Киселинен рефлукс се получава, когато съдържанието на стомаха изтече в тръбата, свързваща устата със стомаха. Честите симптоми включват киселини, неприятен вкус в устата и затруднено преглъщане. По-рядко могат да се наблюдават и болки в гърлото, гадене, кашлица и повишено слюноотделяне, а честият рефлукс е свързан с повишен риск от кариес поради киселинна ерозия.

затлъстяване

Затлъстяването променя вътрекоремния натиск

Повечето хора ще изпитат случайни епизоди на симптоматичен киселинен рефлукс и обикновено това не е причина за безпокойство. Когато рефлуксът се проявява по-често, той се класифицира като гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и ако не се лекува може да доведе до сериозни усложнения.

Каква е патофизиологията на рефлуксна болест

Стомахът е свързан с гърлото или фаринкса от хранопровода; дълга тръба, която навлиза в коремната кухина през отвор в диафрагмата, известен като хиатус. Всеки край на хранопровода е заобиколен от мускулен пръстен, наречен сфинктер, който обикновено се свива, но който се отпуска при преглъщане, за да позволи преминаването на храната в стомаха. Основната функция на горния езофагеален сфинктер (UES) е да предотврати навлизането на храната в трахеята, като я насочва активно в хранопровода по време на преглъщане. Долният езофагеален сфинктер (LES) е заобиколен от прашка от диафрагмални мускулни влакна, известна като крурална диафрагма, която работи в тандем с LES, за да образува еднопосочен клапан, който предотвратява изтичането на стомашната киселина, дуоденалната жлъчка и частично усвоената храна в хранопровода. Езофагусът се присъединява към стомаха под остър ъгъл, известен като ъгъл на His, който допълнително служи за защита на хранопровода от рефлукс на кисело стомашно съдържимо.

В допълнение към кратките периоди на релаксация, предизвикани от преглъщане, LES също се отваря спонтанно за продължителни периоди до минута, за да позволи на газовете да преминат от стомаха като оригване. Това действие е известно като преходна релаксация на долната част на хранопровода (TLESR) и се смята, че се предизвиква от натрупване на газове в стомаха или раздуване на стомаха, което често се случва след хранене или поглъщане на газирани напитки. Често се случва рефлукс да се появява по време на епизодите на TLESR, за които е известно, че честотата им се увеличава по време на сън и когато лежите.

С прости думи, ГЕРБ възниква поради непълно затваряне на LES или когато TLESR се появява по-често от нормалното, но точните механизми в основата на ГЕРБ не са напълно изяснени. Известните рискови фактори за ГЕРБ включват тютюнопушене, бременност, диета с високо съдържание на мазнини и затлъстяване. Счита се, че генетичните фактори също играят важна роля в патогенезата на ГЕРБ, като фамилната анамнеза от първа степен е силно свързана с повишена чувствителност, независимо от затлъстяването.

Как са свързани рефлуксната болест и затлъстяването?

Връзката доза-отговор между затлъстяването и ГЕРБ е добре известна: повишеният индекс на телесна маса (ИТМ) тясно корелира с увеличаване на разпространението на ГЕРБ. Неотдавнашни проучвания обаче предполагат, че обиколката на талията може да бъде по-значим предиктор за риска от ИТМ. Известно е, че централното затлъстяване, както се посочва с високо съотношение между талията и ханша, повишава налягането в стомаха. Това подкрепя теорията, че ГЕРБ се появява в резултат на такова повишено вътрешно-стомашно налягане, при което LES може да бъде принудително отворен. Някои автори също така предполагат, че затлъстяването може по някакъв начин да промени чувствителността на хранопровода, така че епизодите на рефлукс са по-склонни да предизвикат дискомфорт и следователно се съобщават по-често от затлъстели индивиди спрямо общата популация.

Няколко състояния, свързани със затлъстяването, включително диабет и хиатусна херния, носят особен риск за развитие на ГЕРБ. Нарушеното изпразване на стомаха или гастропарезата е често усложнение на диабета. Постоянно високите нива на кръвна захар, характерни за диабета, могат да засегнат нервите на стомаха, което води до забавена обработка на стомашното съдържание. Гастропарезата може да доведе до увеличаване на обема на стомашното съдържание и секрецията на киселина, като и двете могат да допринесат за връзката между гастропарезата и ГЕРБ.

Диафрагмална херния, наблюдавана по време на стомашен байпас

Хиатусната херния е състояние, при което LES се отделя от кръстната диафрагма, така че LES и горната част на стомаха могат да изпъкнат през хиатуса в гръдната кухина. Хиаталните хернии често са асимптоматични, но когато симптомите се появят, те често са тези на ГЕРБ. Какво е в основата на тази връзка между хиатусната херния и рефлукса, все още не е установено. Известно е обаче, че съществува връзка между размера на хиатусната херния и LES налягането, като по-големите хернии водят до намалено LES налягане. Освен това е известно, че наличието на хиатусна херния води до по-чести епизоди на TLESR. Предполага се също, че самата ГЕРБ може да бъде причина за хиатусна херния в някои случаи, като белези от често излагане на киселина причиняват съкращаване на хранопровода, издърпвайки стомаха нагоре през хиатуса. Затлъстяването е основен рисков фактор за хиатусна херния и е известно, че съществува специфична връзка между обиколката на талията и отделянето на LES и кръстната диафрагма.

Усложнения на хроничната рефлуксна болест

Честото излагане на киселинно съдържание на стомаха може да увреди лигавицата или лигавицата на хранопровода, причинявайки раздразнение или възпаление, което понякога води до образуване на язви, които могат да кървят. Това състояние, известно като езофагит, може да доведе до изключителен дискомфорт, белези и трудно болезнено преглъщане.

При някои индивиди излагането на хронична киселина може да доведе до лигавицата на хранопровода, близка до LES, да претърпи процес, известен като метаплазия, при който нормалните плоскоклетъчни лигавични клетки се превръщат в колоновидни клетки от тип, подобен на тези, открити в стомаха или тънките черва. Това състояние, наречено хранопровод на Барет, обикновено е асимптоматично, но е от значение поради връзката му с повишен риск от развитие на аденокарцином; рядка форма на рак с ниска степен на оцеляване.

Пациентите със затлъстяване са склонни да имат по-тежък езофагит и затлъстяването е идентифицирано като независим рисков фактор за развитие на хранопровода на Барет и аденокарцинома.

Как бариатричните процедури подобряват рефлукса?

Изследванията показват значителна връзка между загубата на тегло и симптоматичното намаляване на ГЕРБ, като резултатите от скорошно проучване показват, че загубата на тегло само чрез промени в начина на живот или заедно с бариатрична хирургия може да доведе до пълно разрешаване на симптомите на ГЕРБ. Освен това, тъй като бариатричните процедури включват модификация на храносмилателния тракт, те също могат да повлияят пряко на симптомите на ГЕРБ, като вероятните резултати се различават в зависимост от конкретната процедура.

Стомашният байпас (RYGB) е оптимално лечение за рефлукс

Стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB) е утвърден като високоефективна възможност за лечение на ГЕРБ при затлъстели и болезнено затлъстели и следователно е най-често подбираната бариатрична процедура, когато ГЕРБ е фактор. Съвсем наскоро няколко проучвания сочат, че RYGB е жизнеспособна възможност за лечение на ГЕРБ при пациенти с тежко затлъстяване.

Процедурата включва създаване на малка стомашна торбичка от горната част на стомаха, след това заобикаляне на останалата част на стомаха и част от храносмилателния тракт чрез отстраняване на част от тънките черва, преди да свържете отново торбичката с останалата част. Приемът на храна е ограничен от торбичката, а усвояването на хранителни вещества и калории намалява от съкратения чревен път, улеснявайки двойно загубата на тегло. Постоперативното намаляване на нивата на циркулиращ хормон стимулиращ глада грелин също е предложено като трети механизъм за отслабване след операция RYGB.

Смята се, че процедурата RYGB въздейства върху ГЕРБ чрез намаляване на общото производство на стомашна киселина и обема на стомашното съдържание. Други физиологични ефекти от новата анатомична конфигурация също могат да бъдат намесени.

Гастректомия на ръкавите (SG) и потенциални дългосрочни проблеми с рефлукса

Първоначално гастректомията на ръкавите беше описана като първата част от многоетапния дуоденален превключвател или операция за стомашен байпас, предназначена да насърчи първоначалната загуба на тегло при пациенти със затлъстяване, за които преминаването на цялата процедура в един етап би представлявало твърде висок риск. Въпреки това, за много хора загубата на тегло се оказа достатъчна само след процедурата на ръкава, премахвайки необходимостта от втора операция.

Обикновено се извършва лапароскопски, SG включва вертикално разделяне на стомаха, така че оригиналният път на храната през храносмилателния тракт се запазва, но по-голямата част от стомаха се отстранява, за да се остави дълга извита торбичка. Техниката изисква директна модификация на гастро-езофагеалната връзка, изправяне на ъгъла на Него и частично разделяне на прашката, образувана от круралната диафрагма, поради което наличието на хранопровода на Барет се счита за противопоказание.

Изследванията на дългосрочните ефекти на SG върху ГЕРБ предполагат типичен модел, който включва влошаване на симптомите по време на непосредствения следоперативен период, последвано от намаляване на симптомите, тъй като настъпва значителна загуба на тегло. В дългосрочен план много пациенти съобщават за симптоматично повторение на ГЕРБ в рамките на две до три години следоперативно. Причините за това не са добре разбрани, но анатомичните модификации на гастро-езофагеалната връзка, намалените способности за избиване на малката стомашна торбичка и повишеното налягане в торбичката са замесени. Нетният резултат е, че SG се счита за най-малко ефективната бариатрична процедура за контрол на ГЕРБ. Загубата на тегло след SG също се смята за по-малка, отколкото е постижима с RYGB. Техниката обаче предлага някои предимства пред други бариатрични процедури, тъй като тя е по-малко малабсорбираща от RYGB и избягва потенциалните усложнения, свързани с поставянето на чужд обект в тялото, както се случва при процедурата Lap-Band.

Лентовата лента и рефлуксът

Lap-Band е регулируема система, създадена да улесни намаления прием на храна чрез създаването на малка стомашна торбичка. Различава се от останалите процедури по това, че стомахът е непокътнат. По време на операцията, регулируем силиконов пръстен се поставя около горната част на стомаха под гастро-езофагеалната връзка, създавайки малка торбичка над пръстена, като същевременно оставя останалата част от стомаха непокътната отдолу. Тънка дължина на силиконовите тръби се простира от пръстена до външно разположен отвор, през който може да се инжектира физиологичен разтвор. Вътрешната повърхност на пръстена включва множество надуваеми камери, които могат да се използват за контролиране на диаметъра на отвора в зависимост от това колко физиологичен разтвор е въведен. Този метод позволява на пръстена да се регулира от хирурга след операцията в амбулаторни условия. От трите дискутирани метода хирургията на Lap-Band обикновено води до най-ниски загуби на тегло, но е не-абсорбираща и обратима процедура.

Неотдавнашно проучване, изследващо въздействието на операцията на Lap-Band върху ГЕРБ, съобщава за симптоматично намаляване при повечето лица, подложени на операция, независимо от следоперативната загуба на тегло, което предполага, че Lap-Band е жизнеспособна възможност за лечение на ГЕРБ при затлъстели и болестно затлъстели. Смята се, че силиконовият пръстен улеснява симптоматичното обръщане на ГЕРБ, като действа като допълнителен двупосочен клапан за увеличаване на функцията LES.