ПРЕГЛЕД: Какво трябва да знае всеки практикуващ

Сигурни ли сте, че вашият пациент има бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия? Какви са типичните находки за това заболяване?

Едностранната агенезия при новородените е случайна находка. Пациентите могат да дебютират в зряла възраст с бъбречна недостатъчност или хипертония, особено ако има контралатерална патология като обструкция или рефлукс.

съветник

Признаците и симптомите на двустранна бъбречна хипоплазия/дисплазия зависят от тежестта на бъбречното увреждане. Обикновено тези пациенти имат различни стадии на хронично бъбречно заболяване.

Двустранната бъбречна агенезия е свързана със синдрома на Потър и обикновено е несъвместима с живота поради белодробна недостатъчност.

Вродените аномалии, засягащи бъбреците и пикочно-половите пътища, са едни от най-често срещаните структурни вродени дефекти и могат да бъдат причина за значителна заболеваемост и смъртност.

Приблизително 50% от бебетата с двустранна бъбречна дисплазия или агенезия умират преди 3-годишна възраст поради белодробна хипоплазия и/или бъбречен компромис. Други аномалии, въпреки че произхождат по време на ембриогенезата, може да не са клинично очевидни до зряла възраст (ако изобщо са в едностранни случаи!), Когато пациентите могат да имат влошена бъбречна функция, особено хипертония.

Диагнозата и клиничната класификация на аномалии на пикочните пътища може да са трудни поради фенотипна и клинична вариабилност. Много изследователи са избрали да групират урологични малформации под етикета на вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища (CAKUT). Мутацията в един ген може да има множество и различни ефекти върху развитието на урогениталния тракт.

Класификация

Определя се като едностранно или двустранно отсъствие на бъбреци. Двустранните случаи са редки и фатални, тъй като са свързани с тежки олигохидрамниони и синдром на Потър: компресия на лицето и тежка белодробна хипоплазия.

Бъбречна хипоплазия и дисплазия

Бъбречната хипоплазия се определя като малък бъбрек, който съдържа нормални нефрони (качествени), които са намалени в брой (количествени).

Бъбречната дисплазия се определя като малък бъбрек с дезорганизирана и малдиференцирана тъкан (количествена и качествена).

Разграничението между дисплазия и хипоплазия зависи от хистологичното изследване на бъбречната тъкан.

На практика диагнозата бъбречна хипоплазия трябва да се има предвид, ако:

Размерът на бъбреците се намалява с две стандартни отклонения от средната стойност за възрастта и бъбречните белези се изключват чрез DMSA сканиране.

В контралатералния бъбрек се установява компенсаторна хипертрофия.

Какво друго заболяване/състояние споделя някои от тези симптоми?

Има няколко синдрома на много органи, свързани с бъбречна агенезия и хипоплазия:

Асоциация MURCS (аплазия на мюлеров канал, бъбречна аплазия и цервикоторакална сомитна дисплазия)

Бъбречни кисти и синдром на диабет

Синдром на котешкото око

Диференциалната диагноза на бъбречната агенезия включва:

Кръстосан слят извънматочен бъбрек

Мултицистичен диспластичен бъбрек

Бъбречната хипоплазия/дисплазия може да бъде свързана с:

Обструкция на уретро-тазовите кръстовища

Какво е причинило развитието на това заболяване по това време?

· Развитието на бъбреците започва през 5-та гестационна седмица от взаимодействието между две ембрионални структури: 1) метанефричен бластема и 2) уретерична пъпка.

· Аберантно взаимодействие между тези две структури води до бъбречна дисплазия/хипоплазия. От друга страна, пълният провал на взаимодействието на уретерната пъпка с метанефричния бластема води до бъбречна агенеза.

· Мутациите в различни гени, които кодират транскрипционни фактори или кофактори, които регулират критичните стъпки в бъбречното развитие, са свързани с промени в нефрогенезата.

· Бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия може да възникне без видими причини, но генетични фактори и тератогени могат да допринесат.

· Уринарната обструкция е свързана с бъбречна хипоплазия/дисплазия.

Какви лабораторни изследвания трябва да поискате за потвърждаване на диагнозата? Как трябва да тълкувате резултатите?

· Основната цел, след като диагнозата бъде установена, е да се идентифицира субектът и да се предотврати непрекъснато увреждане на останалите нефрони.

· Оценката се извършва по мултидисциплинарен начин. В едностранни случаи серумните концентрации на креатинин и урея ще бъдат нормални. В тежки случаи трябва да се оцени бъбречната функция. Концентрациите на серумен креатинин и урея през първите 24 часа след раждането ще бъдат същите като концентрациите на майката, с изключение на най-лошите случаи, когато те могат да бъдат повишени. Базовата скорост на гломерулна филтрация (GFR) може да бъде изчислена с формулата на Schwartz. Това е по-точно от серумен BUN и креатинин. Оценката на електролитите е от съществено значение. Хипонатриемията е честа при наличие на полиурия. Навременното добавяне на натриев хлорид е от съществено значение.

· Хиперкалиемия, дължаща се на намалена гломерулна филтрация, намалена тубулна секреция и свързана с нея метаболитна ацидоза могат да бъдат животозастрашаващи. Управлението зависи от тежестта.

· Кръвното налягане (АН) трябва да се сравнява с диаграмите, подходящи за възрастта.

· Оценката от генетиката трябва да се обмисли, ако са налице синдромни характеристики.

Биха ли били полезни проучванията за изображения? Ако да, кои?

· Бъбречна агенезия/дисплазия/хипоплазия може да се подозира антенатално с констатации за липсващ или малък бъбрек.

· Всеки случай на антенатална диагноза трябва да бъде потвърден с постнатален бъбречен ултразвук. Ултразвукът може също така да предполага хидронефроза на контралатералната система за събиране в едностранни случаи, тъй като както обструкцията на UPJ, така и мегауретера са по-чести в тази обстановка и, разбира се, могат да повлияят неблагоприятно на останалия бъбрек.

· Сканирането с DMSA (технециев димеркаптосукцинова киселина) може да бъде полезно при диференцирането на бъбречната агенезия от ектопичния бъбрек. CT и MRI също са използвани за установяване на присъствието му, но трябва да се считат за вторични.

· DMSA сканирането също се използва за оценка на диференциална бъбречна функция и кортикални дефекти при бъбречна дисплазия/хипоплазия.

· Весцикоуретерален рефлукс е често срещан. По този начин мнозина се застъпват за извършване на унищожаваща цистоуретрограма (VCUG) с мисълта, че ако има рефлукс, UTI може да причини вторично бъбречно увреждане

Потвърждаване на диагнозата

Бъбречен ултразвук при минимално изследване. Не съществува общо съгласуван алгоритъм.

Ако сте в състояние да потвърдите, че пациентът има бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия, какво лечение трябва да започне?

· Лечението зависи от два фактора: степента на хронично бъбречно заболяване и наличието на свързани състояния, които могат да влошат бъбречното увреждане.

· Хроничното бъбречно заболяване се класифицира в пет етапа, в зависимост от скоростта на гломерулна филтрация. Лечението е фокусирано върху предотвратяване на прогресирането до етап 5, терминален стадий на бъбречно заболяване. Бъбречната недостатъчност на етап 5 изисква бъбречно заместителна терапия, независимо дали е диализа или бъбречна трансплантация.

· Бъбречната хипоплазия и/или дисплазия често се свързва с такива урологични състояния като везикоуретерален рефлукс, уретеропелвична или уретеровезикална обструкция и извънматочни бъбреци. Лечението трябва да бъде индивидуално индивидуално.

Какви са неблагоприятните ефекти, свързани с всеки вариант на лечение?

Какви са възможните резултати от бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия?

Прогнозата е пряко свързана с наличието и тежестта на хроничното бъбречно заболяване. Приблизително 10% от децата с бъбречна дисплазия/хипоплазия имат роднина от първа степен със заболяване на пикочните пътища, което предполага асоциация CAKUT (вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища).

Случаите, открити антенатално, се управляват най-добре в мултидисциплинарна клиника с уролог, нефролог, генетик и специалист по фетална медицина, особено при тежки двустранни аномалии. Пренаталното консултиране е важно. Когато е вероятна перинатална смърт или ранно настъпила бъбречна недостатъчност, прекъсването на бременността е опция за някои родители.

След раждането, ако двустранна аномалия води до олигохидрамнион, трябва да се насърчава раждането в център с висок риск поради риска от белодробна дисплазия и електролитни и метаболитни аномалии.

Едностранните случаи с нормална амниотична течност и нормален контралатерален бъбрек трябва да се управляват така, сякаш са налице два нормални бъбрека, т.е.в стандартно майчинство.

Какво причинява това заболяване и колко често е то?

Двустранната бъбречна агенезия се среща при 0,1/1000 раждания. Едностранните случаи са по-чести при 1: 800-1200, въпреки че честотата е несигурна, тъй като едностранната бъбречна агенезия е безсимптомна при новороденото.

Честотата на едностранната бъбречна дисплазия е приблизително 1/1000 раждания. Двустранната дисплазия се среща при приблизително 1/5000 раждания.

Основните гени, свързани с бъбречната агенезия, хипоплазия и дисплазия, са показани в Таблица I.

Таблица I.
Гено бъбречен фенотип
FOXD1 Малък, слят, недиференциран бъбрек
EYA1 Отсъстващи бъбреци
EMX2 Отсъстващи бъбреци
HOXA11/HOXD11 Малки или липсващи бъбреци
LHX1 Отсъстващи бъбреци
PAX2 Малки или липсващи бъбреци
WT1 Отсъстващи бъбреци
AGTR2 Множество малформации на пикочните пътища
BMP4 Променено разклоняване на уретерната пъпка (UB)
BMP7 Нарушена нефрогенеза
WNT4 Недиференцирани бъбреци
RET Отсъстващи бъбреци, тежка дисгенезия
GDNF Отсъстващи бъбреци, тежка дисгенезия
ШЕСТ1 Отсъстващи бъбреци
ШЕСТ2 Малки бъбреци
SALL1 Отсъстващи бъбреци
FGFR1/FGFR2 Отсъстващи бъбреци
СЛИТ3 Малки или липсващи бъбреци
АТС1 Малки или липсващи бъбреци
FGF8 Малки бъбреци
RARA/RARB2 Малки бъбреци
LIM1 Отсъстващи бъбреци

Как тези патогени/гени/експозиции причиняват заболяването?

Други клинични прояви, които могат да помогнат при диагностицирането и лечението

Какви усложнения може да очаквате от заболяването или лечението на заболяването?

Налични ли са допълнителни лабораторни изследвания; дори някои, които не са широко достъпни?

Как може да се предотврати това заболяване?

Какви са доказателствата?

Hegde, S, Coulthard, MG. „Бъбречна агенезия и едностранна нефректомия: какви са рисковете от живота с един бъбрек?“. Педиатър Нефрол. об. 24. 2009. с. 439-46. Добра справка за прогноза при едностранна бъбречна агенезия

La Scola, C, Hewitt, I, Pasini, A. „Постнатално лечение на вродена двустранна бъбречна хиподисплазия“. J Matern Fetal Neonatal Med. об. 23. 2010. с. 97-100. Много подробна статия за постнаталното лечение на двустранна бъбречна дисплазия/хипоплазия

Sanna-Cherchi, S, Caridi, G, Weng, PL. „Генетични подходи към бъбречната агенезия/хипоплазия и дисплазия на човека“. Педиатър Нефрол. об. 22. 2007. с. 1675-84. Отлична статия за разбиране на човешката генетика при бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенеза

Uetani, N, Bouchard, M. „Водопровод в ембриона: дефекти в развитието на пикочните пътища“. Clin Genet. об. 75. 2009. с. 307-17. Дидактическа книга за бъбречната ембриогенеза

Winyard, P, Chitty, LS. „Диспластични бъбреци“. Semin Fetal Neonatal Med. об. 13. 2008. с. 142-51. Добра справка за диспластични бъбреци

Улф, AS, Hillman, KA. „Едностранна бъбречна агенезия и вроденият самотен функциониращ бъбрек: перспективи за развитие, генетични и клинични“. BJU Int. об. 99. 2007. с. 17-21. Преглед на статията за едностранната бъбречна агенезия

Текущи противоречия по отношение на етиологията, диагнозата, лечението

Необходими са дългосрочни проследяващи проучвания на пациенти с бъбречна хипоплазия/дисплазия/агенезия, за да се даде представа за прогностичните фактори, идентифицирани антенатално. В бъдеще може да е възможен бърз генетичен анализ.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.