Резюме

ОБЕКТИВЕН За да се оценят резултатите от загубата на тегло на 3 и 6 месеца, когато лекарите насочват пациентите с наднормено тегло/затлъстяване към автоматизирана 3-месечна интервенционна поведенческа интервенция за отслабване.

поведенческа

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА Общо 154 пациенти на възраст 18–70 години с ИТМ между 25 и 45 kg/m 2 и достъп до персонален компютър и Интернет бяха разпределени на случаен принцип за 3-месечна интервенционна поведенческа интервенция (IBI; n = 77) с 12 седмично видеоклипове, преподаващи поведенчески умения за отслабване, платформа за подаване на самоконтролирани данни и автоматизирана обратна връзка или предоставена от Интернет само образователна група за контрол на храненето и дейността (IDEA; n = 77). Мерките за резултат бяха загуба на тегло след 3 месеца (първичен резултат) и 6 месеца и промени в поведението за контрол на теглото (вторични резултати).

РЕЗУЛТАТИ В анализите с намерение за лечение с изходно тегло, пренесено за липсващи данни, IBI доведе до значително по-големи средни (SD) загуби на тегло от IDEA на 3 месеца (5,5 kg [4,4] срещу 1,3 kg [2,1]) и 6 месеца (5,4 кг [5,6] срещу 1,3 кг [4,1]) (P 2, на възраст 18–70 години, с достъп до персонален компютър и Интернет. Критериите за изключване включват загуба на тегло ≥5% от първоначалното телесно тегло в рамките на последното 6 месеца, текущо участие в друга програма за отслабване или настояща употреба на лекарства за отслабване, участие в програма за отслабване в учебната клиника през последните 2 години, живот с друг участник в изследването, бременност или кърмене през последните 6 месеца, план за забременяване или преместване в нов географски регион в рамките на 6 месеца, текуща химиотерапия или лъчелечение за рак, нелекувано тежко психично заболяване или хоспитализация за психични заболявания през последните 12 месеца.

Рандомизация и намеси

Участниците бяха разпределени на случаен принцип към едно от двете условия на лечение, използвайки компютърно генерирана пермутирана блокираща процедура, стратифицирана по пол. Използвана е схема за рандомизация 1: 1. Последователността на разпределение беше скрита, докато пациентът не даде съгласието си за участие и не завърши изходната оценка.

Интервенционна поведенческа интервенция

Програмата за интервенция в Интернет за поведение (IBI) включва 12 седмични мултимедийни поведенчески урока, уебсайт за подаване на данни за самоконтрол и ежеседмични автоматизирани отзиви, предоставяни на участника за напредъка им до момента. Участниците бяха запознати с програмата IBI при 60-минутно посещение на рандомизация/стартиране на програмата; беше им дадена цел да загубят 1 до 2 lbs/седмица и да постигнат обща загуба на тегло ≥10% от първоначалното телесно тегло. За да постигнат това, им е предписана калорична цел от 1200–1 500 kcal/ден в зависимост от първоначалното телесно тегло с ≤30% калории от мазнини (40–60 g мазнини/ден) и цел за физическа активност, която постепенно се увеличава до 200 минути/седмица физическа активност, използвайки дейности, близки по интензивност до бързо ходене. Остатъкът от рандомизацията/посещението за стартиране на програмата беше използван за обучение на умения за самоконтрол на ежедневния прием на храна, минути за физическа активност и телесно тегло. За тази цел участниците получиха хартиени дневници и справочник с калории.

На седмици 4, 8 и 12 се изпраща писмо до препращащия лекар (и се копира до участника), в което се посочва броят седмици, в които участникът е подал данни, и загубата на тегло към този момент. Писмата имаха за цел да предоставят на лекарите информация за резултата от тяхното насочване, да улеснят комуникацията относно здравословното поведение между лекарите и пациентите и да подобрят чувството за отговорност на пациентите за своето здраве и здравословно поведение.

Участниците в това условие за контрол само за обучение бяха забелязани при посещението при рандомизация/стартиране на програмата и инструктирани да получат достъп до уебсайта за отслабване Rx поне веднъж седмично, за да видят нов урок за печат със статичен текст и графики във формат за преносим документ на Adobe. Тези бюлетини предоставят обща образователна информация за ползите от отслабването и здравословното хранене и навиците за физическа активност. Участниците не са били обучавани на поведенчески стратегии за отслабване и не са били инструктирани да наблюдават самостоятелно поведението си, но са били насърчавани да изследват онлайн ресурси като choosemyplate.gov, който съдържа информация и инструменти за отслабване. Това състояние имитира това, което пациентите могат да получат по време на рутинни грижи: препоръка за отслабване, придружена от обща образователна информация. IDEA също служи като метод за контрол на достъпа до интернет базирани ресурси.

Резултати и последващи действия

Основният резултат е промяна в телесното тегло (kg, процент от първоначалното телесно тегло). Теглото е измерено в изследователската среда на изходно ниво, 3 месеца (края на лечението) и 6 месеца (проследяване) в леки улични дрехи, без обувки и в калибрирана скала от заслепен изследователски персонал. Вторичен резултат беше ангажирането с интернет-базирана система за лечение, което се измерваше с броя на седмиците (от 12), през които участниците са влезли в уебсайта, и, само в групата на IBI, броя на седмиците, в които калориите, физическите минути на активност и телесно тегло се отчитат поне 5 от 7-те дни. В началото участниците съобщават своите демографски характеристики и диагностицирани от лекарите медицински състояния. На изходно ниво, 3 и 6 месеца, участниците съобщават за броя на седмиците през последните 3 месеца, че са: 1) намалили броя на консумираните калории; 2) намален прием на мазнини; 3) увеличени консумирани плодове и зеленчуци; и 4) повишени нива на упражнения. Тези елементи са взети от въпросника за практики за контрол на теглото, използван в проучването Look AHEAD (23).

Статистически анализ

Поток от участници през изпитанието. Диаграмата на CONSORT включва данни за препоръчани лекари, записване на пациенти, разпределение по групи за лечение, проследяване и първичен анализ.

Примерни характеристики

Базовите характеристики на участниците са представени в таблица 1. Осемдесет процента от участниците са жени. Участниците бяха средно 53,2 (10,9) години и имаха тегло от 94,9 (16,4) кг. Най-често одобрените от лекар диагностицирани медицински състояния са хипертония (n = 80; 51,9% от пробата), артрит (n = 53; 34,4% от пробата), анамнеза за рак (n = 22; 14,3% от пробата) и тип 2 диабет (n = 20; 13,0% от пробата). В началото участниците в IDEA съобщават за по-високи нива на намаляване на приема на мазнини като стратегия за отслабване; няма други статистически значими базови разлики между IBI и IDEA.

Базови характеристики на участниците, назначени на условията за контрол на IBI и IDEA

ITT анализ

Групово специфичните промени в теглото на месеци 3 и 6 са изобразени в таблица 2 и фигура 2. Състоянието на IBI доведе до значително по-голяма загуба на тегло от IDEA на 3 месеца, 5,5 (4,4) срещу 1,3 (2,4) кг и на 6 месеци, 5.4 (5.6) срещу 1.3 (4.1) кг (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Промяна в теглото на месеци 3 и 6 (ITT) за участници, назначени на условията за контрол на IBI и IDEA

Промяна в теглото на месеци 3 и 6 в популацията ITT за участници, назначени на условията за контрол на IBI и IDEA. Означава с барове 95% CI.

Ангажираност с уебсайта

IBI и IDEA не се различават съществено по броя на седмиците (от 12), през които уебсайтът е бил използван по време на първоначалната 3-месечна програма (10,0 ± 3,0 в IBI и 9,5 ± 3,1 в IDEA; P = 0,301). Използването на уебсайта за по-голям брой седмици е свързано с по-голяма загуба на тегло в състояние на IBI (r = 0,41; P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Докладите на участниците за контрол на IBI и IDEA за тяхното поведение за контрол на теглото

Заключения

Проучването за отслабване Rx установи, че пациентите с наднормено тегло и затлъстяване, насочени от техния лекар към програма за поведенческо отслабване в Интернет, са загубили средно 5,5 кг в края на 3-месечната програма и поддържат тази загуба на тегло изцяло на 6 месеца. В допълнение, 53% са постигнали клинично значима загуба на тегло от поне 5% от първоначалното телесно тегло на 3 месеца и 48% на 6 месеца. Тези резултати далеч надвишават загубите на тегло, постигнати от пациентите, които са били произволно разпределени в условията за контрол на интернет бюлетина, и осигуряват ефективна, потенциално евтина опция, която лекарите могат да използват при своите пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, за да намалят риска от диабет тип 2 и други заболявания, свързани с теглото.

Ангажираността с уебсайта на IBI беше доста висока по време на лечението и корелираше с резултатите от загубата на тегло. Предишната работа предполага, че съобщенията за обратна връзка, може би дори в по-голяма степен от онлайн уроците, са допринесли за подобряване на резултатите от загуба на тегло в подобни програми (26). Участниците в IBI също съобщават за по-често използване на ключови поведения, като намаляване на приема на калории и мазнини, отколкото се наблюдава в IDEA. Това предполага, че успешното придобиване и прилагане на умения е поне частично отговорно за превъзходните загуби на тегло при IBI. Използването на ключови стратегии е най-голямо по време на 3-месечното лечение и след това изглежда намалява; тази констатация подчертава необходимостта от разработване на подходи за запазване на придържането към това поведение в по-дългосрочен план. По същия начин допълнителни изследвания биха могли да бъдат полезни при определяне на относителната важност на компонентите на IBI (напр. Определяне на цели, уроци, самоконтрол, обратна връзка и доклади за насочващи лекари).

Загубите на тегло в състоянието на IBI изглежда надхвърлят тези, които постигнахме с помощта на подобна 3-месечна интервенция в общност (3,5 кг загуба на тегло на 3 месеца) (26). Тази разлика в резултата може да отразява разликите в двете проучвани групи. Например участниците, насочени от лекарите, може да имат повече здравословни проблеми и следователно по-голяма мотивация за отслабване в сравнение с лица, участващи в общностна уелнес кампания. Разликата може също да предполага, че има добавени благоприятни ефекти от препоръките на лекарите и тяхното участие в процеса. Например писмата, изпращани ежемесечно до лекари (и копирани до пациентите), в които се съобщава за напредъка при отслабване, може да са повишили чувството за отговорност на пациентите за успеха им при отслабване. Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи дали участието на лекаря подобрява резултатите и как най-добре да се увеличи този ефект.

Предишни проучвания на интервенции за отслабване в заведения за първична медицинска помощ включват предимно консултации на лекари, консултации на лекари в комбинация с лекарства за отслабване или предоставяне на интервенцията от друг офис персонал (27). В много случаи интервенциите не се основават на емпирично тествани поведенчески стратегии за отслабване и резултатите от тези проучвания са променливи (27). Известни са ни малко проучвания, които са използвали уеб-базирани подходи в първичната медицинска помощ и както беше отбелязано по-горе, много от тях са включвали значителни консултации лице в лице (27,28) или дистанционно консултиране (16–19). Нашите резултати показват, че сравними загуби на тегло, поне първоначално, могат да бъдат постигнати с почти (т.е., с изключение на рандомизацията/стартиране на програмата) напълно автоматизирана интернет програма. По същия начин, нашите открития изглеждат съвместими с усилията за превод на поведенчески интервенции за отслабване, като DPP, за доставка от медицински и сродни здравни специалисти и в общностни условия, които са постигнали средна загуба на тегло от 3,2-4,3% от първоначалното телесно тегло след 12 месеци (11). В сравнение с тези други усилия, подходът за отслабване на Rx може да доведе до по-малко проблеми с разходите, обхвата, достъпността и дългосрочната устойчивост, които са причина за безпокойство при програми, предоставяни лично (11).

Силните страни на проучването включват системата от препоръки от лекари, която изисква много малко време от тяхна страна, и фактът, че използваният от нас подход е почти напълно автоматизиран и по този начин може да бъде мащабиран за използване с голям брой пациенти с минимални допълнителни разходи. Освен това сравнихме програмата IBI с контролна група, която получаваше седмични уроци за печат по интернет, като по този начин контролирахме ангажираността с уебсайта и непрекъснатото внимание към контрола на теглото. Клинично значимата загуба на тегло при IBI, но не и контролната група, предполага, че съветите на лекаря за отслабване в комбинация с обща информация за диетата и упражненията са недостатъчни и че поведенческите стратегии и обратна връзка също са необходими, за да доведат до значителна загуба на тегло.

В заключение, насочването на лекаря към поведенческа интервенция в интернет, което включва седмични поведенчески уроци и ежеседмична автоматизирана обратна връзка към пациентите на техните записи за самоконтрол, с периодична писмена обратна връзка до лекаря, може да бъде ефективен подход за загуба на тегло при лица с наднормено тегло и затлъстяване . Като се има предвид, че 80% от възрастните в САЩ използват Интернет (32,33), този подход може да осигури рентабилна алтернатива или допълнение към моделите за консултиране лице в лице за лечение на затлъстяване, включително този, който в момента се възстановява от центровете за Medicare & Medicaid Services (34) и може да се сдвои с други интернет базирани ресурси за управление на диабета и намаляване на риска (35). Необходими са допълнителни транслационни изследвания, за да се определи дали тази интервенция може да се приложи изцяло в рамките на настоящите здравни условия и модели за възстановяване на разходите, като същевременно се запазят положителните резултати от загубата на тегло.

Информация за статия

Благодарности. Авторите благодарят на участниците в изследването за техния принос в изследването; лекарите за насочване на пациентите към изпитването; и Пам Коуърд, Кейтлин Гетенс и Рейчъл Огилви, Център за изследване на теглото и диабет в болница Мириам, за помощ при изпълнението на проучването.

Финансиране. Това проучване е финансирано от безвъзмездна помощ от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (RC1-HL-100002).

Двойственост на интересите. Не са докладвани потенциални конфликти на интереси, свързани с тази статия.

Принос на автора. J.G.T. изследва данни, извършва статистически анализ и прави ръкопис на ръкописа. T.M.L. допринесе за дискусията и прегледа и редактира ръкописа. R.R.W. изследва данни и прави ръкопис. J.G.T. е гарант за тази работа и като такъв е имал пълен достъп до всички данни в проучването и поема отговорност за целостта на данните и точността на анализа на данните.

Предварително представяне. Част от констатациите, докладвани в тази статия, бяха представени под формата на плакат на 30-ата годишна научна среща на Обществото на затлъстяването, Сан Антонио, Тексас, 20–24 септември 2012 г.