панкреаса

1. Храносмилателна болест и ГИ онкологичен център, болница Medistra, Джакарта, Индонезия
2. Катедра по вътрешни болести, Хепатобилиарно отделение, Национална болница д-р Cipto Mangunkusumo, Университет Индонезия, Джакарта, Индонезия
* Кореспонденция на [email protected]

Авторите не са декларирали конфликт на интереси.

Авторите биха искали да благодарят на проф. Хо Кхек Ю, президент на азиатската EUS Group, който даде представа за ролята на ендоскопския ултразвук при панкреато-билиарни нарушения в Азия.

Получено: 28.07.17 Прието: 06.11.17 Цитиране

Всяка статия се предоставя при условията на лиценза Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0.

Резюме

Натрупването на мазнини в панкреаса, дефинирано като мастен панкреас, обикновено е случайна находка по време на трансабдоминалния ехографски преглед. Мастният панкреас без значителна консумация на алкохол се определя като безалкохолно заболяване на мастната панкреас. Въпреки че клиничното му въздействие все още е до голяма степен неизвестно, хипотетично прогресията на заболяването може да доведе до хроничен панкреатит и вероятно развитие на рак на панкреаса. Напоследък метаболитните проблеми като диабет, централно затлъстяване, затлъстяване на черния дроб и дислипидемия се считат за важни рискови фактори, свързани с неалкохолната мастна панкреасна болест и рак на панкреаса; все пак точният механизъм все още не е напълно разбран. Ранното откриване и скрининг за рак на панкреаса в клиничната практика е обезпокоително поради неспецифичните симптоми, анатомичното местоположение, точността на биомаркерите в клиничната практика и високия риск от облъчване и излагане на контрастно вещество от образно изследване. Ендоскопският ултразвук все още се счита за най-добрият метод за оценка на панкреаса и за скрининг и диагностика на рак на панкреаса. Все още обаче има много дебати по отношение на разходите, наличността и опита на обучението на оператора.

ВЪВЕДЕНИЕ

Безалкохолната мастна панкреасна болест (NAFPD) е нова клинична единица, при която има данни за прекомерно натрупване на мазнини в панкреаса при пациенти без значителна консумация на алкохол. 1,2 Въздействието на това състояние все още е неизвестно до голяма степен, въпреки че се предполага, че мастният панкреас може да доведе до хроничен панкреатит и е възможна причина за рак на панкреаса. Ракът на панкреаса е най-смъртоносният рак в света и ранното откриване все още е трудно поради местоположението му и неспецифичните симптоми. 3

Ендоскопското ултразвуково изследване (EUS) е най-чувствителният инструмент за изследване на панкреаса в ерата на съвременното образно развитие; наличността, разходите и обучението обаче все още са спорни, особено в повечето развиващи се азиатски страни. 4,5 В този преглед се обсъждат новата парадигма на NAFPD, рисковите фактори, нейното клинично въздействие върху развитието на рак на панкреаса и скрининг начините за ранно откриване.

БЕЗАЛКОХОЛНИ МАСТНИ ПАНКРЕАСНИ БОЛЕСТИ И МЕТАБОЛИЧНИ ФАКТОРИ НА РИСКА

Мастната инфилтрация в панкреаса или заместването на мазнини в клетките на панкреаса се считат за доброкачествени състояния. Това състояние е описано за първи път от Schaefer 6 през 1926 г., който е извършил биометрично изследване, и по-късно от Ogilvie 7 през 1933 г., който е изследвал панкреаса чрез аутопсии; обаче въздействието на това състояние в клиничната практика все още е до голяма степен неизвестно. 8 Разпространението на NAFPD е съобщено в САЩ, както и в азиатските страни, като варира от 16–35%. 9-12 По-късно терминът NAFPD е описан във връзка със затлъстяването и метаболитния синдром. Свободната мастна киселина (FFA) е ключова за патогенезата на инсулинова резистентност; това добре познато състояние има значителен принос за повечето метаболитни нарушения, като диабет, хипертония, дислипидемия и безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD). Има много изследвания, които показват, че метаболитните фактори са силно свързани с NAFPD. 13-16 Натрупването на мазнини в панкреаса се предполага, че е силно свързано с увеличаването на циркулиращата FFA, не само от висцералната мастна тъкан, но и предимно от подкожната мастна тъкан. Ето защо се смята, че затлъстяването и особено централното затлъстяване играят най-голямата роля в развитието на NAFPD и неговото развитие. 17

В някои проучвания е доказана силна връзка между наличието на NAFLD и NAFPD. 18-20 Това съпътстващо явление може да достигне до 50% както в азиатските, така и в западните страни, тези състояния споделят една и съща възможна патогенеза. Проучвания в китайското население в Хонг Конг показват значителна корелация между NAFPD и NAFLD (коефициент на коефициента [OR]: 2,22; 95% доверителен интервал [CI]: 1,88-2,57; p 18-20 Проучване установява, че има пряка връзка между мастен панкреас и мастен черен дроб при централно затлъстяване.21 При пациенти с доказана биопсия NAFLD е показано, че панкреатичната мазнина корелира значително с тежестта на чернодробната стеатоза.21 Има противоречиво проучване за това откритие; обаче, пробата от проучването е твърде малък 22,23

Други разследвания разкриват, че има силна връзка между NAFPD и диабета, въпреки че все още няма проспективно проучване, което да изследва ясния механизъм в това състояние. 12,16 Wong et al. 12 установи, че пациентите с NAFPD имат по-голям шанс да развият инсулинова резистентност. Това проучване също така показва, че затлъстяването и хипертриглицеридемията са независими рискови фактори за NAFPD (OR: съответно 1,79 и 3,16). Предполага се, че NAFPD може да предшества преддиабет и да доведе до развитие на диабет. Въпреки че точният механизъм все още не е ясен, увреждането и заместването на мазнините в ацинарните клетки могат допълнително да доведат до дисфункция на β-клетките. Това натрупване на мазнини може да доведе до активиране на реактивни кислородни видове, увеличаване на оксидативния стрес и в резултат на апоптоза на β-клетки. 24,25 Алтернативно, друг възможен механизъм на развитие на мастна панкреас се дължи на вродени синдроми, включително муковисцидоза, синдром на Shwachman-Diamond, синдром на Johanson-Blizzard и хетерозиготни мутации на карбоксил-естер-липаза. 1

Откриването на стеатоза на панкреаса е предизвикателство в клиничната практика, тъй като обикновено е случайна находка по време на трансабдоминалната ехография. Диагнозата на мастния панкреас се основава на ултразвуково изображение, което показва дифузен хиперехоечен паренхим в сравнение с бъбреците. Неговото ретроперитонеално анатомично разположение прави визуализирането на панкреаса по-трудно, особено при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване. Някои методи за изобразяване са използвани за количествено определяне на съдържанието на мазнини, като магнитно-резонансна томография (ЯМР), тъй като тази модалност може да идентифицира по-точно проникване на мазнини. Трансабдоминалната ехография обаче все още е по-лесна за използване, без риск от радиация или контрастно вещество. 2

ПАНКРЕАТИЧЕН РАК, ФАКТОРИ НА РИСКА, СКРИНИНГ И РАННО ОТКРИВАНЕ

Ракът на панкреаса все още е най-смъртоносният рак в света и има много лоша прогноза. Повечето пациенти с рак на панкреаса присъстват в късен стадий на заболяването, тъй като все още е трудно да се открият в по-ранните етапи от развитието на рака. 26 Тютюнопушенето, хроничният панкреатит, диабетът и тежката консумация на алкохол са най-честите рискови фактори за развитието на рак на панкреаса. Въпреки това, затлъстяването и метаболитният синдром също се считат за важни рискови фактори за развитието на рак на панкреаса, въпреки че точният механизъм изисква допълнително проучване. Има няколко пътища, които обясняват ролята на метаболитния синдром и развитието на рак, като инсулиноподобен растежен фактор-1 (IGF-1) път, хиперинсулинемия, инсулинова резистентност и въздействието на хипергликемия. Данните от случаите на рак на дебелото черво показват силна връзка между свръхекспресията на IGF-1 рецептори и раковите клетки, устойчиви на апоптоза. При пациенти с диабет или метаболитен синдром нивата на IGF-1 са намалени. Други състояния, като инсулинова резистентност и напреднали крайни продукти за гликиране поради хипергликемия, също са свързани с по-напреднал рак. 27,28 Феноменът може да бъде обяснен въз основа на взаимодействието между факторите.

Панкреасът е съставен от ендокринни и екзокринни клетки. Повечето видове рак на панкреаса произхождат от екзокринната жлеза; дуктален аденокарцином е най-често срещаният тип. Нараняването на ацинарните клетки се инициира от заместване на мазнини, когато има висока FFA, освободена от периферната мастна тъкан. Заместването на излишните мазнини ще влоши състоянието на мастната панкреас. Високата FFA, особено при пациенти със затлъстяване, също ще доведе до дисбаланс на адипоцитокините и ще доведе до възпаление. Предполага се, че мастният панкреас или стеатозата на панкреаса имат подобен механизъм със спектъра на NAFLD. Предполага се, че оксидативният стрес може да възникне от дългогодишно натрупване на мазнини, което води до проинфламаторно освобождаване на цитокини. Хроничното натрупване на мазнини в панкреаса с хронично възпаление може да доведе до хроничен панкреатит и, вероятно, до развитие на рак. 17

ЕНДОСКОПИЧЕСКИ УЛТРАЗВУК И НЕГОВОТО ВЪЗДЕЙСТВИЕ ПРИ СКРИНИНГ И НАДЗОР НА ПАНКРЕАТИЧНИЯ РАК

В ерата на диагностичното развитие ендоскопският ултразвук (EUS) е известен като най-чувствителният метод за панкреаса и жлъчната система. Този инструмент е въведен през 1980 г. и се използва предимно само за диагностични цели. Напоследък EUS се използва не само за диагностика, но и за интервенция (като аспирация с фина игла [FNA]) и терапевтична цел (като EUS панкреатичен дренаж на панкреас, EUS блок на целиакия и EUS жлъчен дренаж). 4,32

Образните изследвания, като КТ, ЯМР и дори позитронно-емисионна томография, не могат да открият аномалии при тези пациенти с рак на панкреаса; те обаче бяха открити чрез EUS преглед. 34 Този проблем е доказан и от някои проучвания, при които EUS се извършва при високорискови групи пациенти и при откриване на високорискови лезии или възможни прекурсорни лезии при пациенти, претърпели операция. След операция е постигната значително по-голяма преживяемост (без болест> 5 години); обаче е важно да се отбележи малкият размер на извадката, използван в тези проучвания. 35,36 Основният проблем в реалната клинична практика е, че липсват симптоми при лезия на рак на панкреаса 37

Фигура 1: Ендоскопско ултразвуково изображение, показващо ярък хиперехоген на паренхима на панкреаса.