Резюме

Жените с бъбречно заболяване, които забременяват и продължават бременността, са изложени на значителен риск от неблагоприятни резултати при майката и плода. Въпреки че напредъкът в антенаталната и неонаталната грижа продължава да подобрява тези резултати, рисковете остават пропорционални на степента на основната бъбречна дисфункция.

Целта на тази статия е да се изследва въздействието на различна степен на бъбречна недостатъчност върху резултата от бременността при жени с хронично бъбречно заболяване и да се предоставят, ако е възможно, полезни заключения дали и кога, жена с хронична бъбречна болест (ХБН), трябва решете да забременеете.

Тази статия прави кратък преглед на нормалните физиологични промени на бъбречната функция по време на бременност и прави опит да се изясни естеството и тежестта на рисковете в условията на хронична бъбречна недостатъчност и краен стадий на бъбречно заболяване, включително пациенти на диализа и трансплантирани.

Бременност и бъбречни заболявания

Бъбречните заболявания по време на бременност са сравнително необичайни. Преглеждайки наличната литература, е трудно да се определи точната честота на хронични бъбречни заболявания по време на бременност. В популационно проучване на бременни жени с бъбречни заболявания диагнозата бъбречно заболяване преди бременността е била само 0,03% 1

Следователно изглежда разумно да се заключи, че хроничното бъбречно заболяване по време на бременност е необичайно. Например, в 18-годишен преглед от болница Parkland Memorial, има само 37 жени, чиято бременност се усложнява от умерена до тежка бъбречна недостатъчност за приблизителна честота 2 на 10000 жени 2 .

В един по-скорошен преглед от Trevisan и колеги през 2004 г., разпространението на умерена хронична бъбречна недостатъчност е 6 на 10 000 раждания в тяхната болница от 1989 до 1999 г. 3 .

В преглед на свидетелствата за раждане и смърт в Колорадо от 1989 до 2001 г. Фишър и колеги откриха 911 раждания от жени с диагноза бъбречно заболяване от 747.368 раждания с честота 0,12% (12 на 10 000) 4 .

Има няколко възможни причини, поради които бъбречната недостатъчност е необичайно свързана с бременност. Първо и по-често е фактът, че много жени със значителна бъбречна недостатъчност или бъбречна недостатъчност са или след раждането или безплодни 5, 6 .

Друга важна причина може да бъде непълно докладване или събиране на данни и фактът, че честотата на леки бъбречни заболявания често не е включена в много от докладваните серии.

Споменатите нива могат да бъдат обосновани по-точно, когато се използва класификацията на хроничните бъбречни заболявания на пет етапа според нивото на бъбречната функция (Таблица 1). Етапи 1 и 2 (нормално или леко бъбречно увреждане с персистираща албуминурия) засягат до 3% от жените в детеродна възраст (20-39 години). Етап 3-5 (степен на гломерулна филтрация 7 .

маса 1

заболяване

GFR = скорост на гломерулна филтрация. (След разрешение от Williams D BMJ 2008; 336: 211-215)

Повечето жени с хронично бъбречно заболяване, които забременеят, имат лека бъбречна дисфункция и бременността обикновено не влияе на бъбречната прогноза (Таблица 2).

Таблица 2

Оценките се основават на литература от 1985-2007 г. с всички бременности, достигащи поне 24 гестационни седмици 4, 8 - 10 .

* Ако са заченати на диализа, 50% от бебетата оцеляват; ако заченат преди въвеждане на диализа, 75% от бебетата оцеляват. (След разрешение от Williams D BMJ 2008; 336: 211-215)

В преглед от Bar и колеги, сред 46 бременности при 38 жени с хронична бъбречна недостатъчност, 22% са имали прееклампсия, 22% преждевременно раждане и 13% ограничение на растежа, докато цезаровото сечение е 24% 5 .

Ниската честота на усложнения в този преглед може да се проследи до факта, че близо 90% от жените са имали само лека бъбречна недостатъчност. Само 2 (4,4%) от новородените се нуждаят от прием в отделението за интензивно лечение за новородени (NICU).

Джоунс и Хейслет установяват, че сред 82 бременности на 67 жени с бъбречна функция от 3 до 5 стадий, 59% са преждевременни, 37% представят ограничение на растежа на плода, 59% са подложени на цезарово сечение, а процентът на преживяемост на бебето е 93%. 9 Jungers и колеги в своя преглед на 43 бременности при 30 жени съобщават за успеваемост при живородени от 82% след изключване на абортите през първия триместър 10 .

Холи и колеги в своето проучване на 43 бременности при 40 жени съобщават за обща загуба на бременност от 32,6% 11 .

Причината за разликите в резултатите в литературата се дължи на различните степени на бъбречна недостатъчност и евентуално различни видове първично бъбречно заболяване при изследваните бременни жени. Наличието на хипертония се състои от значителен фактор, показващ лошата прогноза на резултата от бременността. Както посочват Линдхаймер и Кац, бременните жени с минимална бъбречна дисфункция и нормално кръвно налягане имат над 90% шанс за успешен резултат. Освен това е малко вероятно бременността в тази група да повлияе на прогресията на бъбречното заболяване 12 .

Проучване на населението от Норвегия, свързващо 3405 жени, които са родили 5655 единични животни след 11 години, заключава, че жените с GFR 60-89 ml/min/1,73 m2 не са изложени на повишен риск от прееклампсия, малка гестационна възраст или преждевременно раждане, освен ако те също бяха хипертоници 13. Предшестващата протеинурия и хипертонията увеличават този риск. Settler and Cunnigham, в преглед на 65 бременности при 53 безсимптомни жени със значителна протеинурия (> 500 mg/ден) и неизвестни съществуващи бъбречни заболявания или диабет съобщават, че 62% са представили бъбречна дисфункция и че при 40% хронична хипертония е съжителствала 14. Те също така съобщават, че 93% от 53 бременности водят до живи новородени (без абортите), но почти половината раждат преждевременно, а една четвърт има ограничение на растежа. Важно е да се отбележи, че 205 от 53-те жени с проследяване, са прогресирали до терминален стадий на бъбречно заболяване на средна стойност 5 години.

Малки предимно неконтролирани ретроспективни проучвания показват, че жените с най-лоша бъбречна функция преди бременността са изложени на най-голям риск от ускорен спад на бъбречната функция по време на бременност (Таблица 2).

Хроничната хипертония, преекламията, анемията, ограничаването на растежа на плода и недоносеността са чести усложнения при бременни жени с умерена до тежка бъбречна недостатъчност. Ретроспективна поредица от жени с хронично бъбречно заболяване (87 бременности) установява, че тези, които първоначално са имали умерено бъбречно увреждане (серумен креатинин 1,5-2,5 mg%), са имали риск от спад на бъбречната функция по време на бременност, който продължава и след раждане при около половината от засегнатите 7 .

В проучването за наблюдение от Кънингам и колеги е имало 37 бременности, усложнени от хронично бъбречно заболяване, което е било умерено (ниво на серумен креатинин 1,5-2,5 mg%) до тежко (ниво на серумен креатинин над 2,5 mg%). При 26 жени с умерено бъбречно заболяване 62% са имали хронична хипертония, 58% са имали прееклампсия и 73% са имали анемия. Нещо повече, 80% от жените с хипертония и умерено бъбречно заболяване са развили наслагвана прееклампсия, срещу 30% от пациентите без хипертония и умерено бъбречно заболяване 2 .

Коефициентът на живо раждане на тези 26 жени е бил 88%, процентът на ограничаване на растежа на плода 35% и раждането на преждевременно раждане 30%. Сред 11-те жени с тежка бъбречна недостатъчност 82% са били с хипертония, 64% са имали прееклампсия и всички (100%) са имали анемия. Тези жени с тежка бъбречна недостатъчност са имали 64% от живото раждане, 43% от ограничението на растежа на плода и 86% от преждевременното раждане. Няма съобщения за мъртво раждане при 11 жени с тежка бъбречна недостатъчност. Шест от пациентите с умерена до тежка бъбречна недостатъчност са имали 50% влошаване на бъбречната си функция по време на бременността.

Проспективно проучване, оценяващо скоростта на спад на бъбречната функция на майката при 49 жени с хронични бъбречни стадии от 3 до 5 преди бременността, потвърждава тези по-ранни наблюдения 10. Жените с прогнозна скорост на гломерулна филтрация 2 и протеинурия> 1 g/24 h преди бременността показват ускорен спад в бъбречната функция по време на бременност 15. Хроничната хипертония предразполага жените към прееклампсия и това може да обясни защо някои жени с по-лека бъбречна дисфункция също имат гестационен спад в бъбречната функция. Рискът от подобен спад се намалява, когато се контролира хипертонията.

Бременност и диализа

Резултатът от бременността при жените, подложени на диализа, е значително увеличен през последните години. Okundaye и колеги съобщиха данните от голям регистър на бременността при пациенти на диализа. В проучване на 2299 диализни единици, включващо 6230 жени на възраст 14-44 години (1699 перитонеална диализа и 4531 хемодиализа), те откриха 184 бременности (2%), при жени, които са били на диализа преди зачеването и 57, които първоначално са били диализирани по време на бременност. Преживяемостта на бебето е по-добра (73,6%) при тези жени, които са започнали диализа по време на бременност, отколкото при тези, които са заченали след започване на диализа (40,2%) 16 .

Наблюдава се тенденция към по-добро оцеляване на бебетата при жени, които са получавали диализа ≥ 20 часа седмично и слаба корелация между броя часове на диализа и гестационната възраст (p = 0,05). Седемдесет и девет постоянни жени са имали някаква степен на хипертония и 32 постоянни са имали кръвно налягане над 170/110 mm Hg. Единадесет бебета са имали вродени аномалии, 11 са имали дългосрочни медицински проблеми. Осемдесет и четири процента от новородените, родени от жени, заченали след започване на диализа, са недоносени. Авторите заключават, че увеличаването на времето за диализа може да подобри резултата, но недоносеността остава основна причина за заболеваемост и вероятно допринася за висока честота на дългосрочни медицински проблеми при оцелялото бебе 16 .

В преглед на шест проучвания от 1992 г. до 2002 г. на пациенти на диализа по време на бременност, Холи и колеги съобщават за честота на бременност от 1-7% и преживяемост на бебета от 30-50% 11. Процентът на спонтанните аборти от три от проучванията варира от 12% на 46%. Информация за усложненията е предоставена от четири проучвания. Полидрамнионът присъства в 42% до 79% (три проучвания), цезарийска доставка 46% до 53% (две проучвания) и хипертония в 42% до 79% (три проучвания).

Полихидрамнионът се проявява обикновено между 19 и 20 гестационна седмица, свързва се с пиковата честота на спонтанния аборт през втория триместър и с началото на преждевременното свиване и раждането и е свързан с промени във феталната епидермална и бъбречна функция. Предполага се, че кожата на плода може да действа като дифузна мембрана, позволявайки разширяване на пространството на феталната извънклетъчна течност до амниотичната течност, причинявайки биохимични промени в околоплодната течност 17 .

Прегледът на литературата подкрепя теорията, че интензивната диализа осигурява по-добри резултати за резултата от бременността (т.е. живо раждане). Дефинирано твърдение за предимствата или недостатъците на интензивната диализа обаче не може да бъде установено поради липсата на данни за ефекта на диализата върху изхода на майката или плода. Предложеният метод през последното десетилетие беше да се увеличи честотата на диализа и да се поддържат нивата на уреята в кръвта 20 h/седмица) при бременни жени, бяха предложени или препоръчани и резултатите показаха подобрение на резултата при майката, но както беше посочено преди в тази статия наличието на гестационна възраст (32 седмици) и теглото при раждане (16, 18 - 21 .

Бременност и трансплантация

Трансплантацията обикновено провокира загубена плодовитост при жени, страдащи от бъбречно заболяване в краен стадий. Тогава бременността е често срещана и се среща при 12% от жените в детеродна възраст 22 години. Процентът на успех при бременност надвишава 90% след първия триместър и възстановяването на плодовитостта е по-рядко при жени, които се подлагат на трансплантация близо до края на детородната си година 8. Първата съобщена успешна бременност е настъпила при получател на бъбречна трансплантация от идентична сестра близнак, извършена през 1958 г. 23. Оттогава се съобщава за голям брой успешни бременности при получатели на бъбречна трансплантация 24 - 26 .

Трите най-важни регистри, касаещи бременността при реципиенти, включват Националния регистър на трансплантациите на САЩ (NTPR), доброволен регистър, стартиран през 1991 г., който разчита на трансплантационен център за самоотчитане на пациентите 27, Регистър на Обединеното кралство (UKTPR), който събира информация относно по-голямата част от трансплантационните звена в Обединеното кралство от 1997 до 2002 г. 28 и регистъра на Европейската асоциация за диализа и трансплантации, който събира информация за резултатите от европейските страни 29 .