1 Дирекция по храните, здравни продукти и хранителен клон, здравеопазване Канада, Отава, Онтарио, Канада

целиакия

2 Катедра по патология и лабораторна медицина, Университет в Отава, Отава, Онтарио, Канада

3 Département des Sciences des Aliments, Faculté des Sciences de l’Agriculture et de l’Alimentation, Université Laval, Québec, QC, Канада

Резюме

Тази статия предоставя преглед на най-новите научни данни, свързани с безопасността на незамърсения овес (

1. Въведение

За да се направи оценка на най-новата литература, свързана с CD и безопасността на незамърсения овес (съдържащ не повече от 20 ppm глутен от други зърнени култури), беше проведено търсене на научна литература за публикации за овес и цьолиакия от 2008 г. Въз основа на тях актуализации, целта на тази статия е да се обсъди потенциалното използване на безглутенови претенции за продукти на основата на незамърсен овес и какви ограничения, ако има такива, трябва да се поставят върху въвеждането на овеса в диетата на лица с CD.

2. Методи

2.1. Стратегия за търсене на литература

Проведено е търсене на наличната научна литература за периода от януари 2008 г. до януари 2015 г. Търсенето е проведено в бази данни SCOPUS и PubMed, включително бази данни MEDLINE, EMBASE и Compendex и база данни Cochrane. Използвани са следните термини за търсене: „целиакия“ и „овес“; „Цьолиакия“ и „овес“; „Непоносимост към глутен“ и „овес“. В допълнение към „овес“ бяха използвани ключовите думи „овес без глутен“ или „незамърсен овес“ или „чист овес“, но също така и „овесени предизвикателства“ и „овесени клинични изпитвания“.

Критериите за включване в проучването бяха умишлено широки, за да отразят трудностите, свързани с извършването на рандомизирани контролирани проучвания по тази тема. Поради тази причина в търсенето включихме рандомизирани контролирани проучвания, кохортни проучвания, проучвания за контрол на случаи, проучвания с напречно сечение, надлъжни проучвания и кръстосани проучвания. Отзивите бяха разгледани отделно. Включихме само проучвания върху пациенти с потвърдена от биопсия диагностицирана CD, които са били изложени на овес и при които потенциалните промени в хистологията на тънките черва и в серологиите и/или клиничните симптоми са оценени като резултати. Авторите са търсили и идентифицирали потенциално подходящи статии след преглед на заглавия и резюмета на статии. Бяха получени пълни ръкописи за онези, които изглеждаха потенциално подходящи. Различията бяха разрешени по взаимно съгласие. Подробности за дизайна на изследването, цел на изследването, брой тествани субекти, продължителност на излагане на овес, използвани диагностични критерии, проценти на отпадане и резултатите са извлечени от всяко проучване.

2.2. Определение за овес без глутен

Health Canada счита, че наличието на глутен на нива, които не надвишават 20 ppm (части на милион) в продукти, които са етикетирани като „без глутен“, не представлява риск за по-голямата част от хората, които имат биопсична диагностика на CD. Изборът на ниво от 20 ppm за целите на управлението на риска е в съответствие с международния стандарт, установен от Комисията на Codex Alimentarius въз основа на научни предпоставки (Кодекс Алиментариус. STAN 118-1979, преработен през 2008 г.: http://www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/standards/list-of-standards/en/?provide=standards&orderField=fullReference&sort=asc&num1=CODEX).

3. Резултати

Въз основа на прегледа на заглавието и/или резюмето, 33 статии и рецензии първоначално бяха идентифицирани като потенциално допустими за включване. След преглед на пълните ръкописи, 15 от тези 33 статии и рецензии бяха изключени. Сред 18-те запазени 8 са рецензии и 10 са оригинални проучвания (5 проведени при деца и 5 при възрастни). Клиничните проучвания са подробно описани в този раздел и са обобщени в таблици 1 и 2. Прегледите са разгледани в раздел 4.

3.1. Консумация на овес и деца с CD

Таблица 1 обобщава пет клинични проучвания на ефектите на овеса върху деца с целиакия, публикувани от 2008 г. Продължителността на експозицията на овес за тези проучвания варира от 6 месеца до 6,9 години, а количеството овес, включено в безглутеновите диети, варира от 3 до 50 g на ден (Таблица 1). Две проучвания [19, 20] не провеждат чревни биопсии за оценка на резултатите от излагането на глутен. Едно проучване [20] оценява резултатите от излагането на овес на участници с CD въз основа само на клинични критерии. Всички публикации предоставят информация, потвърждаваща чистотата на използвания овес.

Въз основа на същата финландска кохорта като Holm et al. [27], Koskinen et al. [18] изследва токсичността на овеса при 23 деца с CD по време на 2-годишно проследяване. В началото на проучването 13 деца в ремисия бяха рандомизирани, за да се подложат на открито овесено предизвикателство, а 10 деца на глутен, което позволява консумацията на пшеница, ръж и ечемик в допълнение към овеса. Две деца на открит овес предизвикват болки в корема и повръщане веднага след приема на овес и са били биопсирани. Не са открити признаци на имунна активация или рецидив на CD, но тези двама пациенти могат да имат непоносимост към овес, както се предполага от авторите. Те стигнаха до заключението, че консумацията на овес не е индуцирала производството на TTG автоантитела на ниво лигавица при деца с CD в сравнение с групата, изложена на зърнени култури с глутен.

Gatti et al. [19] администрира продукти, незасегнати от глутен, с овес на 306 италиански деца с потвърдена биопсия целиакия, разделени на 2 групи за период от 6 месеца. Пациентите са следвали или A-B лечение (6 месеца диета A, 3 месеца стандартна GFD и 6 месеца диета B) или B-A лечение (6 месеца диета B, 3 месеца стандартна GFD и 6 месеца диета A). А и В леченията включват продукти без глутен с пречистен овес или плацебо. Добавянето на незамърсен овес в една от двете групи не е оказало влияние върху клиничната тенденция. Няма съобщения за диспептични симптоми (описани в други проучвания като свързани с високо количество фибри в овеса) в това проучване на популацията. Клиничните симптоми се оценяват по скалата за гастроинтестинални симптоми (GSRS), а целостта на чревната бариера се оценява чрез тестове за пропускливост на червата (съотношение лактулоза/манитол в урината). Авторите заключават, че добавянето на незамърсен овес при лечението на деца с CD не е причинило промени в чревната пропускливост и стомашно-чревни симптоми.

В ретроспективно проучване, основано на въпросник за храна, включващо 316 деца и юноши с потвърдена от биопсия CD диагноза, Tapsas et al. [20] направи оценка на неблагоприятните ефекти на GFD, включително овес. Средното време на GFD е 6,9 години, като 282 пациенти (90%) консумират овес в GFD и с 38% от тези, които го правят от първия ден след диагностициране с CD. Тези деца са диагностицирани след 2004 г., когато Шведското педиатрично общество препоръчва овесът да бъде включен в GFD. Останалите 62% са диагностицирани преди 2004 г. и са променили диетата си съответно след пускането на препоръките. Повечето от децата (82%) са яли незамърсен овес, 45% са консумирали овес по-малко от веднъж седмично и 11% (

) не е консумирал овес. Сред децата, които не са консумирали овес, 12 индивида никога не са опитвали овес, 11 преди това са опитвали овес и не са харесвали вкуса, 2 индивида са имали симптоми (болки в корема и разхлабени изпражнения) с консумация на овес, а 9 не са отговорили на въпроса . В това проучване овесът се добавя към GFD за дълъг период и само 2 индивида са имали симптоми, които може би се дължат на високото съдържание на фибри в овеса. Ефектът на GFD със или без овес при деца е публикуван в крайъгълното проучване на Högberg et al. [16] където рандомизирана група от 93 новодиагностицирани шведски деца с CD са били изложени на GFD с незамърсен овес (25-50 g на ден) или стандартен GFD без овес. След 12 месеца в това двойно-сляпо многоцентрово проучване не се наблюдава разлика нито в серологичните маркери, нито в структурата на лигавицата на тънките черва между тези две групи.

Като част от това проучване, публикувано от Högberg et al. през 2004 г. [16] и въз основа на замразени проби от пациенти, консумирали овес между 1998 и 2002 г., Sjöberg et al. [28] изследва 28 деца със симптоматичен CD, които са рандомизирани в двойно-сляпо проучване, сравняващо лечение с GFD, включително незамърсен овес (GFD-овес) и стандартен GFD без овес (GFD-std). Чревни биопсии се събират от всяко дете в рамките на 4 седмици преди въвеждането на диетата за изследване и след> 11 месеца на GFD със и без овес. Няма значителна разлика в серологичния и чревния хистологичен резултат (Marsh score) между 2-те проучвани групи преди и след интервенцията на GFD.

От същото проучване, първоначално публикувано от Högberg et al. [16], Tjellström и сътр. [29] анализира концентрациите на фекални късоверижни мастни киселини (SCFA) като маркер за метаболизма на чревната микрофлора. Тридесет и четири деца от групата на GFD-овес и 37 деца от групата на GFD-std бяха включени в това проучване. Всяко дете е изследвано за период от 1 година и е доставено най-малко една фекална проба на 0, 3, 6 и/или 12 месеца. В групата с GFD-std общата концентрация на SCFA е висока на 0 и 6 месеца, но значително по-ниска след 12 месеца на GFD. За разлика от това, общата SCFA остава на високо ниво през цялата година за групата GFD-овес. Добавянето на овес към GFD беше прието и толерирано от по-голямата част от изследваните деца, както се посочва чрез нормализиране на архитектурата на лигавицата на тънките черва и намаляване на серологичните маркери на целиакия след 1-годишно лечение с GFD-овес [16]. Въпреки това, според тези резултати, получени ретроспективно, авторите заключават, че въвеждането на овес в GFD на деца с CD повлиява фекалния модел на SCFA, считан за маркер на възпалението на лигавицата на червата.

3.2. Консумация на овес и възрастни с CD

Таблица 2 обобщава пет клинични проучвания на ефектите на овеса върху възрастни с целиакия, публикувани от 2008 г. Продължителността на експозицията на овес за тези проучвания варира от 3 дни до 11 години. Количеството овес, включено в безглутеновите диети, варира от 1 до 100 g на ден (Таблица 2). Две проучвания [21, 25] използват серология без биопсия на чревна лигавица за оценка на последиците от излагането на глутен. Информацията за чистотата на използвания овес не е документирана или не е ясно дефинирана в две от публикациите [21, 23], но е предоставена за останалите.

Guttormsen et al. [21] набра 136 пациенти с известна диагноза CD, потвърдена от тънкочревна биопсия и които спазваха строга безглутенова диета в продължение на поне 2 години. IgA антитела към овесени проламини са събрани от тези 136 възрастни с лекуван CD и от 139 здрави индивида (контролни групи). Сред тези 136 индивида 82 са приемали овес като част от GFD в продължение на 6 месеца или повече, а 54 не са консумирали овес. От 82 пациенти 8 са имали повишени нива на антиавенин IgA, 3 са имали повишени нива на антиглиадин IgA и 13 са имали повишени нива на анти-TTG IgA; съответните числа сред 54-те пациенти, които не са били изложени на овес, са съответно 4, 2 и 7. Няма статистическа разлика между тези 2 групи пациенти с CD, но и двете групи се различават от пациентите без CD. Възможността консумираният овес да е бил замърсен с пшеница, ръж или ечемик не е документирана в това проучване.

В единственото налично канадско проучване Sey et al. [22] изследва безопасността на незамърсените овесени продукти, произведени в съответствие с насоките, предоставени от Канадската асоциация за целиакия. Петнадесет възрастни с CD с потвърдена биопсия с продължителност> 1 година бяха предизвикани с 350 g/седмица незамърсен овес. Няма значителни промени в резултатите от симптомите, теглото, хемоглобина, феритина и албумина сред участниците в проучването. Антителата от тъканни трансглутаминази от клас IgA остават отрицателни при всички пациенти и хистологичните резултати не се променят значително по време на овесеното предизвикателство. Единственият рецидив се наблюдава при пациент, който не спазва диетата си без глутен.

Проведено е финландско проучване с напречно сечение със 177 доброволци с дългосрочно лекуван CD, които са спазвали безглутенова диета от поне 2 години [23]. 170 от 177 демонстрират нормална вилозна архитектура, а 7 пациенти имат вилозна атрофия. Пациентите с нормална вилозна архитектура са разделени на 2 групи: 96 са имали персистиращо възпаление (интраепителна лимфоцитоза) и 74 са имали напълно нормална тънкочревна лигавица. Средната продължителност на GFD е била 9 години в възпалителната група (

) и 10 години в нормалната група (

). Когато се сравняват тези две групи, консумацията на овес е единственият фактор, допринасящ за постоянната интраепителна лимфоцитоза (съпътстващите заболявания, лекарствата или консумацията на пшенично нишесте не са имали ефект). В сравнение с пациентите без персистиращо възпаление и нормална тънкочревна лигавица, клиничният резултат при пациентите с персистираща интраепителна лимфоцитоза все още се счита за добър, тъй като те нямат признаци на малабсорбция или увеличаване на стомашно-чревните симптоми.

В проучване на 106 възрастни, включително 36 на GFD-std и 70, консумиращи GFD с овес, със средна продължителност на консумация на овес от 5 години, Kaukinen et al. [24] заключава, че дневният прием и дългосрочната консумация на овес не са довели до увреждане на лигавицата на тънките черва на лигавицата (оценено чрез биопсии на тънките черва), възпаление (оценено чрез антитела на IgA ендомизиални и IgA тъканни трансглутаминази) или стомашно-чревни симптоми ( измерено чрез GSRS). Дори продължителното поглъщане на овес нямаше вредни ефекти. Въпреки това, двама пациенти в това проучване на GFD-овес и един пациент на GFD-std са имали ненормална структура на вилозите при биопсии.

В Австралия 58 жени и 15 мъже с CD с потвърдена биопсия са хранени с овес (100 g/ден в продължение на 3 дни), за да се измери in vivo поликлонални авенин специфични Т-клетъчни отговори на пептиди, съдържащи се в обширни библиотеки на авенин пептиди [25]. В това проучване 50% от пациентите са описали поне един храносмилателен симптом след предизвикателството с овес, но тези симптоми корелират слабо с наличието на Т-клетъчни отговори, индуцирани от in vivo предизвикателство и с наличие на увреждане на лигавицата на червата. Авторите на изследването смятат, че тези симптоми могат да се обяснят с големия дневен размер на порция овес (100 g) и с голямото количество фибри в овеса в сравнение с типичен GFD. Те стигнаха до заключението, че ниските нива на активиране на Т-клетките след значително предизвикателство с овес предполагат, че често консумираните дози овес са недостатъчни, за да причинят чревни увреждания или серологичен рецидив.

4. Дискусия

При деца, от 5-те клинични проучвания, публикувани през последните 7 години, 3 смятат, че консумацията на овес, който не е бил замърсен с глутен, е безопасна и се понася добре за хора с CD [18–20]. В две от тези проучвания излагането на незамърсен овес не е довело до влошаване на лигавицата на тънките черва. В третото проучване на Tapsas et al. [20] не са проведени биопсии. В италианското проучване [19] клиничните симптоми са изследвани чрез обективни инструменти (GSRS) и лабораторни параметри като тестове за пропускливост на червата (съотношение лактулоза/манитол в урината). Въпреки това, макар и да не се различава значително в двете проучени групи, броят на отпадналите е особено висок (36% в група А и 28% в група В) в това проучване. Също така не беше възможно да се анализират данните според количеството погълнат овес, което се предполага да бъде до 40 g/ден за по-големи деца.