BV е полимикробен клиничен синдром, резултат от заместване на нормалния водороден прекис, произвеждащ Lactobacillus sp. във влагалището с високи концентрации на анаеробни бактерии (напр. Prevotella sp. и Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma и множество придирчиви или некултивирани анаероби. Някои жени изпитват преходни вагинални микробни промени, докато други ги изпитват за по-дълги интервали от време. Сред жените, които се явяват на грижи, BV е най-разпространената причина за влагалищно отделяне или неприятно зачервяване; обаче в национално представително проучване повечето жени с BV са безсимптомни (203).

бактериална

BV се свързва с наличието на множество партньори от мъжки или женски пол, нов секс партньор, спринцовки, липса на използване на презерватив и липса на вагинални лактобацили; жените, които никога не са били сексуално активни, са рядко засегнати (589). Причината за микробната промяна, която утаява BV, не е напълно изяснена и дали BV е резултат от придобиване на един венерически патоген, не е известно. Независимо от това, жените с BV са изложени на повишен риск от придобиване на някои полово предавани болести (напр. HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis и HSV-2), усложнения след гинекологични операции, усложнения на бременността и рецидив на BV (590- 593). BV също така увеличава риска от предаване на ХИВ на мъжки полови партньори (594). Въпреки че BV-асоциираните бактерии могат да бъдат намерени в мъжките гениталии, лечението на мъжки полови партньори не е било от полза за предотвратяване на повторната поява на BV (595).

Диагностични съображения

BV може да се диагностицира чрез използване на клинични критерии (т.е. диагностични критерии на Amsel) (596) или оцветяване по Грам. Грам оцветяване (считано за златен стандартен лабораторен метод за диагностика на BV) се използва за определяне на относителната концентрация на лактобацили (т.е. дълги Грам-положителни пръчки), Грам-отрицателни и Грам-променливи пръчки и коки (т.е. G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas и peptostreptococci) и извити грам-отрицателни пръчки (т.е. Mobiluncus), характерни за BV. Клиничните критерии изискват три от следните симптоми или признаци:

  • хомогенно, тънко, бяло отделяне, което гладко покрива вагиналните стени;
  • клетъчни клетки (напр. вагинални епителни клетки, обсипани с прилепнали кокобацили) при микроскопско изследване;
  • рН на вагиналната течност> 4,5; или
  • рибна миризма на вагинално отделяне преди или след добавяне на 10% КОН (т.е. тест за дишане).

Откриването на три от тези критерии е свързано с резултатите чрез оцветяване по Грам (597). Други тестове, включително Affirm VP III (Becton Dickinson, Sparks, MD), тест за ДНК хибридизационна сонда за високи концентрации на G. vaginalis и тест OSOM BV Blue (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA), който открива активността на вагиналната течност на сиалидаза, имат приемливи експлоатационни характеристики в сравнение с Грам оцветяване. Въпреки че е наличен тест за пролинаминопептидазна карта за откриване на повишено рН и триметиламин, той има ниска чувствителност и специфичност и поради това не се препоръчва. PCR се използва в изследователски условия за откриване на различни организми, свързани с BV, но оценката на неговата клинична полезност все още е в ход. Откриването на специфични организми може да бъде предсказващо за BV чрез PCR (598,599). Необходима е допълнителна валидация, преди тези тестове да могат да бъдат препоръчани за диагностициране на BV. Културата на G. vaginalis не се препоръчва като диагностично средство, тъй като не е специфична. Тестовете за цервикален Pap нямат клинична полза за диагностициране на BV поради ниската им чувствителност и специфичност.

Лечение

Лечението се препоръчва на жени със симптоми. Установените ползи от терапията при небременни жени са за облекчаване на вагиналните симптоми и признаци на инфекция. Други потенциални ползи от лечението включват намаляване на риска от придобиване на C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, HIV и херпес симплекс тип 2 (592 593 600).

Препоръчителни режими
  • Метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 7 дни
    ИЛИ
  • Метронидазол гел 0,75%, един пълен апликатор (5 g) интравагинално, веднъж дневно в продължение на 5 дни
    ИЛИ
  • Клиндамицин крем 2%, един пълен апликатор (5 g) интравагинално преди лягане в продължение на 7 дни

По време на лечението с нитроимидазоли трябва да се избягва консумацията на алкохол. За да се намали възможността за дисулфирам-подобна реакция, въздържането от употреба на алкохол трябва да продължи 24 часа след завършване на метронидазол. Клиндамицин крем е на маслена основа и може да отслаби латексните презервативи и диафрагмите в продължение на 5 дни след употреба (за допълнителна информация вижте етикетирането на продукта клиндамицин).

Жените трябва да бъдат посъветвани да се въздържат от сексуална активност или да използват презервативи последователно и правилно по време на режима на лечение. Спринцоването може да увеличи риска от рецидив и няма данни в подкрепа на употребата на спринцовка за лечение или облекчаване на симптомите.

Алтернативни режими
  • Тинидазол 2 g перорално веднъж дневно в продължение на 2 дни
    ИЛИ
  • Тинидазол 1 g перорално веднъж дневно в продължение на 5 дни
    ИЛИ
  • Клиндамицин 300 mg перорално два пъти дневно в продължение на 7 дни
    ИЛИ
  • Клиндамицин овули 100 mg интравагинално веднъж преди лягане в продължение на 3 дни *

* Овулите на клиндамицин използват маслена основа, която може да отслаби латексни или гумени продукти (напр. Презервативи и вагинални контрацептивни диафрагми). Не се препоръчва употребата на такива продукти в рамките на 72 часа след лечение с овули на клиндамицин.

По време на лечението с нитроимидазоли трябва да се избягва консумацията на алкохол. За да се намали възможността за дисулфирам-подобна реакция, въздържанието от употреба на алкохол трябва да продължи 72 часа след завършване на тинидазола.

Алтернативните режими включват няколко режима на тинидазол (601) или клиндамицин (орален или интравагинален) (602). Допълнителен режим включва метронидазол (750 mg таблетки с удължено освобождаване перорално веднъж дневно в продължение на 7 дни); данните за ефективността на този алтернативен режим обаче са ограничени.

Някои проучвания са оценили клиничната и микробиологичната ефикасност на използването на интравагинални лактобацилни формулировки за лечение на BV и възстановяване на нормалната флора (603-607). Като цяло няма проучвания в подкрепа на добавянето на каквито и да е налични лактобацилни формулировки или пробиотици като допълнителна или заместителна терапия при жени с BV. По-нататъшните изследователски усилия за определяне на ролята на тези режими в лечението и профилактиката на BV продължават.

Други съображения за управление

Всички жени с BV трябва да бъдат изследвани за ХИВ и други полово предавани болести.

Последващи действия

Управление на сексуални партньори

Данните от клинични проучвания показват, че отговорът на жената към терапията и вероятността от рецидив или рецидив не се влияят от лечението на нейния/те полови партньор/и (595). Поради това рутинното лечение на полови партньори не се препоръчва.

Специални съображения

Алергия, непоносимост или нежелани реакции

Кремът с интравагинален клиндамицин се предпочита в случай на алергия или непоносимост към метронидазол или тинидазол. Интравагиналният метронидазолов гел може да се има предвид при жени, които не са алергични към метронидазол, но не понасят перорално метронидазол. Препоръчва се да се избягва консумацията на алкохол по време на лечение с нитроимидазоли. За да се намали възможността за дисулфирам-подобна реакция, въздържането от употреба на алкохол трябва да продължи 24 часа след завършване на метронидазол или 72 часа след завършване на тинидазол.

Бременност

Лечението на асимптоматична BV сред бременни жени, които са изложени на висок риск от преждевременно раждане (т.е. тези с предишно преждевременно раждане) е оценено от няколко проучвания, които са дали смесени резултати. Седем проучвания са оценили лечението на бременни жени с асимптоматична BV с висок риск от преждевременно раждане: едно е показало вреда (626), две не са показали полза (627 628) и четири са показали полза (618 619 629 630).

По същия начин данните са противоречиви по отношение на това дали лечението на асимптоматична BV при бременни жени, които са с нисък риск от преждевременно раждане, намалява неблагоприятните резултати от бременността. Едно проучване демонстрира 40% намаляване на спонтанното преждевременно раждане сред жените, използващи перорален клиндамицин през 13-22 гестационна седмица (630). Няколко допълнителни проучвания показват, че интравагиналният клиндамицин, прилаган при средна бременност> 20 седмици, не намалява вероятността от преждевременно раждане (628,631-633). Следователно, доказателствата са недостатъчни, за да се препоръча рутинен скрининг за BV при асимптоматични бременни жени с висок или нисък риск за преждевременно раждане за предотвратяване на преждевременно раждане (111).

Въпреки че метронидазол преминава през плацентата, не са открити доказателства за тератогенност или мутагенни ефекти при кърмачета в множество проучвания на напречно сечение и кохорти на бременни жени (634). Данните показват, че терапията с метронидазол представлява нисък риск по време на бременност (317).

Метронидазол се секретира в кърмата. При перорална терапия на майката кърмачетата получават метронидазол в дози, по-малки от тези, използвани за лечение на инфекции при кърмачета, въпреки че активният метаболит увеличава общото излагане на бебето. Плазмените нива на лекарството и метаболита са измерими, но остават по-ниски от плазмените нива на майката (http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT). Въпреки че няколко докладвани серии от случаи не откриват доказателства за свързани с метронидазол нежелани ефекти при кърмачета, някои клиницисти съветват отлагането на кърменето за 12–24 часа след лечението на майката с единична доза от 2 g метронидазол (635). По-ниските дози произвеждат по-ниска концентрация в кърмата и се считат за съвместими с кърменето (636 637). Данните от проучвания при хора са ограничени по отношение на употребата на тинидазол по време на бременност; данни от животни обаче показват, че такава терапия представлява умерен риск. По този начин тинидазол трябва да се избягва по време на бременност (317).

ХИВ инфекция

BV изглежда се повтаря с по-висока честота при жени, които имат ХИВ инфекция (638). Жените с ХИВ, които имат BV, трябва да получават същия режим на лечение като тези, които нямат ХИВ инфекция.