Как мога да бъда сигурен, че пациентът има неалкохолна мастна чернодробна болест или неалкохолен стеатохепатит?

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) може да бъде диагностицирана чрез чернодробна биопсия или образни изследвания при пациенти, които не злоупотребяват с алкохол (5 питиета на ден има голям шанс да играе роля, 3-5 питиета на ден е сива зона - алкохолът може или може да не играе роля).

болест

Безалкохолният стеатохепатит (NASH) може да бъде диагностициран само чрез чернодробна биопсия. Неинвазивните маркери могат да увеличат или намалят вероятността пациентът да има NASH, но не може да установи диагнозата. Нормалните нива на ALT (аланин аминотрансфераза) и AST (аспартат аминотрансфераза) не изключват NASH.

Малко заболявания трябва да бъдат изключени, за да се установи диагноза NAFLD или NASH. Винаги трябва да се има предвид болестта на Уилсън, особено ако възрастта на пациента е под 35 години (диагностицирана с нисък серумен церулоплазмин и висока 24-часова мед в урината). Други заболявания могат да съществуват едновременно с NAFLD или NASH и поради това не е необходимо да се изключват, за да се установи диагноза NAFLD или NASH.

Табличен или диаграмен списък на характеристиките и признаците и симптомите

Знаци и симптоми

NAFLD може да причини умора и болка в корема в десния горен квадрант. Наличието на такива симптоми не помага да се разграничат пациенти със само стеатоза от пациенти с NASH. Болката се проявява при около една трета от пациентите и е с променлив характер и тежест. Някои пациенти имат само леко болезнено усещане за пълнота, докато други се оплакват от повтарящи се или постоянни остри болки в корема в горния десен квадрант, които могат да ги държат будни през нощта. Болката може да бъде причинена от разтягане на чернодробната капсула, въпреки че това не може да бъде доказано. Синдромът на раздразненото черво и холелитиазата са други съображения за такава болка.

Няма признаци или симптоми, които конкретно да показват NASH.

Физически преглед

Хепатомегалията е единствената констатация за физически преглед, която може да сочи към NAFLD, въпреки че NAFLD може да бъде трудно откриваема при затлъстял пациент и е неспецифична, когато бъде открита.

Общите съжителстващи констатации, които отразяват основното устойчиво на инсулин състояние, включват центростремително затлъстяване, хирзутизъм на синдрома на поликистозните яйчници (PCOS) и акантоза нигриканс (пигментация обикновено над лактите, коленете и кокалчетата).

Как мога да потвърдя диагнозата?

Лаборатория

- Повишени аминотрансферази (ALT и AST) често се откриват при пациенти със спектъра на NAFLD, от проста стеатоза до NASH.

- ALT и AST могат да бъдат в рамките на лабораторно зададения нормален диапазон при пациенти с NASH. Това многократно е демонстрирано при пациенти, подложени на бариатрична хирургия. Те имат пълния спектър на NASH с нормални чернодробни ензими.

- Нивата на аминотрансфераза често падат в нормалните граници, тъй като NASH прогресира до цироза.

- ALT обикновено е по-висок (1,5- до 2,5 пъти по-висок от AST при NAFLD), характеристика, която помага да се разграничи NAFLD от алкохолно чернодробно заболяване. При алкохолно чернодробно заболяване AST е по-високо от ALT. Важно е обаче да се отбележи, че докато NASH прогресира до цироза, AST може да стане по-висок от ALT. По този начин, ако се подозира цироза, съотношението ALT/AST вече не е полезно за разграничаване на NASH от алкохолно чернодробно заболяване.

Образност

Ултразвук. Ярък външен вид на черния дроб чрез ултразвук е типичен за тежка стеатоза, но цирозата също може да причини ярък вид на чернодробния паренхим. Яркостта на цирозата обикновено се описва като слаба текстура, но цирозата може да бъде объркана за стеатоза и обратно. По-леките степени на стеатоза (дори при NASH) могат да бъдат трудни за откриване чрез ултразвук. Следователно отрицателният ултразвук не изключва NAFLD или NASH. Повишената ехогенност може да причини проблеми при правилното идентифициране на други еходензни структури като жлъчни пътища и хемангиоми, които обикновено се идентифицират, тъй като са по-еходензни от околния чернодробен паренхим.

CT. Черният дроб с ниска плътност чрез CT изображения е почти патогномоничен за NAFLD, въпреки че редки нарушения на съхранението на липиди могат да имитират този външен вид. CT при NAFLD показва черен дроб с ниска плътност в сравнение с далака или параспинозните мускули. Понякога могат да се видят региони с щадящи съседни на жлъчния мехур или във фокусни области на хилума. Понякога могат да се видят и фокусни области на мазнини, които обикновено имат географска форма и не изместват съдовите структури.

ЯМР. Ядрено-магнитен резонанс (MRI) има най-голяма чувствителност към NALFD, но не може да различи простата стеатоза от NASH.

Чернодробна биопсия

Наличието на хепатоцитни липидни капчици с различен размер, смесен лобуларен възпалителен инфилтрат (лимфоцити и ПМН), балониране на хепатоцити, малки или неясни тела на Mallory-Denk и перисинусоидална фиброза са характерни за NASH при липса на злоупотреба с алкохол.

Преобладаването на порталното възпаление повдига въпроса за други фактори, допринасящи за това (напр. Хепатит С), но порталното възпаление може да е непропорционално на лобуларното възпаление в детския NASH. Известни тела на Mallory-Denk могат да предложат злоупотреба с алкохол като причина за стеатохепатита.

Биопсията на черния дроб е единственото средство за откриване на ранна фиброза.

Биопсията на черния дроб е полезна и при откриване на неподозирани участници в хронично чернодробно заболяване, като претоварване с желязо, аномалии на алфа-1 антитрипсин, грануломатозно заболяване или злоупотреба с окултен алкохол.

Диагностичен алгоритъм

Пациентите с NASH обикновено идват на медицинска помощ поради повишени аминотрансферази или данни за затлъстяване на черния дроб при образни изследвания. Когато се открият повишени аминотрансферази и не се подозира, че употребата на лекарства и злоупотребата с алкохол са причина, трябва да се предприеме цялостна серологична обработка за хронично чернодробно заболяване. Ако има съмнения за лекарства или алкохол, разумен е периодът на избягване на подозирания (ите) агент (и) и повторна проверка на чернодробните ензими след 4 до 8 седмици.

Няма прост отговор по отношение на кой пациент да се направи биопсия. Решението се взема за всеки отделен случай, като се отчита вероятността да се открие напреднало заболяване и да се знае, че диагнозата ще промени поведението на пациента. Някои пациенти не са мотивирани да правят необходимите промени в начина на живот, докато не бъде установена диагноза НАСХ, докато други са мотивирани да правят промени със заплахата от нужда от биопсия, ако не успеят да отслабнат и да увеличат упражненията за определен период от време.

Кръвни тестове за оценка на повишени нива на ALT и/или AST

Вирусен хепатит. Анти-HBs, анти-HBc общо (не IgM), HBsAg, анти-HCV (обмислете също анти-HAV общо [не IgM], за да препоръчате ваксинация, ако е отрицателна)

Забележка: Никога не е полезно измерването на остър отговор на антитела (IgM) към хепатит А или В при оценка на хронично чернодробно заболяване.

Автоимунен хепатит. ANA, анти-гладка мускулна антитела (ASMA)

Антимитохондриални антитела (АМА), ако алкалната фосфатаза е повишена

Метаболитно чернодробно заболяване. Алфа-1 ниво на антитрипсин и фенотип, ниво на желязо и наситеност на трансферин, церулоплазмин (проследяване с 24-часова мед в урината, ако церулоплазминът е нисък или граничен нисък, особено ако е на възраст 50, AST> ALT

- Пациентът е мотивиран да знае диагнозата.

- ALT> 30 U/L при мъжете или> 19 U/L при жените

Характеристики, които предпочитат да не се прави биопсия

- Обичайни противопоказания: тежки съпътстващи заболявания (напр. Напреднал рак, тежка ХСН)

- Нарушение на кървенето (Трансгугулната чернодробна биопсия е опция в тази ситуация.)

- Наистина нормален ALT ((Тази статия включва скорошни епидемиологични данни.)

Браунинг, JD. „Нови образни техники за безалкохолен стеатохепатит“. Clin Liver Dis. об. 13. 2009. с. 607-19. (Добър преглед на изображенията при NAFLD.)

Brunt, EM. “Патология на неалкохолната мастна чернодробна болест”. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. об. 7. 2010. с. 195-203.

Lavine, JE, Schwimmer, JB, Van Natta, ML. „Ефект на витамин Е или метформин за лечение на безалкохолна мастна чернодробна болест при деца и юноши: рандомизирано контролирано проучване TONIC“. ДЖАМА. об. 305. 2011. с. 1659-68. (Резултати от проучването TONIC при деца, показващи, че витамин Е подобрява чернодробната биопсия при някои деца. Първичната крайна точка не е постигната с витамин Е, тъй като нивата на ALT се подобряват както в групата на лечение, така и в групата на плацебо.

Нойшвандер-Тетри, BA. „Модификацията на начина на живот като основно лечение на NASH“. Clin Liver Dis. об. 13. 2009. с. 649-65. (Преглед на данните за диетата и упражненията за лечение на NASH.)

Нойшвандер-Тетри, BA. „Чернодробна липотоксичност и патогенезата на неалкохолния стеатохепатит: централната роля на метаболитите на нетриглицеридни мастни киселини“. Хепатология. об. 52. 2010. с. 774-88. (Преглед на патогенезата на NASH.)

Sanyal, AJ, Chalasani, N, Kowdley, KV. „Пиоглитазон, витамин Е или плацебо за неалкохолен стеатохепатит“. N Engl J Med. об. 362. 2010. с. 1675-85. (Резултатите от проучването PIVENS показват, че както витамин Е, така и пиоглитазон имат полза от промените в чернодробната биопсия при около половината от пациентите.)

Sullivan, S. „Последици от диетата върху неалкохолната мастна чернодробна болест“. Curr Opin Gastroenterol. об. 26. 2010. с. 160-4. (Преглед на хранителните фактори при NAFLD.)

Tiniakos, DG, Vos, MB, Brunt, EM. „Безалкохолна мастна чернодробна болест: патология и патогенеза“. Annu Rev Pathol. об. 5. 2010. с. 145-71. (Преглед на патологията на NASH.)

Уилямс, CD, Stengel, J, Asike, MI. „Преобладаване на неалкохолна мастна чернодробна болест и неалкохолен стеатохепатит сред население в голяма степен на средна възраст, използващо ултразвук и чернодробна биопсия: проспективно проучване“. Гастроентерология. об. 140. 2011. с. 24-131. (NASH е открит при 12% от пациентите, търсещи рутинно здравеопазване или подложени на скринингова колоноскопия.)

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.