Кореспонденция на Франсис И. Конти-Рамсден, Отдел за здраве на жените и децата, болница Сейнт Томас, 10-то етаж N Wing, Westminster Bridge Rd, Лондон SE1 7EH, Великобритания. електронна поща

От Министерството на здравето на жените и децата, King’s College London, Великобритания; (F.I.C-R., H.L.N., P.T.S., L.C.C., A.H.S., K.B.)

От Министерството на здравето на жените и децата, King’s College London, Великобритания; (F.I.C-R., H.L.N., P.T.S., L.C.C., A.H.S., K.B.)

Точност оценени медицински изделия CC, Diamond, Южна Африка (AD)

Катедра по акушерство и гинекология, Университет Стеленбош и болница Tygerberg, Кейптаун, Южна Африка (D.R.H.).

От Министерството на здравето на жените и децата, King’s College London, Великобритания; (F.I.C-R., H.L.N., P.T.S., L.C.C., A.H.S., K.B.)

От Министерството на здравето на жените и децата, King’s College London, Великобритания; (F.I.C-R., H.L.N., P.T.S., L.C.C., A.H.S., K.B.)

От Министерството на здравето на жените и децата, King’s College London, Великобритания; (F.I.C-R., H.L.N., P.T.S., L.C.C., A.H.S., K.B.)

От Министерството на здравето на жените и децата, King’s College London, Великобритания; (F.I.C-R., H.L.N., P.T.S., L.C.C., A.H.S., K.B.)

Резюме

хипертония

Въведение

Глобалната честота на свързаните с бременността остри бъбречни увреждания (AKI) е намаляла през последните десетилетия поради подобрения в репродуктивното здравеопазване. 1–4 АКИ, свързана с бременността, остава често срещана причина за налагане на диализа в страните с ниски и средни доходи 3,5,6 и е свързана с високи нива на майчина и новородена заболеваемост и смъртност. 5,7 Има ограничено разбиране на основните рискови фактори в тези настройки, за да се даде възможност за подходящо триаж и насочване на плашещи ресурси. В допълнение, публикуваните в момента проучвания са предимно с ретроспективност, ограничени са от различни дефиниции на AKI и малко хора съобщават за честотата според критериите за подобряване на бъбречните заболявания (KDIGO). 6

Извън бременността има все повече доказателства, че АКИ е рисков фактор за хронично бъбречно заболяване (ХБН), 8,9 и неотдавнашен мета-анализ на популационни проучвания съобщава, че ХБН е често срещана в страните с ниски доходи. Почти два пъти повече жени в репродуктивна възраст в страните с ниски доходи имат ХБН в сравнение със страните с високи доходи (9,0% срещу 5,9%, съответно) 10, но връзката между AKI, свързана с бременността и последваща ХБН при ниски и средни доходи страни е неизвестна.

В световен мащаб хипертоничните разстройства на бременността са най-честата причина за AKI, свързани с бременността. 5,7,11,12 Мониторингът на кръвното налягане в Общността в селските райони на Африка и Азия: Откриване на подлежаща прееклампсия и шок (CRADLE) 2 е проспективна наблюдателна кохорта на бременни или следродилни жени, приети с прееклампсия в 3 държавни третични майчинства в Южна Африка (януари 2015 г. до май 2016 г.). Националните лабораторни бази данни в Южна Африка съхраняват всички рутинно събрани лабораторни данни, като по този начин улесняват оценката на бъбречното възстановяване след AKI.

Целите на този вторичен анализ на CRADLE 2 са да изследва честотата на свързаните с бременността AKI в съответствие с критериите на KDIGO AKI и да идентифицира рисковите фактори и да докладва за бъбречните резултати при жени с прееклампсия, които са развили такъв AKI.

Методи

Серийните стойности на креатинин, включително резултатите от теста за бременност до май 2017 г., са извлечени от националните лабораторни бази данни при всички жени, които са имали максимален креатинин ≥90 μmol/L по време на приема им. Резултатите от хематологичните и биохимичните тестове по време на максимален креатинин от ≥90 μmol/L също са записани. На едно болнично място (болница Groote Schuur), където по време на проучването са били налични клинични записи, са прегледани оригинални клинични бележки за всички жени, които са имали максимален креатинин ≥90 μmol/L по време на прием и случайна несравнима проба от 100 контроли (максимален креатинин 15 (хемоглобин 140 или диастоличен> 90 mm Hg преди 20 гестационна седмица или прием на антихипертензивно лекарство) и ХИВ статус и документирана история на хипертонично разстройство при предишна бременност. Всички 3 болнични сайта дадоха етично одобрение за тези допълнителни данни колекция като изменения на първоначалното приложение за етика. Финансирането за това изследване е осигурено от Британското общество за фетална медицина на майките и награда за пътуване на Кралския колеж по акушерство и гинекология.

Критериите за серумен креатинин KDIGO бяха приложени към данните за серийния креатинин, за да се определи стадий на AKI, възстановяване на бъбреците при изписване и възстановяване при проследяване за всички жени с максимален креатинин ≥90 μmol/L по време на прием за прееклампсия. Изходният креатинин е дефиниран като единичната най-ниска концентрация на креатинин 1,5, 2 и 3, обозначавайки съответно етапи 1, 2 и 3. Повишаването на серумната концентрация на креатинин от ≥26 μmol/L за 48 часа по време на приема също означава AKI на етап 1 и максимум> 354 μmol/L се класифицира като AKI на етап 3. Възстановяването при изписване или проследяване се определя, като се използват съотношения на креатинин при изписване и проследяване, съответно, към изходната или минималната концентрация на креатинин с отношение

маса 1. Постановка на AKI съгласно дефинициите в каре 1

KDIGO AKI StageBaseline Creatinine Available No Baseline (Minimum Creatinine used) Общо, n (%)192 (5,9)15 (1,0)107 (6,9)260 (3,9)7 (0,5)67 (4.3)355 (3.6)8 (0,5)63 (4.1)Няма AKI MaxCr

Фигура 1. AKI показва остро увреждане на бъбреците; CRADLE, мониторинг на кръвното налягане в Общността в селските райони на Африка и Азия: Откриване на подлежаща прееклампсия и шок; и KDIGO, Бъбречна болест, подобряваща глобалните резултати.

Резултати при майката и новороденото, свързани с AKI

Изходните демографски данни, характеристиките на приема и бременността, както и резултатите от майката и новороденото в групите са показани в Таблица 2. Жените, които са развили АКИ (етапи 1–3), са по-склонни да умрат (съотношение на риска [RR], 4,3; 95% ДИ, 1,6–11,4; P= 0,003), са имали еклаптичен припадък (RR, 1,7; 95% CI, 1,2–2,4; P= 0,005), имат инсулт (RR, 16,6; 95% CI, 1,7–158,8; P= 0,015), са получили магнезиев сулфат (RR, 1,2; 95% CI, 1,1–1,2; P

Таблица 2. Демография на майката, характеристики на прием и доставка, резултати при майката и новороденото по категория AKI и етап на AKI, както се определя от бъбречната болест, подобряваща глобалните резултати при жени с прееклампсия

Резултатите са представени като средна стойност [SD] или n (процент). AKI показва остро увреждане на бъбреците; DBP, диастолично кръвно налягане; ICU, отделение за интензивно лечение; MaxCr, максимален креатинин; и SBP, систолично кръвно налягане.

* Значителни разлики (P

Таблица 3. Резултати от индивидуална и поетапно подредена логистична регресия и AUROC за предварително дефинирани клинични предсказатели, с и без пропускливи за приемане и включване в моделите, за разработване на AKI и повишаване на тежестта на AKI

95% CIZ. РезултатP СтойностПредиктори: предварително дефинираниОтношение на шансовете Индивидуално подредена логистична регресия Анемия (Hb

Фигура 2. Диаграма на потока, илюстрираща подбор на случаи за преглед на клинични записи от едно болнично място. CRADLE показва мониторинг на кръвното налягане в Общността в селските райони на Африка и Азия: Откриване на недостатъчна прееклампсия и шок.

Когато факторите след приемане (гестация при прием, SBP и DBP при приемане, констатации на приемната урина и максимални SBP и DBP при максимален DBP) бяха включени в модела на поетапната логистична регресия с предварително дефинирани рискови фактори, историята на хипертоничното разстройство на бременността и променливите на BP останаха значими предиктори (Таблица 3). Максималният SBP по време на приема е най-добрият индивидуален предиктор за тежестта на AKI със сравнима площ под кривата на оператора на приемника с коригирания модел за прогнозиране (Таблица 3).

Бъбречно възстановяване при изписване и проследяване

Бъбречното възстановяване при изписване или по време на проследяване според етапа на AKI е показано в Таблица 4. Като цяло 154 от 230 (67,0%) оцелели жени са се възстановили от AKI при изписване от болница. Скоростта на бъбречно възстановяване при изписване намалява значително с увеличаване на стадия на AKI; 95 от 105 (90,5%) жени с АКИ на етап 1, докато само 38 от 64 (59,3%) жени с етап 2 и 21 от 61 (34,4%) с АКИ на етап 3 са възстановили функцията (P

Таблица 4. Смърт на майката и възстановяване на бъбреците при изписване, проследяване и като цяло при оцелели жени от AKI Stage

Резултатите са представени като n (процент). AKI показва остро увреждане на бъбреците; и KDIGO, Бъбречна болест, подобряваща глобалните резултати.

* The P стойността за тенденция в скоростта на възстановяване при изписване от етап AKI е 16,17 KDIGO AKI критериите не са официално валидирани по време на бременност. Критериите за KDIGO AKI бяха избрани, тъй като тази дефиниция на AKI придоби международен консенсус. 18 При изчисляването на оценката на KDIGO има малък брой жени (n = 33), които само са повишили концентрациите на креатинин от ≥90 μmol/L (≥1.02 mg/dL) в базите данни на Националната лаборатория. Не е известно дали тези жени са имали ХБН или че критериите на KDIGO AKI са подценявали тежестта на AKI на тези жени поради непълно проследяване. Освен това, предварителното идентифициране на AKI чрез избор на предварително дефинирания резултат от максимален креатинин ≥90 µmol/L може да е довело до пропускане на някои случаи на AKI при жени, които са имали увеличение на серумния креатинин, който не е достигнал този праг, въпреки че бъбречната последиците от това са по-малко ясни.

Сравнение с други изследвания

По-високите нива на майчина смърт и мъртво раждане, свързани с AKI в нашето проучване, са в съответствие с констатациите от неотдавнашен систематичен преглед и мета-анализ на резултатите от бременността на AKI, свързани с бременността. 6 Прякото сравняване на честотата между проучванията обаче е предизвикателство поради различни дефиниции на AKI, свързани с бременността. 5,19 Само 1 проучване съобщава за резултати съгласно критериите на KDIGO AKI. 11 Съобщава се, че смъртта на майката настъпва в ≤20% от случаите на AKI, свързана с бременността, като изискванията за диализа варират от 0% до 54,6% 4,9,14 с пълно бъбречно възстановяване при 69,4%, 5 89,4%, 7 и 84,6% 9 и диализна зависимост в 1,2% 5 от случаите. Тези различни резултати вероятно ще отразяват различна етиология и дефиниции на AKI. Високият процент на еклампсия в нашата кохорта е в съответствие с други публикувани проучвания за прееклампсия от Южна Африка. 20 Високата честота на цезарово сечение не е неочаквана, тъй като повечето случаи са с преждевременна прееклампсия, която често се свързва със значителна дисфункция на плацентата, която често изключва вагинално раждане. 21,22

В това проучване по-голямата част от жените са имали разрешаване на AKI, където са налице последващи данни, с намаляване на скоростта на възстановяване с увеличаване на тежестта на AKI, което също е съобщено в проспективно индийско кохортно проучване. Въпреки това, непълно възстановяване на бъбреците след 3 месеца след раждането е по-високо (9,5%) в индийската кохорта, при която само 3,5% от жените са загубени за проследяване 4 в сравнение с непълно възстановяване на бъбреците (2,6%) в нашата кохорта. Това може да представлява различна тежест на AKI или подценяване на трайно бъбречно увреждане в това проучване поради неадекватно повторно вземане на проби след изписване.

Извън бременността, докладваните проценти на възстановяване от AKI варират между 33% и 90%, което се смята, че се дължи на различни дефиниции на AKI и бъбречно възстановяване, разлики в изследваните популации и разлики във времето за оценка 27,28 но като цяло изглежда, че са по-ниски от процентите на възстановяване при жени с АКИ на етапи 2 и 3 (68,6% потвърждават бъбречното възстановяване). Възможно е бременността да предлага известна защита срещу увреждане на бъбреците, както се предполага от неотдавнашна работа върху животински модели, 29 и в допълнение, проучванията на AKI по време на бременност обикновено включват по-млади, по-здрави кохорти от проучванията на AKI при небременни популации.

Перспективи: Последици за клиницистите и бъдещи изследвания

Информираността, че повтарящата се прееклампсия при втора бременност може да бъде свързана с по-висок риск от АКИ, може да бъде полезна при изследване на пациентите, честота на тестване на концентрацията на креатинин и определяне на местоположението на последващо насочване в условия на държава с ниски и средни доходи. В допълнение, връзката между максималния SBP и риска от АКИ налага допълнително проучване, включително дали контролът на АТ при бременни жени с хипертония намалява честотата или тежестта на АКИ и други майчини и перинатални заболявания. Необходими са допълнителни изследвания, за да се определят краткосрочните и дългосрочните резултати от AKI, свързани с бременността, и дали това се различава според основната патогенеза. Въпреки че понастоящем резултатите от това състояние не са напълно разбрани, ние бихме насърчили клиницистите да проследяват жени, които са преживели АКИ, които не са възстановили бъбречната функция при изписване. Трябва да се проучи връзката между хипертоничните нарушения на бременността и бъбречния резерв.

Заключения

Нашето проучване установи, че в условията на среден доход AKI, свързан с бременността, усложнява ≈15% от приема с прееклампсия и над половината от тези случаи са тежки (стадий 2 или 3 AKI) с висок процент на асоциирани майки (3,0%) и перинатална (37,1%) смъртност. Историята на предишно хипертонично разстройство на бременността е най-значимият рисков фактор за развитие на АКИ и влошаване на тежестта на АКИ. Приблизително две трети от жените са се възстановили от АКИ при изписване, но са необходими допълнителни проучвания за определяне на краткосрочните и дългосрочните бъбречни резултати от свързания с бременността АКИ.

К. Брамъм, Ф.И. Конти-Рамсден, Л.К. Chappell, H.L.Nathan и A.H.Shennan допринесоха за концепцията. К. Брамъм, Ф.И. Конти-Рамсден, Л.К. Chappell, H.L.Nathan и A.H.Shennan допринесоха за дизайна. F.I. Conti-Ramsden, A. De greeff и D.R. Хол допринесе за събирането на данни. F.I. Конти-Рамсден, П.Т. Seed и K. Bramham допринесоха за анализ и интерпретация. F.I. Конти-Рамсден и К. Брамъм допринесоха за изготвянето на статията. F.I. Конти-Рамсден, К. Брамъм, Л.К. Chappell, P.T. Seed, H. L. Nathan, A. H. Shennan, A. De greeff и D.R. Хол допринесе за преразглеждане и окончателно одобрение на статията.

Източници на финансиране

Финансирането на проекта бе осигурено от Кралския колеж по акушерство и гинекология, Британското общество за фетална медицина на майките и Съветът за медицински изследвания/DFID/DBT Global Research Program (MR/N006240/1). Оригиналното проучване (CRADLE 2) е финансирано от Фондация „Бил и Мелинда Гейтс“ (идентификационен номер на безвъзмездна помощ: OPP1086183).