Бариатричната хирургия стандарт ли е за грижи при затлъстяване на ръкавите?

бариатричната

От Alan C. Wittgrove, MD, FACS, FASMBS и Christopher Still, DO, FACS, FTOS

Д-р Wittgrove е медицински директор на бариатричния център Wittgrove в Дел Мар, Калифорния и е извършил първата в света лапароскопска стомашна байпас преди повече от 25 години.

Д-р Still е директор на Института по затлъстяване Geisinger, медицински директор на Центъра за хранене и управление на теглото и. Професор по медицина в Данвил, Пенсилвания.

Бариатричната хирургия отговаря на медицинската дефиниция на стандарта за грижа при тежко затлъстяване по всякакъв начин, освен един: Тя не е често срещано лечение на заболяването. Въпреки високата си безопасност и превъзходна ефективност спрямо други лечения, само малка част от хората, които биха могли да се възползват, получават операцията всяка година. По подразбиране днешният стандарт на грижа за 24-те милиона, които страдат от тежко затлъстяване, всъщност е диета и упражнения, най-малко ефективното лечение за болестта.

Изследванията показват, че повече от 80% до 90% от хората със затлъстяване, които отслабват с диета и упражнения в крайна сметка си го възвръщат. Шансовете са още по-лоши за тези с тежко затлъстяване. Екип от изследователи от King’s College London установи, че мъжете с тежко затлъстяване имат шанс 1 на 1290 да достигнат здравословно телесно тегло без бариатрична хирургия, а жените имат шанс 1 на 677. Това оставя огромна разлика между настоящите и най-добрите практики. Около 1% от допустимите пациенти получават бариатрична хирургия всяка година. Докато 66,7% от американците със затлъстяване се опитват да отслабнат само с диета и упражнения. Това не е начин за лечение на животозастрашаваща болест.

Част от проблема може да е, че обществеността и дори здравните специалисти все още са разделени по въпроса дали затлъстяването е болест или избор на начин на живот, въпреки призивите за противното от страна на водещите медицински групи. В резолюция от 2013 г. Американската медицинска асоциация, най-голямата лекарска група в страната, обяви затлъстяването за „състояние на многометаболитни и хормонални заболявания“, което е пряко свързано с диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания и някои видове рак. „Предполагането, че затлъстяването не е болест, а по-скоро последица от избрания начин на живот, илюстрирано от преяждане и/или бездействие, е равносилно на предположението, че ракът на белия дроб не е заболяване, тъй като е причинен от индивидуален избор за пушене на цигари“, Резолюцията заяви.

Националният институт по здравеопазване призна затлъстяването като хронично заболяване от 1998 г. насам, а Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) направи същото, когато през 2012 г. одобри изявление за позицията на The Obesity Society (TOS), Американската асоциация на Клинични ендокринолози се присъединиха към клуба. TOS потвърди позицията си през 2018 г. и призова за глупост в „общественото възприемане на затлъстяването далеч от дезинформираната гледна точка, че затлъстяването е избор на начин на живот или отклоняващо се поведение към модел на хронична болест за разбиране и справяне със затлъстяването на индивидуално и популационно ниво“.

Ако затлъстяването наистина се лекуваше подобно на болестта, най-ефективните лечения щяха да бъдат лесно достъпни и повече лекари биха насочили своите пациенти към специалисти по затлъстяване и бариатрични хирурзи. Други заболявания нямат такива различия между лечението и нелекуването.

През 2014 г. се съобщава, че сред възрастните, диагностицирани с диабет в Съединените щати, 88,2% използват орални лекарства, инсулин или комбинация от двете за лечение и контрол на диабета. Степента на лечение на хипертонията се е увеличила от 65% (2003-2004 г.) на 75% (2011-2012 г.). Сравнете това с 1% от тези с тежко затлъстяване, които получават бариатрична хирургия и приблизително 2% от 93,3 милиона, които имат затлъстяване и получават фармакологични агенти.

Кой би си помислил?

От последната инстанция до златния стандарт

Бариатричната хирургия остава най-ефективното дългосрочно лечение за тежко затлъстяване от първите операции на стомашния байпас, извършени от „бащата на бариатричната хирургия“ д-р Едуард Мейсън през 1966 г. С 50-годишен напредък в хирургичните техники и технологии, възходът на мултидисциплинарен подход към грижите, непрекъснато подобряване на качеството и акредитация, бариатричната хирургия сега се радва на профил на безопасност, сравним с някои от най-често срещаните операции, извършвани в Америка. Освен това ползите от бариатричната и метаболитната хирургия се простират далеч отвъд отслабването.

„Кой би си помислил? Операцията се оказва най-ефективната терапия за захарен диабет при възрастни ”, както казва д-р Уолтър Пори, въз основа на неговото наблюдение на 608 пациенти, публикувано в„ Annals of Surgery ”през 1995 г. Почти 25 години и няколко рандомизирани клинични проучвания по-късно, насоки, одобрени от 45 световни медицински и научни дружества, включително Американската диабетна асоциация - препоръчват метаболитна хирургия за лечение на диабет при пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) над 40 и ИТМ 35,0-39,9, когато хипергликемията се контролира неадекватно от начина на живот и оптимална медицинска терапия и това трябва да бъде съображение за пациенти с ИТМ 30.0-34.9. Кой би си помислил, д-р Пори?

Освен диабета, проучванията показват, че бариатричната хирургия води до подобряване, профилактика или разрешаване на много други заболявания, включително сърдечни заболявания, хипертония, сънна апнея, мастни чернодробни заболявания и някои видове рак. Дните на обмисляне на бариатрична хирургия за лечение в краен случай трябва да свършат. Бариатричната хирургия може да бъде безопасно и ефективно лечение, което да се използва, когато е подходящо, не само когато са изчерпани други възможности. Твърде много пациенти първо се явяват на бариатричен хирург с напреднал диабет, бъбречно заболяване или хипертония, което може да намали шансовете за ремисия.

Работа във вакуум

В момента твърде често се доставят грижи в силози за усложненията от затлъстяване: Кардиолозите се грижат за сърдечни проблеми; ортопедичен хирург адресира ставни заболявания, ендокринолог лекува диабет; бариатричните хирурзи лекуват тежко затлъстяване, което гарантира по-координиран мултидисциплинарен подход.

Затлъстяването трябва да се оценява и лекува подобно на рака, концепция, повдигната от д-р Порис и Константинос Спаньолас, доктор по медицина, през 2016 г. Те призовават за организирането на „метаболитни съвети“, които ще функционират подобно на туморните дъски в раковите центрове. Както д-р Pories и Spaniolas го описаха, сложни случаи на метаболитни заболявания ще бъдат наблюдавани едновременно от ендокринолога, лекарите от първичната помощ, хирурзите, диетолозите, социалните работници и други важни доставчици. " В зависимост от пациента, интердисциплинарният екип може да включва, наред с други, кардиолози, нефролози, OB/GYN и ортопеди. Тогава този метаболитен съвет може да препоръча възможно най-добрия план за лечение и грижи въз основа на споделените знания, текущата литература, най-добрите практики и здравния статус на отделния пациент. Бариатричните хирурзи вече няма да работят във вакуум. По този начин бариатричната хирургия може да бъде препоръчана, когато е необходимо и най-полезно, а не запазена само за по-напредналите и сложни състояния на заболяването.

Прилагане на насоките

Няколко специализирани организации - Американска кардиологична асоциация, Американски колеж по кардиология, ASMBS, TOS, Американска диабетна асоциация, Международна диабетна федерация, Американска асоциация на клиничните ендокринолози и много други - са разработили насоки, основани на доказателства, всяка от които съдържа препоръки за бариатрична хирургия. За съжаление тези препоръки не се пренасят в ежедневната практика.

Това трябва да се промени и бариатричната общност може да помогне, като накара думите на страницата в раздела за бариатричната хирургия да оживеят чрез комуникация и сътрудничество със специалистите и доставчиците на първична помощ в техните области на практика. Бариатричната общност може да споделя данни, да разсейва остарелите представи и да помага за превръщането на препоръките за насоки в по-здрави пациенти.