От Lisa Sanders, M.d.

корема

1. Симптоми „Може би съм луд“, каза младата жена и нетърпеливо избърса очи. "Всичко, което знам е, че повръщам, когато ям, но всички тестове казват, че нищо не е наред. Просто вече не знам." Изнемощелият 26-годишен мъж вдигна очи към лекаря с очакване. Цветните й шноли и тъмните петна под очите й придаваха вид на раздразнително дете.

Д-р Стенли Отингер слушаше внимателно. Тя изглеждаше по-слаба и по-бледа, отколкото когато я видя преди три месеца. По време на това посещение тя се оплака и от гадене - симптом, който тя приписва на пръстена за контрол на раждаемостта, който той преди това й е предписал. Устройството, пластмасов пръстен, който, подобно на по-често срещания пластир, отделя естроген, беше отстранен от пациента няколко седмици преди това. Гаденето остана. По-ранният й изпит не показа нищо необичайно, но известна нежност в горния десен квадрант на корема. Отингер я беше изпратил на ултразвук, за да търси камъни в жлъчката. Няма намерени. Първоначално гаденето беше периодично - сега беше всеки ден. Яденето на каквото и да било предизвиква спазми и повдигане. Тя нямаше диария или болка - просто продължително гадене и повръщане.

След като е спряла да използва контрол на раждаемостта, тя е отишла при лекаря си за първична помощ, който е помислил, че може да е бременна. (Не беше.) Беше ходила на гастроентеролог и хирург. Започнали са с половин дузина лекарства - няколко за спиране на гаденето, друго за ускоряване на храносмилането, трето за намаляване на стомашната киселина. Тя беше направила тестове: два за търсене на камъни в жлъчката; бариева лястовица и КТ за търсене на запушвания; дори й бяха поставили малка камера в стомаха, за да търси язви. Кръвта й е изпратена за проверка на черния дроб и панкреаса. Стомахът й е изследван за бактерия, която причинява язви. Всичко беше нормално. „Губя вярата си в лекарите“, каза тя. „Изглежда отношението на всички е:„ Не знам какво е. Опитайте това хапче и ми се обадете следващата седмица “. Те мислят, че всичко е в главата ми. Нали? "

2. Разследване Лекарят не беше сигурен какво да мисли. Като OB-GYN, Ottinger видя много гадене, но причината обикновено беше очевидна. Ако не беше бременност, тогава това обикновено беше или язва, или заболяване на жлъчния мехур - и за двете тя вече беше тествана.

Той прегледа историята й, за да се увери, че не е пропуснал нищо: тя е имала анамнеза за припадъци, но те са били добре контролирани от лекарства, които е приемала от години. Тя също страдала от периодично мигренозно главоболие, но лекарствата без рецепта били достатъчни за облекчаването им. Тя живееше с дългогодишно гадже, с което наскоро беше купила къща.

При прегледа лекарят отбеляза, че всъщност е загубила около 10 килограма от последното си посещение. Кожата й беше суха и свежа; устните й бяха пресъхнали и напукани. Пулсът й беше по-бърз от нормалното - над 100 удара в минута. Едно нещо беше ясно на лекаря: Каквото и да ставаше, тя трябваше да бъде в болницата. Най-малкото й трябваше да замени загубените течности чрез повръщане. Тя също се нуждаеше от диагноза. Може би проблемът й беше психологически; може би стресът я разболяваше или имаше хранително разстройство. Първо трябваше да е сигурен, че нещо в тялото й не е пренебрегнато.

Отингер се свърза със специалистите, при които вече беше ходила, и ги помоли да я видят в болницата. Поради положителния знак на Мърфи - болката в корема - той все още смяташе, че има вероятност камъни в жлъчката, причиняващи запушване или инфекция, затова нареди да се направи кръвна работа заедно с друг ултразвук. За пореден път резултатите бяха нормални. Гастроентерологът искаше да погледне отново стомаха й. Нормално. Хирургът не смяташе, че проблемът е в жлъчния мехур. Два различни теста бяха показали нормална анатомия без камъни в жлъчката: тя беше направила ултразвук и инспекция. сканиране.

За този тест на пациента се дава леко радиоактивно багрило, което се събира в жлъчния мехур. Ако багрилото попадне, жлъчният мехур и горните черва ще светнат, когато се погледнат със специален скенер, доказвайки, че няма нищо, което да блокира каналите в или извън жлъчния мехур. Този тест може също да покаже колко добре работи жлъчният мехур. Задачата на малкия орган е да съхранява жлъчка, която се отделя в храносмилателната писта, когато се ядат храни, съдържащи мазнини. При теста на пациента се дава лекарство, което кара жлъчния мехур да се свива и освобождава жлъчката - ако всичко работи правилно. Тестът беше нормален.

В болницата гаденето и повръщането не спират и пациентът продължава да отслабва въпреки почти постоянното вливане на течности. Лекарят я успокои: „Ще ви задържим тук, докато се оправите или разберем защо не сте.“

Пристигането на диагноза означава разчитане предимно на историята на пациента, физическия преглед и след това вероятността. Постоянството на гаденето на този пациент го направи донякъде необичайно. Единствената друга значима находка е нежността в десния горен квадрант на корема. След като изключи камъни в жлъчката, язва, рефлукс, бъбречни заболявания, хепатит и панкреатит, лекарят остана с много по-рядко срещани възможности. Като се има предвид това, той се обърна към диагноза, която първоначално не беше склонен да обмисли - че наистина е „всичко в главата ѝ“. Самоволно ли беше повръщането? Имала ли е хранително разстройство или някакво друго разстройство, което я е принудило да се разболее? "Не вярвах, не исках да вярвам, но в крайна сметка трябваше да го обмисля", каза ми Отингер. Болничният психиатър беше помолен да я види, но след продължителен разговор не намери доказателства за психиатрично заболяване.

3. Резолюция Отингер все още предполагаше, че жлъчният мехур е причината за проблема. Какво ще стане, ако това не е инфекция, причинена от камък в жлъчката, а проблем с начина на работа на жлъчния мехур? Има заболяване, известно като дискинезия на жлъчката, при което жлъчният мехур спира да реагира на сигнала за освобождаване на жлъчката в храносмилателния тракт. Съвсем наскоро той е добре дефиниран и е сравнително необичайна причина за гадене и повръщане. Пациентите с него обикновено се разболяват след хранене и този пациент се чувства болен през цялото време. H.I.D.A. сканирането трябва да тества за функция на жлъчния мехур, но надеждността му все още е спорна; след като обсъдиха мислите му с хирурга, те решиха да повторят теста.

Отново се инжектира багрилото и формата на жлъчния мехур се оформя на монитора - показва, че няма запушване. След това на пациента се инжектира лекарството, което казва на нормалния жлъчен мехур да изпразва жлъчката в червата. След 20-минутния тест отговорът беше ясен. Жлъчният мехур просто не работеше добре: само една част от багрилото беше изхвърлена.

По-късно същия ден пациентът е опериран за отстраняване на жлъчния мехур. Когато се събуди, гаденето изчезна. „За първи път от месеци се почувствах сякаш се върнах към нормалното“, спомня си тя. Тя се прибра на следващия ден.

„Дори когато не е ясно какво има пациентът, трябва да му дадете предимството на съмнението и да направите всичко възможно, за да се уверите, че няма болест, преди да кажете, че това е психиатричен проблем“, каза Отингер неотдавна. „Тъй като след като поставите етикет на пациент така, има вероятност никой да не търси отново причината за нейния проблем.“

Наскоро говорих с пациента. Животът, каза ми тя, е добър. И зает. Тя ще се омъжи през есента.