Безалколозният холецистит, известен също като остър алитиазисен холецистит (AAC), е остро некровъзпалително заболяване на жлъчния мехур, протичащо при липса на холелитиаза (1) с многофакторна патогенеза (2).

консултация

  • AAC представлява 10% от всички случаи на остър холецистит (1,2,3,4). AAC се среща най-често при критично болни пациенти (състояние - след оперативна намеса; обширни наранявания от изгаряния) и възрастни хора.
  • Захарният диабет, атеросклерозата и заболяванията на съединителната тъкан също са свързани с AAC (2,3).
  • Усложненията се появяват в около 40% от случаите (гангрена, перфорация, перитонит, сепсис, шок).
  • Смъртността зависи от съпътстващите заболявания, достигащи до 90% при критично болни пациенти (1).

Патогенезата на AAC е многофакторна. Застой на жлъчката и исхемия вероятно допринасят. Застой на жлъчката може да бъде причинен от гладуване, запушване, процедурно дразнене и/или илеус. Това може да доведе до зачервяване на жлъчката, което е директно токсично за епитела на жлъчния мехур. Исхемия може да възникне в резултат на системно възпаление, ятрогенеза или шок. Травма, общо парентерално хранене, вирусни (хепатотропен вирус) или бактериални (предимно грам-отрицателни или анаеробни) инфекции също са свързани с AAC (1,2).

  • Критично болни хоспитализирани пациенти
  • Скорошна операция
  • Възрастен
  • Съединителна тъкан и автоимунно заболяване
  • Обширни изгаряния
  • Шок и исхемия
  • Травма
  • Парентерално хранене
  • Диагнозата AAC може да бъде предизвикателна и разчита на точна история, физически преглед, лаборатория и образна диагностика (1).
  • Ранната диагностика подобрява резултатите (4).
  • Болка в десния горен квадрант, излъчваща се в дясното рамо и/или гърба
  • Треска
  • Гадене и повръщане
  • Може да присъства осезаема маса на десния горен квадрант.
  • Жълтеница (20%)
  • Знак Мърфи (болка по време на вдъхновение при палпиране на десния горен квадрант)
  • При калкулозен холецистит по-рядко се наблюдават жълтеница и коремна маса (2).
  • Хроничен холецистит
  • Остър калкулозен холецистит
  • Язвена болест (със или без перфорация)
  • Десностранна пневмония
  • Остър панкреатит
  • Чернодробен или субфреничен абсцес
  • Дясният пиелонефрит
  • Сепсис поради други причини (напр. Пневмония, инфекция на пикочните пътища)
  • Пациентите, за които се подозира, че имат безакулозен холецистит, трябва също да имат лабораторни изследвания за панкреатит (т.е. серумна амилаза и липаза), анализ на урината за търсене на доказателства за уросепсис и рентгенография на гръдния кош или компютърна томография (CT), за да се изключи пневмония. Обикновено горната ендоскопия не се извършва, за да се търсят доказателства за язвена болест, освен ако няма данни за стомашно-чревно кървене. Горна ендоскопия не трябва да се извършва при пациенти, за които се подозира, че имат перфорирана пептична язва (2).
  • Ранното лечение е от съществено значение за пациенти с AAC поради риск от гангрена и перфорация (4).
  • Трябва да се започне ранна емпирична антибиотична терапия за обхващане на грам-отрицателни бактерии и анаероби. Бактериите, най-често изолирани от жлъчния мехур и жлъчния канал, включват Ешерихия коли (41%), Enterococcus spp. (12%), Клебсиела spp. (11%) и Enterobacter spp. (9%) (4).
  • Пациентите наскоро на широкоспектърни антибиотици могат да бъдат лекувани с 3-то поколение цефалоспорин плюс метронидазол или имипенем/циластатин плюс или минус противогъбична терапия (обикновено флуконазол).
  • Добавете ванкомицин, ако е известно или има вероятност за вътреболнична инфекция с MRSA.
  • За пациенти, които не са антибиотици, е подходяща емпирична терапия с пиперацилин/тазобактам, ампицилин/сулбактам или имипенем.
  • Избягвайте аминогликозидите при възрастни хора или тези с бъбречна недостатъчност, ако е възможно. 1 или 2 дози могат да се дадат емпирично в очакване на микробиологични резултати при пациенти без сериозен риск (2).
  • Дренажът на жлъчния мехур е необходим за отстраняване на гнойни материали. Дренажът може да се извърши перкутанно или ендоскопски.
  • Перкутанната холецистостомия (PCo) има успеваемост от 56% до 100%.
  • Ендоскопски дренаж на жлъчния мехур може да се извърши при пациенти, при които PCo е противопоказан или анатомично неизпълним. Най-често срещаният подход е транспапиларен (когато е технически осъществим), който решава състоянието при 80–90% от пациентите (4).

Окончателната терапия за безразличен холецистит е холецистектомия с дренаж на който и да е свързан абсцес (често се предпочита холецистостомия, тъй като е по-малко инвазивна). Използвани са както отворена, така и лапароскопска холецистектомия. Навременната холецистектомия се свързва с преживяемост> 90% при пациенти с остър холецистит, свързан с травма. По-ниските нива на преживяемост са свързани с безразличен холецистит в условията на критично заболяване (2).

  • Безвозменен холецистит е свързан с няколко усложнения и висока смъртност.
  • Ако лечението се забави, смъртността може да достигне 75%.
  • Гангрена на жлъчния мехур се развива при приблизително 50% от пациентите с безразличен холецистит и може да доведе до перфорация на жлъчния мехур.
  • Емфизематозният холецистит излага пациентите на риск от перфорация. Като цяло, перфорацията се среща при приблизително 10% от пациентите с безразличен холецистит.
  • Смъртността при пациенти с безразличен холецистит зависи от съпътстващите заболявания и скоростта на диагностициране.
  • Некрозата на жлъчния мехур, гангрена и перфорация често присъстват по време на диагностицирането, особено при критично болни и са свързани с лоши резултати.
  • Смъртността варира от 10% до 90%, в зависимост от тежестта на основното заболяване.

Barie PS, Fischer E. Остър безразличен холецистит. J Am Coll Surg. 1995; 180 (2): 232–244. [PMID: 7850064]

  • K81 Холецистит
  • K81.0 Остър холецистит
  • K81.1 Хроничен холецистит
  • K81.2 Остър холецистит с хроничен холецистит
  • K81.9 Холецистит
  • 575.1 Други холецистити
  • 575.10 Холецистит
  • 575.11 Хроничен холецистит
  • 575.12 Остър и хроничен холецистит
  • 19968009 Холецистит без зъбен камък
  • 34346002 Остър холецистит без зъбен камък
  • 53928001 Хроничен холецистит без зъбен камък
  • Острият безразличен холецистит е прогресиращо възпалително заболяване на жлъчния мехур, което се проявява най-вече при хоспитализирани пациенти. Той има висока заболеваемост и смъртност, ако не се обърне внимание бързо.
  • Ултразвукът е най-добрият образен метод за диагностика.
  • Започнете емпирично широкоспектърно антибиотично покритие рано, ако се подозира диагнозата.

Густаво Адолфо Мартин Малък, д-р
Мария Лидон Серано Бараган, д-р
Ноелия Фернандес, RN

  1. Gomes MM, Antunes H, Lobo AL, et al. Остър алитиазичен холецистит и инфекция с човешки херпес вирус тип 6: първи случай. Дело Rep Педиатър. 2016; 2016: 9130673. [PMID: 27200203]
  2. Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Клинични характеристики на острия безразличен холецистит. J Clin Gastroenterol. 2003; 36 (2): 166–169. [PMID: 12544202]
  3. Juan HM, Memba Ikuga R, Hurtado IF, et al. Холеперитонеум, вторичен при остър безразличен холецистит с ангажиране с вируса на коксаки. Cir Esp. 2011; 89 (4): 259–260. [PMID: 21255772]
  4. Soria Aledo V, Galindo Iñíguez L, Flores Funes D, et al. Дали холецистектомията е избрано лечение за остър безразличен холецистит? Систематичен преглед на литературата. Rev Esp Enferm Dig. 2017; 109 (10): 708–718. [PMID: 28776380]

За да видите други теми, моля, влезте или закупете абонамент.

Приложението и уебсайт за 5-минутна клинична консултация (5MCC), задвижвани от Unbound Medicine, ви помага да диагностицирате и управлявате 900+ медицински състояния. Ексклузивните бонус функции включват Diagnosaurus DDx, 200 теми за педиатрията и емисии с медицински новини. Пълна информация за продукта.