Бариатричната хирургия включва няколко хирургични процедури, които могат да се извършват при пациенти със затлъстяване. Съгласно Насоките за консенсус на Националния институт по здравеопазване от 1991 г. пациентите се считат за хирургически кандидати само ако техният ИТМ е ≥40 kg/m 2 или ако техният ИТМ е ≥35 kg/m 2 и те страдат от други животозастрашаващи съпътстващи заболявания, като като диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдови заболявания. Понастоящем трите най-често срещани хирургични процедури за затлъстяване са стомашният байпас на Roux-en-Y, гастропластиката с вертикална лента и регулируемата стомашна лента с гастректомия на ръкава и дуоденален превключвател, която се извършва по-рядко. В шведското проучване на затлъстяването (SOS) средните промени в теглото и рисковите фактори са по-благоприятни сред субектите, лекувани чрез стомашен байпас, отколкото сред пациентите, лекувани чрез лентова или вертикална лентова гастропластика (9). Поддържаната промяна в теглото за 10 години е 25% в подгрупата на стомашния байпас. През 2002–2003 г. в световен мащаб са извършени 146 301 операции за бариатрична хирургия от 2 839 бариатрични хирурзи, а 103 000 от тези операции са извършени в САЩ/Канада от 850 хирурзи (10).

болестно

Резултатите след хирургично индуцирана загуба на тегло, публикувани през последните години, са впечатляващи (9,11,12). В мета-анализ на 22 094 пациенти (средна възраст 47 години, среден ИТМ 46,9, 72,6% жени) средният процент на загуба на излишно тегло е 61,2% за всички пациенти (12). Прекомерната загуба на тегло е по-висока при пациенти, претърпели стомашен байпас (61,6%) или гастропластика (68,2%) в сравнение с тези, които са получили стомашна лента (47,5%). Забележително е, че диабетът е напълно разрешен при 76,8% от пациентите и е решен или подобрен при 86,0%. Хиперлипидемията се е подобрила при ≥70% от пациентите, а хипертонията е решена при 61,7% и е решена и подобрена при 78,5%. Обструктивната сънна апнея е решена при 85,7% от пациентите и е решена или подобрена при 83,6% от пациентите.

ОБРАТНОСТ НА ДИАБЕТА СЛЕД БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ—

От значителен интерес за болните със затлъстяване пациенти с диабет е наблюдението, че евгликемията и нормалните нива на инсулин се появяват в рамките на дни след операцията, много преди да има значителна загуба на тегло (31). Болестното затлъстяване само по себе си е свързано с дълбока инсулинова резистентност и изразена инсулинова хиперсекреция, но динамиката на β-клетъчната функция (т.е. β-клетъчна чувствителност към глюкоза, чувствителност към скоростта и потенциране) се запазва (11,32). От друга страна, явният диабет и нарушеният глюкозен толеранс се характеризират с прогресивна загуба на β-клетъчна глюкозна чувствителност, независимо от инсулиновата резистентност (33). Добре известно е, че бариатричната хирургия води до значително подобрение на инсулиновата чувствителност (увеличение от два до три пъти), което може да се види рано след операцията, преди да е настъпила значителна загуба на тегло (11,34,35). Интересното е, че абсолютната секреция на инсулин намалява значително след бариатрична хирургия, въпреки че подробната информация при пациенти с явен и по-напреднал диабет все още е много ограничена.

ПЕРИОПЕРАТИВЕН РИСК И ГРИЖИ ОТ БАРИАТРИЧНАТА ХИРУРГИЯ—

Има ясни и убедителни доказателства, че бариатричната хирургия е мощна терапия за лечение на болестното затлъстяване и неговите последици за здравето. Идеалната целева популация за бариатрична хирургия са пациенти със затлъстяване със захарен диабет и метаболитен синдром поради огромната полза, получена от хирургичното лечение и големия риск от преждевременна смъртност, породена от диабет и метаболитен синдром (41). Като се има предвид оскъдността на алтернативното лечение за отслабване при тази предизвикателна популация, е необходимо ранно и бързо хирургично насочване на болно затлъстелия пациент с диабет и метаболитен синдром. Въпреки голямото разпространение на коморбидността в тази популация, бариатричната хирургия може да осигури третична профилактика на усложненията от затлъстяването.

Обучението и подборът на пациентите са важни компоненти в дългосрочния успех на бариатричната хирургия. Докато хирургията осигурява важно физиологично укрепване на по-здравословния начин на живот, пациентите все още трябва да направят критични промени в своите диетични, физически упражнения и сън. Предоперативното образование гарантира, че пациентите са подготвени да направят тези съществени промени в начина на живот (42). Хирургията остава инструмент, а не лек за пациенти със затлъстяване при промяна в начина им на живот. Тези навици са критични, като се има предвид, че болестното затлъстяване е хронично заболяване и изисква поддържане през целия живот. Идентифицирането на предоперативните характеристики на успеха след операцията остава неуловимо и най-добрият фактор за следоперативния успех е както ангажираността на пациента, така и програмата (43).

Рискът от усложнения може да смекчи известния ентусиазъм за бариатрична хирургия. Демонстрирани са разлики между хирургичните техники и резултатите (44). Рандомизираните проучвания показват, че лапароскопският подход съкращава времето за връщане на работа и намалява раневите и белодробните усложнения (45). Сред различните хирургични процедури, честотата на усложненията е обратно пропорционална на количеството загуба на тегло, произведено от всяка операция (44). Отвъд типа на процедурата са идентифицирани рискови фактори за усложнения след бариатрична хирургия, включително възраст, пол, ИТМ, съпътстващи заболявания и застрахователен статус (46-50). Трябва да се отбележи, че най-добре демонстрираният и най-защитен ефект срещу усложнения е опитен хирург и болница (46,49). В допълнение, усложненията не могат да повлияят на дългосрочната загуба на тегло, което е резултатът, който най-добре прогнозира риска от дългосрочна смъртност (51).

Всички тези рискови фактори са немодифицируеми преди операцията. Както бе споменато по-рано, единственият постоянен защитен фактор за усложнения е както хирургът, така и болничният обем. Ефектът обем-резултат е добре установен в хирургията и, за разлика от другите рискови фактори за усложнения, може да се модифицира. За бариатричната хирургия е доказано, че хирургът с голям обем и болницата с голям обем води до намаляване на заболеваемостта и смъртността (46,50). В САЩ този ефект на обемния резултат е признат от центровете за Medicare и Medicaid Services, които сега изискват пациентите с Medicare да се подлагат само на операция в центровете за върхови постижения на бариатричната хирургия (57). Многобройни критерии съставят Център за върхови постижения в бариатричната хирургия, но основните критерии са обемът на хирурга> 50 случая и болничният обем> 125 случая годишно. Въпреки че насочването към център за върхови постижения в бариатричната хирургия може да доведе до намаляване на заболеваемостта и смъртността, този модел на насочване трябва да бъде балансиран с подходящ и достатъчен достъп до грижи за уязвимо население без други терапевтични възможности.

Хирургичният обем е заместителна мярка за широк обхват от практики, които определят най-добрите резултати. Необходими са повече изследвания, за да се определи кои модели на практика най-силно влияят на резултатите, включително предоперативна загуба на тегло, напреднало хирургично обучение и статус на хирургически асистент (58,59). Предвид тази необходимост от по-нататъшни изследвания се изискват клинично извлечени проспективно поддържани бази данни относно бариатричната хирургия (56,60).

ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ БАРИАТРИЧНАТА ХИРУРГИЯ: УСЛОВИЯ, НЕУСПЕХИ И НАБИЛАНЕ НА ТЕГЛО—

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—

Въпреки че съществуват различни степени на доказателства за различни операции, има явно превес на доказателствата, че всички операции за отслабване са значително по-добри от традиционните терапии за отслабване при насърчаване на намаляването на теглото. Затлъстяването е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и допринася силно за допълнителни рискови фактори като хипертония, диабет, хиперлипидемия и биохимични възпалителни маркери. Сърдечният риск сред хирургично лекуваните пациенти със затлъстяване е значително намален от загуба на тегло, разрешаване на коморбидността и благоприятна промяна на биохимичните сърдечно-съдови рискови фактори.

Затлъстяването е световна епидемия със сериозни медицински и икономически последици. Единствената ефективна и трайна терапия за болестно затлъстяване е операцията за отслабване. Операцията за отслабване има уникалната способност да решава много различни здравословни проблеми чрез една интервенция. Съществуват определени рискове за операция за отслабване, която може да бъде смекчена от хирургичния опит и подбора на пациента, образованието и наблюдението през целия живот. Силни доказателства подкрепят добре известните предимства на операцията за отслабване, включително загуба на тегло, разрешаване на съпътстващите заболявания, подобряване на качеството на живот и увеличена продължителност на живота. Операцията за отслабване е животоспасяваща интервенция при правилните пациенти и в правилните ръце.

ДОПЪЛНЕНИЕ—

Бележки под линия

Авторите на тази статия нямат подходяща двойственост на интересите, която да декларират.

Тази статия се основава на презентация на 1-вия Световен конгрес на противоречията при диабет, затлъстяване и хипертония (CODHy). Конгресът и публикуването на тази статия станаха възможни чрез неограничени образователни стипендии от MSD, Roche, sanofi-aventis, Novo Nordisk, Medtronic, LifeScan, World Wide, Eli Lilly, Keryx, Abbott, Novartis, Pfizer, Generx Biotechnology, Schering, и Джонсън и Джонсън.