИТМ, със съпътстващи разходи.

Както беше установено в други проучвания, ние открихме силни връзки между по-високия ИТМ на майката и по-възрастната възраст, по-високия паритет и по-ниския социално-икономически статус. 12,13 Повишените рискове и по-високите медицински разходи за цезарово сечение, съществуващ и гестационен захарен диабет и хипертонични разстройства, свързани с по-висок ИТМ на майката, също са добре известни. 14 Нашият анализ установи, че връзките на ИТМ на майката с начина на раждане и наличието на високорисково състояние обясняват най-много, но не всички, от увеличеното използване на здравни услуги, което е свързано със затлъстяването на майката. По-нататъшното проучване на други фактори, движещи използването на здравни услуги, и изследване на връзките между продължителността на болничния престой и здравните резултати биха могли да помогнат да се изясни дали увеличеното използване на здравни услуги за затлъстели жени без високорискови състояния представлява ценно (например допълнителни тестове и лечение за свързани със затлъстяването съпътстващи състояния) или ненужни вариации в грижите.

Наличието на високорисково състояние променя връзките между ИТМ на майката и някои мерки за употреба. Например, сред жените с високорисково състояние по време на бременност, броят на пренаталните фетални тестове и акушерските ултрасонографски изследвания са значително по-високи при жените в двете най-високи категории ИТМ, но сред жените без високорисково състояние по време на бременност нарастването бяха малки и повечето разлики между жените с по-висок ИТМ и тези с нормален ИТМ не бяха значителни. Това откритие може да отразява факта, че клиницистите ще наблюдават по-отблизо растежа и развитието на плода при жени с високорискови състояния, но тъй като клиничното измерване на растежа при много затлъстели или изключително затлъстели жени е по-трудно, може да са необходими по-чести тестове. 15

За разлика от това, докато бременностите, усложнени от съществуващ захарен диабет, гестационен захарен диабет или хипертонично разстройство, са свързани с по-голямо използване на лекарства, отколкото бременности без очевидни усложнения, използването на лекарства (както и броят на телефонните обаждания до отдела на акушерство и гинекология) се увеличава с увеличаване на ИТМ на майката, дори при жени без високорисково състояние. Не успяхме да определим дали тези увеличения представляват увеличаване на честотата на поведението, търсещо здраве, или по-големи нужди, свързани с други, неизвестни усложнения, свързани с висок ИТМ.

При тълкуването на нашите резултати трябва да се имат предвид няколко ограничения. Първо, нашите констатации не са непременно обобщими за популацията на бременни жени в САЩ, тъй като изследваната популация се състои от членове на управляван здравен план, разположен в северозападната част на САЩ, който има относително висок процент на бели и високообразовани жени. Освен това, тъй като изключихме бременности, за които липсват данни за майчин ръст, по-вероятно е да бъдат включени бременности на жени с пълна медицинска документация и чести грижи. Второ, нашите констатации се основават на съществуващи данни, взети предимно от електронни записи и на второ място от свидетелства за раждане, и всяко погрешно класифициране на променливи поради грешки в кодирането вероятно би пристрастило констатациите към нулевата хипотеза.

Трето, тъй като не потвърдихме докладваните диагнози, е възможно погрешно класифициране на клиничните състояния. Тъй като обаче системите за административни данни на плановете за управлявани грижи са предназначени да наблюдават използването на ресурсите и тъй като разполагахме с информация за всички пренатални посещения и хоспитализации по време на бременност и след раждането, ние считаме, че съществени грешки в кодирането или подценяването са малко вероятни. 11 Употребата на лекарства обаче може да е недостатъчно докладвана, тъй като записите включват само рецепти, отпускани в аптеките на Kaiser Permanente Northwest. От съображения за цена и удобство, повечето участници в Kaiser Permanente Northwest не използват аптеки извън HMO за групова практика; обаче не можем да оценим до каква степен са били използвани външни аптеки. Подобно подценяване би повлияло на оценките на абсолютния брой използвани лекарства, но е малко вероятно да повлияе съществено на относителните разлики в употребата на лекарства, свързани с ИТМ. И накрая, въпреки че контролирахме възрастта на майката, расата или етническата група, образователното ниво и паритета, не можем да изключим възможността за неконтролирано объркване от неизмерени фактори, свързани както с ИТМ, така и с използването на здравни грижи.

В заключение установихме, че ИТМ на майката, по-висок от нормалния, е свързан с по-голямо използване на здравни услуги, особено за бременности, свързани с ИТМ от 35,0 или повече. Почти цялото увеличение на употребата на услуги е свързано с увеличените проценти на цезарово сечение, гестационен захарен диабет, съществуващ захарен диабет и хипертонични разстройства сред затлъстелите бременни жени. Според скорошна оценка около 22% от бременните жени в девет държави са със затлъстяване. 7 Това може да се екстраполира, за да се посочи, че от 4-те милиона раждания всяка година в Съединените щати, приблизително 1 милион включват жени със затлъстяване. По този начин дори малкото увеличение на разходите за здравни грижи, свързани със затлъстяването, ще има значителни икономически последици.

Финансиране и оповестяване

Констатациите и заключенията, изразени в тази статия, са на авторите и не представляват непременно възгледите на Центровете за контрол и превенция на заболяванията или Kaiser Permanente.