Разпространението на затлъстяването при диабет тип 1 се увеличава и може да се влоши от използването на интензивен режим на инсулинова терапия, който подобрява гликемията, но е свързан с увеличаване на теглото. Има множество диети и програми за отслабване, от които можете да избирате, но балансирането на дозите инсулин за постигане на добър гликемичен контрол е предизвикателство. Дозите на инсулин по време на хранене традиционно се изчисляват, за да съответстват на количеството въглехидрати в храната, но доказателствата, особено от непрекъснатото проследяване на глюкозата, показват, че протеините и мазнините също могат да имат ефект върху гликемията след хранене.

Тази статия разглежда ефекта на мазнините и протеините върху гликемичния отговор на хранене, алтернативни алгоритми за изчисляване на болусните дози, тяхното време и доставка и разглежда тяхната ефективност в подкрепа на загуба на тегло при лица с наднормено тегло или затлъстяване с диабет тип 1.

Въведение

Във Великобритания има 3,5 милиона души с диагноза диабет: 6,25% от възрастното население. Десет процента от тях имат диабет тип 1. С други думи, има над 300 000 възрастни и приблизително 44 000 деца под 19 години, диагностицирани с диабет тип 1 във Великобритания. 1 По-голямата част от тези хора се лекуват с интензивна инсулинова терапия (IIT), или схема на многократно дневно инжектиране (MDI), или непрекъсната подкожна инфузионна инфузионна терапия (CSII). И двете терапии изискват от пациента да използва променлива доза инсулин, обикновено изчислена така, че да съответства на въглехидратния компонент на храненето.

Проучването DCCT/EDIC показа, че този подход подобрява цялостния гликемичен контрол в сравнение с конвенционалната инсулинова терапия при пациенти с диабет тип 1 и намалява риска от нефатален миокарден инфаркт, инсулт или сърдечно-съдова смърт с 57%. 2 Въпреки това, групата на IIT също е качила средно с 4,6 kg повече от конвенционално лекуваната група, като средният ИТМ се е увеличил от 24 на 31 при тези, които набират най-голямо тегло. 3 За разлика от това, при седемгодишно проследяване в проучването DAFNE няма значителна разлика в наддаването на тегло (2,4 ± 6,0 kg срещу 2,8 ± 6,6 kg). 4 Това може да се дължи на разлики в управлението на гликемията. DAFNE преподава умения за самоуправление в корекция на дозата, докато DCCT е по-ръководен от алгоритъма от здравния специалист.

Затлъстяване и диабет тип 1

Диабетът тип 1 все още не е свързан със затлъстяването, но през последните години, подобно на останалата част от населението, той се е увеличил. Кохорта от пациенти, диагностицирани с диабет тип 1 в детска възраст в проучването на Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications, установява, че разпространението на затлъстяването се е увеличило 7 пъти от 3,4% на 22,7%, а наднорменото тегло се е увеличило от 28,6% на 47% за 18 години . 5 В Англия и Уелс съответно 59,5% и 63,8% от пациентите с диабет тип 1 са с наднормено тегло или затлъстяване, въпреки че тези цифри постепенно намаляват. 6

Генетични фактори и фактори на начина на живот, които водят до развитието на диабет тип 2 сред общата популация, също могат да съществуват при пациенти с диабет тип 1. Тези, които имат фамилна анамнеза за диабет тип 2, са склонни да бъдат по-склонни към наднормено тегло и резистентност към инсулин, което води до концепцията за „двоен диабет“. Освен това фамилната анамнеза за диабет тип 2 е свързана с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и албуминурия при хора с диабет тип 1. В проучването DCCT/EDIC високо оценената степен на изхвърляне на глюкоза (eGDR), заместващ маркер на инсулиновата чувствителност, е свързана с по-нисък риск от ретинопатия и нефропатия. 3 Проучването DCCT/EDIC също установява, че тези, които натрупват най-много тегло, развиват по-високо кръвно налягане, LDL, триглицериди и по-нисък HDL, което би увеличило риска от сърдечно-съдови заболявания.

Намаляване на теглото

Хората с диабет тип 1 трябва да следват хранителните насоки за населението, включително поддържане на здравословно телесно тегло с консултации за намаляване на теглото, препоръчани за тези с наднормено тегло. Освен това те трябва да получат образование за преброяване на въглехидратите и състава на храната. 7–9 Въпреки че общите въглехидрати имат най-голям ефект върху гликемичния контрол, общият енергиен прием е основният предиктор за теглото. Налични са много програми за отслабване, някои от които защитават ниско съдържание на мазнини, други с високо съдържание на протеини, високо съдържание на мазнини, ниско съдържание на въглехидрати или нисък гликемичен индекс. Дайсън направи преглед на най-популярните диети и заключи, че нито една диета не е по-ефективна от друга в дългосрочен план. 10 Различният състав на макронутриентите на тези диети ще има различни ефекти върху контрола на кръвната захар, което може да изисква корекции в дозирането на инсулин за постигане на гликемични цели.

Гликемичен контрол

За повечето пациенти с диабет тип 1 целта HbA1c е 48 mmol/mol или по-малко. Това значително намалява рисковете от развитие на усложнения на диабета. 11 Изследванията и използването на непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM) показват, че други диетични компоненти като мазнини и протеини, както и гликемичният индекс/натоварване на хранене могат значително да повлияят на постпрандиалната гликемия. 12 Следователно може да са необходими промени в сегашните алгоритми за дозиране на инсулин, които вземат предвид само въглехидратите, за да подкрепят онези, които избират диети за отслабване с различни съставки на макроелементи.

Брояване на въглехидрати и корекция на дозата на инсулина

По-голямата част от хората с диабет тип 1 трябва да бъдат лекувани с използване на MDI инсулинов режим или CSII, 13 и да бъдат обучавани за преброяване на въглехидрати и корекция на дозата на инсулина, което позволява гъвкавост в състава и времето на хранене и позволява да се правят корекции на дозата на вземете предвид фактори като кръвната захар преди хранене и упражненията или физическата активност. 8 Мониторингът на приема на въглехидрати е ключова стратегия за постигане на добър гликемичен контрол9, но дори когато въглехидратите се отчитат внимателно и се дава подходящо количество инсулин, постигането на оптимални нива на глюкоза е предизвикателство. 14 При изчисляването на дозите инсулин може да се наложи да се вземат предвид мазнините и протеините.

Ефект на протеина върху постпрандиалната глюкоза при диабет тип 1

Питърс и Дейвидсън установяват, че добавянето на приблизително 50 g протеин към храна, съдържаща приблизително 50 g въглехидрати, увеличава глюкозния отговор повече от добавянето на 24 g мазнини, главно в резултат на късния (150–300 минути) гликемичен отговор. Borie-Swinburne et al. не откриха разлика след добавянето на 21,5 g протеин към стандартно хранене, което също съдържаше въглехидрати и 37 g мазнини. 16 Smart et al. установи, че 35 g протеин, добавен към храна, съдържаща 30 g въглехидрати, повишава кръвната глюкоза с допълнителни 2,6 mmol/L след 5 часа. 17 При липса на въглехидрати, малка до умерена порция протеин (12,5–50 g) не повишава кръвната глюкоза, докато добавянето на голяма порция (75–100 g) предизвиква увеличение на плазмената глюкоза, подобно на това, произведено от 20 g от въглехидрати. 18 Систематичен преглед заключава, че:

  • Протеинът има ефект върху гликемията след хранене.
  • Този ефект се забавя с около 1,5 часа.
  • По-малко количество протеин ще повлияе на кръвната глюкоза, когато се консумира с поне 30 g въглехидрати, но без въглехидрати са необходими поне 75 g, за да се постигне ефект. 12

Допълнителна подкрепа за забавящия ефект на протеина върху гликемията идва от проучване при диабет тип 2, при което постпрандиалният отговор е значително намален, когато протеиновият компонент на хранене (55g протеин) е консумиран 15 минути преди въглехидратния компонент (68g) в сравнение с когато протеинът е бил консумиран след въглехидратите. 19.

Ефект от количеството мазнини върху глюкозата след хранене при тип 1

Ястията с високо съдържание на мазнини като пица или пържено пиле причиняват продължителна хипергликемия. 20 Lodefalk et al. демонстрира, че храненето с високо съдържание на мазнини (38 g мазнини) причинява забавяне на гликемията през първите 2 часа и че това е свързано със забавено изпразване на стомаха в сравнение с хранене с ниско съдържание на мазнини (2 g). 21 Питърс и Дейвидсън установяват, че хранене с по-високо съдържание на мазнини (36 g срещу 13 g) има по-нисък глюкозен отговор през първите 3 часа след хранене от стандартното хранене. Едно проучване, използващо система за доставяне на инсулин със затворен цикъл, установява, че мазно брашно (60 g мазнини) изисква повече инсулин и повишава кръвната глюкоза повече от нискомаслено брашно (10 g мазнини) въпреки подобно съдържание на протеини (41 g) и въглехидрати (96 g). 22 Необходимостта от инсулин за поддържане на гликемия варира значително между индивидите от -17% до 108%. Smart и сътр. установи, че 35 g мазнини, добавени към 30 g въглехидрати, увеличават постпрандиалната глюкоза с 2,3 mmol след 5 часа и ефектът е добавен при добавяне към протеини и въглехидрати, причинявайки покачване от 5,4 mmol след 5 часа. 17 Систематичен преглед заключава, че:

  • Мазнините намаляват постпрандиалния глюкозен отговор 2-3 часа след хранене и забавят пиковия глюкозен отговор поради забавено изпразване на стомаха.
  • Мазнините причиняват забавена хипергликемия 3–5 часа след хранене.
  • За хранене с високо съдържание на мазнини може да се наложи допълнителен инсулин, който може да повиши кръвната захар.
  • Има забележими различия между отделните индивиди в ефекта на мазнините върху глюкозата в кръвта след хранене.
  • Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи количеството мазнини, което влияе върху гликемията и дали видът на мазнината има значение. 12

Ефект от вида на мазнините върху глюкозата след хранене

Едно рандомизирано контролирано проучване при пациенти на CSII установи, че мононенаситените мазнини (екстра върджин зехтин) намаляват ранния постпрандиален глюкозен отговор, произведен от хранене, съдържащо въглехидрати с висок гликемичен индекс с 50% в сравнение с наситените мазнини. Не се забелязват разлики при въглехидратно хранене с нисък гликемичен индекс. 23.

Ефект от изчисленията на инсулиновия болус за мазнини и протеини

Дозите инсулин обикновено се изчисляват чрез разделяне на количеството въглехидрати в храната или закуската на съотношението инсулин към въглехидратите на пациента (ICR). Това се добавя към всяка корекционна доза, необходима за привеждане на глюкозата преди хранене в целевия диапазон. Това се изчислява, като се използва инсулиновият фактор на чувствителност. Пример е даден в каре 1.

протеини

Клетка 1. Пример за изчисление с използване на инсулин: съотношение въглехидрати и фактор на чувствителност към инсулин

Проучвания и собствен опит на пациентите показват, че някои ястия с по-високо съдържание на мазнини и/или протеини може да изискват допълнителен инсулин, над необходимия за въглехидратния компонент. Това доведе до разработването на нови алгоритми:

  • Варшавското училище за помпена терапия (WPTS) или формулата „Варшава“. 24
  • Индекс на хранителен инсулин (FII). 25

Формулата във Варшава използва обичайната ICR за изчисляване на дозата инсулин за въглехидрати, която се дава като нормална доза преди хранене. Допълнителният инсулин се изчислява, като се използва единица мазнини/протеин (FPU), където се дава 1 единица инсулин на всеки 100kcal в храната от мазнини и протеини. Допълнителният инсулин се дава като удължен болус за 3–6 часа, в зависимост от броя на FPU, като се използва CSII. След хранене с високо съдържание на мазнини и високо съдържание на въглехидрати, постпрандиалната хипергликемия беше намалена, използвайки този алгоритъм, но имаше повече хипогликемия в ранния постпрандиален период. Това се дължи на неоптимален базален инсулин. 26 Пример е даден в каре 2. Друго проучване използва 50% от обичайния ICR за изчисляване на инсулина за протеини и мазнини, като допълнителният инсулин се дава за продължителен период. 27

Каре 2. Изчисляване на инсулиновия болус с помощта на варшавската формула за малка пица (672kcal)

FII се състои от база данни с около 220 хранителни артикула въз основа на гликемичния отговор на порции храна от 1000kJ (239kcal) при недиабетни индивиди. Дозата инсулин, изчислена за хранене, използвайки този метод, е била два пъти по-голяма от количеството, изчислена само за въглехидратите и е довела до по-ниско покачване на кръвната глюкоза след 2 часа без значително увеличение на хипогликемията. 25 Използването на този метод е ограничено от размера на базата данни и спецификата на тестваните храни. Необходими са допълнителни изпитания, за да се оцени доколко това е практично в реалния свят.

Дискусия

Ястията с високо съдържание на мазнини изискват повече инсулин, отколкото ястията с ниско съдържание на мазнини с подобно съдържание на въглехидрати и протеини. 22 Те причиняват късна постпрандиална хипергликемия, но могат да причинят ранна хипогликемия. Следователно заместването на храни с алтернативи с по-ниско съдържание на мазнини би изисквало по-малко инсулин, ще намали нуждата от „ядене, за да се предотврати хипотомия“ в ранния постпрандиален период и ще намали нуждата от допълнителен инсулин за коригиране на високо ниво на глюкоза в късния постпрандиален период. Това са всички фактори, които биха подпомогнали загубата на тегло.

Време на болусна доза

Повишената глюкоза след хранене увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания, атеросклероза и смъртност. 25 Прилагането на болусна доза инсулин 15–20 минути преди хранене подобрява гликемията след хранене. Пациентите на CSII могат да се възползват от използването на двойни вълни; процентното разделяне и продължителността на болуса ще зависят от състава на макроелементите на храненето, както и от гликемичния индекс. Ако се консумират храни с високо съдържание на мазнини или с високо съдържание на протеини и се изисква допълнителен инсулин, е необходимо повишено внимание, за да се сведе до минимум рискът от ранна хипогликемия. За пациенти на MDI терапия може да се даде допълнителен болус 1 час след хранене, за да съответства на забавената абсорбция на храната. 12 По същия начин насърчаването на пациентите да консумират по-ниско съдържание на мазнини и по-ниско съдържание на протеини може да подобри гликемията след хранене и ако тези ястия също са с по-ниско съдържание на калории, да помогне за насърчаване на загуба на тегло.

Всички пациенти с диабет тип 1, включително тези, които желаят да отслабнат, трябва да бъдат прегледани от регистриран диетолог, който има уменията да работи с тях, за да разработи индивидуален хранителен план, който набляга на разнообразие от хранителни продукти с гъста храна в подходящи размери на порциите. да подкрепят общите им цели за тегло и здраве. 8 Необходими са допълнителни насоки за постигане на тези цели, като същевременно се избягват хипергликемия и хипогликемия. Това може да се постигне чрез редовен преглед на записите за храна и глюкоза. Описание на хранителните интервенции за подобряване на гликемията след хранене е дадено на фигура 1.

Фигура 1. Хранителна намеса за подобряване на гликемията след хранене. (Адаптирано от Bell KJ, et al. Diabetes Care 2015; 38: 1008–15) 12

Заключение

Съответствието на дозите инсулин с консумираните въглехидрати е предизвикателство и въпреки точната оценка на съдържанието на въглехидрати в ястията и закуските, изчисленията не винаги работят. Тази статия обсъжда допълнителния ефект върху кръвната глюкоза на ястия, съдържащи големи количества мазнини и/или протеини и включва предложения за корекция на инсулина за намаляване на постпрандиалната хипергликемия. Но към днешна дата оптималните корекции на дозирането на инсулин са неизвестни и няма утвърдени алтернативни алгоритми за дозиране на инсулин, които са лесни за използване. Прегледът на записите за храна и глюкоза на пациентите може да помогне да се идентифицират най-добрите стратегии за индивида.

За лечение на затлъстяването се препоръчват многокомпонентни интервенции, които включват стратегии за промяна на поведението, за да се обърне внимание на хранителното поведение, качеството на диетата, енергийния прием и физическата активност. избор на хранене и рутинно хранене за постигане на по-добър контрол на кръвната захар и отслабване. Прегледът на хранителните записи на пациентите, дневниците на кръвната захар и/или CGM може да покаже дали корекциите при изчисляването или времето на дозиране на болусния инсулин могат да бъдат от полза.

Декларация за интереси

Няма декларирани конфликти на интереси.