Денис Борна, д.м.н.
Стивън Глас, доктор по медицина

Денис Борна, д.м.н.

причина

Стивън Глас, доктор по медицина

Програма за пребиваване в семейната медицина

Представяне на казус

62-годишна бяла жена дойде в клиника за спешна помощ, оплаквайки се от двуседмична продължителност на нелечима диария, коремна болка и общо чувство на дълбока слабост. Тя отрече повръщане, треска, кървави изпражнения, мелена или история на пътуванията. При по-нататъшен разпит пациентът призна, че има разхлабени изпражнения в продължение на няколко години, добавяйки, че през последните няколко месеца това се случва по-често. Тя беше особено разтревожена, че е имала до 10 епизода разхлабени, воднисти изпражнения дневно през последните 2 седмици. Тя каза, че е загубила 10 до 20 паунда през последните 2 до 3 години. Нейната медицинска история е била важна за хипотиреоидизъм, депресия и емфизем. Нейните лекарства включват левотироксин натрий (напр. Levoxyl, Synthroid, Thyro-Tabs); флуоксетин HCl (Prozac); и инхалационен албутерол (AccuNeb, Proventil), салметерол ксинафоат (Serevent Diskus) и ипратропиев бромид (Atrovent). Претърпяла е хистеректомия преди 20 години заради миома.

Физикалният преглед показа, че е афебрилна, с кръвно налягане 95/68 mm Hg и пулс 72 удара/мин. Коремът й имаше лека, дифузна болезненост при палпация през цялото време, но не беше размит, с нормални звуци на червата и без други значими находки. Тя е изпратена да направи компютърна томография (КТ) на корема, но колабира по пътя към скенера. След като получи 1 L нормален физиологичен разтвор интравенозно, тя се почувства малко по-добре, но все още беше нестабилна и беше приета в болницата.

Допълнителното тестване включва електролитен панел, който се отличава с леко повишено ниво на азот в кръвта от 10,7 mmol/L (серумен креатинин, 53,0 µ mol/L), което предполага лека дехидратация. Пълният брой на кръвните клетки (CBC) разкрива, че тя е анемична (хемоглобин, 90 g/L). Щитовидният панел беше в нормални граници. Изследванията на изпражненията изключват окултна кръв и инфекциозни организми. Железният панел беше значително нисък: серумна концентрация на желязо, 3,0 mol/L; общ капацитет на свързване на желязо, 31,5 µ mol/L. Феритинът е нормален (85? G/L).

Последващо КТ на коремната кухина беше незабележимо. Серия от тънки черва показва известно удебеляване на лигавицата на дванадесетопръстника и йеюнума. Тъй като тя продължи да има чести изпражнения в болницата, беше консултиран гастроентеролог. Ендоскопията с възможна биопсия беше следващата необходима стъпка. Сигмоидоскопията е незабележима, но горната ендоскопия разкрива атрофичен дванадесетопръстник, съответстващ на целиакия. Дуоденална биопсия показва сплескани власинки с удължаване на криптата и хиперплазия заедно с инфилтрация на лимфоцити, потвърждавайки диагнозата на цьолиакия. Тестовете на серумна проба, получена по-рано в болницата, са положителни за антитела срещу антиглиадин имуноглобулин (Ig) A и IgG и за антендомизиални антитела.

След като пациентът премина на безглутенова диета, тя забеляза почти незабавно подобрение. Изписана е и при проследяване в клиниката 2 седмици по-късно е напълно без симптоми. Изброяване на CBC 2 месеца по-късно показа, че вече не е била анемична и е възвърнала 10 кг. Оттогава тя продължава диетата си без глутен и се справя добре.

Дискусия

Диарията може да има редица причини, вариращи от инфекциозни до възпалителни. Една от причините, която често се пренебрегва, е цьолиакия, която често поражда редица проблеми, често в условията на малабсорбция. Целиакията е ентеропатия, при която поглъщането на произведен от пшеница глутен при чувствителни индивиди предизвиква Т-лимфоцитно-медиирана възпалителна каскада в проксималното тънко черво (Фигура 1). Това възпаление води до невъзможност за усвояване на витамини и минерали, както и протеини, въглехидрати и мазнини. Полученото малабсорбтивно състояние води до редица клинични проблеми.

Тъй като научаваме повече за цьолиакия, ставаме по-добре подготвени да я диагностицираме. Необходимо е да има индекс на подозрение при пациенти с типично проявяващи се признаци и симптоми и при тези с повишен риск, за да могат да бъдат назначени правилните тестове, които в крайна сметка ще доведат лекаря до биопсия. Веднъж диагностицирани правилно, пациентите с цьолиакия се справят доста добре с диетичните промени и крайните дългосрочни вредни ефекти могат да бъдат избегнати.

Разпространение

След като се смята, че се среща само при 1 на 1000 индивида, последните проучвания показват, че действителното разпространение на целиакия в САЩ варира от 1:22 при роднини от първа степен на пациенти с доказана биопсия целиакия до 1: 133 при лица, които нямат рискови фактори за заболяването. 1 Това по-високо разпространение вероятно отразява подобрената ни способност за откриване на болестта, тъй като базата ни от знания се разрасна. Жените съставляват около 75% от всички пациенти. 2 Целиакия почти не съществува сред чернокожите и азиатците. 3 В проучване на 3654 финландски деца на възраст от 7 до 16 години, 1 на 67 е имал HLA-типове и серумни маркери, съвместими със спру, а 1 на 99 е с доказана биопсия целиакия. 4

Етиологията на цьолиакия не е напълно изяснена, но се счита за автоимунно състояние. Група HLA гени е свързана с цьолиакия; специфични хаплотипове се изразяват при почти всички пациенти. В допълнение, наличието на антитела срещу тъканна трансглутаминаза (tTG) играе ключова роля за антигенността на погълнатия глутен. 5 Както широката вариабилност на HLA хаплотиповете, така и количеството на tTG антитела водят до широк спектър от заболявания. Не всички податливи хора обаче развиват болестта. При пациенти, които развиват цьолиакия по-късно в живота, някои от антителата може да не бъдат открити в продължение на няколко години.

Симптоми и признаци

Пациентите могат да бъдат безсимптомни или да имат големи стомашно-чревни (GI) оплаквания. Въпреки че типичните проявяващи се симптоми са диария и коремна болка, неспецифичните открития на газове, подуване на корема, умора и загуба на тегло също са много чести. При пациенти с относително леки хронични симптоми, целиакия може да бъде объркана със синдром на раздразненото черво.

Честите симптоми, различни от стомашно-чревния тракт, включват костна болка, орални лезии (напр. Глосит, афтозни язви), анемия, дерматологични състояния, артрит, алопеция ареата, безплодие и хипоплазия на зъбния емайл. Dermatitis herpetiformis, интензивно сърбящ херпетичен обрив по багажника, коленете или лактите, се наблюдава при приблизително 11% от пациентите със субклинична цьолиакия. 6

Недостатъчната диагноза на цьолиакия може да има дълбоки последици, тъй като лимфом или GI карцином се среща при до 15% от пациентите с нелекувано или рефрактерно заболяване. 3 Злокачествеността е особено притеснителна при възрастните хора. В едно проучване общата честота на злокачествения лимфом при всички пациенти с целиакия е била 8,4%, в сравнение с 22%, когато е била ограничена до пациенти в напреднала възраст. 7

Класически, целиакия се проявява в ранна детска възраст, когато зърнените култури от пшеница, ечемик или ръж се въвеждат в диетата. Диарията и неуспехът да процъфтяват могат да се появят месеци до години след това. Конкретният момент на въвеждане на глутен по време на ранна детска възраст също може да играе роля в развитието на болестта. 8 Сега знаем, че цьолиакията може да бъде по същество безшумна при някои хора, като единственият признак са анормалните антитела. При други целиакията остава латентна в продължение на години, последвана от постепенно или късно остра поява на GI симптоми. 9 До 20% от пациентите са на възраст над 60 години. 10 Изглежда има известна връзка с други автоимунни заболявания, включително диабет тип 1. 11.

Диагностични тестове и общи констатации

Типичните лабораторни находки при цьолиакия са преди всичко резултат от малабсорбция. Около половината от всички пациенти имат анемия, най-вече поради невъзможността да абсорбират желязо или фолиева киселина. Хроничната окултна кръвозагуба през стомашно-чревния тракт може също да допринесе за анемия с дефицит на желязо, въпреки че разпространението на това е противоречиво. 12,13 В допълнение към дефицита на желязо и фолат, нивата на калций и серумен 25-хидроксивитамин D също са намалени и допринасят основно за ниската костна плътност. Всички възрастни с целиакия трябва да се подложат на сканиране на костната плътност по време на диагностицирането.

Неспецифичните констатации на цьолиакия са чести и включват тромбоцитоза, леко повишени стойности на теста на чернодробната функция и ниски нива на фосфор и алкална фосфатаза. Ниската концентрация на албумин може да бъде улика за тежестта на хранителните дефицити. Наличието на тези аномалии при пациент със стомашно-чревни и/или екстраинтестинални симптоми трябва да подтикне поне към разглеждане на целиакия.

По-специфичните тестове включват IgA антиендомизиални антитела, IgA и IgG антиглиадинови антитела и IgA анти-tTG антитела (Таблица). Тези тестове обикновено са повече от 80% чувствителни и специфични. 5 Въпреки че IgA антиендомизиалните антитела са може би най-чувствителните и специфични серологични маркери, тестовете за тях постепенно се заменят с тестове за IgA анти-tTG антитела, които са по-лесно достъпни и с относително новоразработения ензимно свързан имуносорбентен анализ, базиран на използването на човешки рекомбинантен ензим, имат сходна чувствителност и специфичност. 14.

Златният стандарт за диагностика на целиакия е горната ендоскопия с дуоденална биопсия. Типичните ендоскопски находки са загуба на характерни гънки, с фестон и мозаечен модел върху лигавицата (Фигура 2). Хистологичният анализ разкрива повишени интраепителни лимфоцити с вилозна атрофия и хиперплазия на криптите. 15 Поради относително високата цена и инвазивността на ендоскопията с биопсия и тъй като ензимната серология има толкова висока чувствителност и специфичност, се предполага, че задълбочената анамнеза, съчетана с положителни резултати от лабораторни тестове, може да премахне необходимостта от ендоскопия. Съществува обаче значително противопоставяне на този подход, тъй като симптомите могат да бъдат неясни и преминаването към безглутенова диета е скъп и често труден ангажимент през целия живот. Много гастроентеролози обаче смятат, че повторната ендоскопска биопсия след започване на лечението при пациенти с потвърдена спру е ненужна и че връщането на IgA антиендомизиални или анти-tTG антитела към отрицателни е достатъчно потвърждение за разрешаването на заболяването. 5

Лечение

Лечението на цьолиакия се състои в ограничаване на глутена от диетата. Глутенът, протеинът в пшеничното зърно, е неразтворим във вода. Въпреки че теоретично се съдържа само в пшенични продукти, някои продукти, съдържащи овес, също са замърсени с протеина. 16 Диетичната консултация с диетолог е важна за съставянето на подходящ хранителен план. Препоръчва се последващо проследяване с повторни измервания на броя на CBC, проучвания с желязо, общ белтък, химичен панел и нива на витамин В12 и фолиева киселина, когато възникнат аномалии в тези стойности по време на диагностицирането. Постоянните аномалии изискват допълнителна обработка.

Добавяне на калций, антирезорбтивни агенти и/или добавки на естроген (при жени в постменопауза) може да са необходими за пациенти със значително ниска костна минерална плътност по време на диагностицирането. Разрешаването на симптомите и нормализирането на резултатите от серумните лабораторни изследвания е правило за по-голямата част от пациентите след терапия.

Заключение

Представеният тук случай илюстрира значението на разпознаването на заболяване, което лесно може да бъде, и често се пренебрегва като причина за неспецифични GI и/или системни симптоми. Диарията и коремната болка се появяват при най-различни състояния. Разпространението на целиакия е такова, че вече не можем да го отстъпваме като изключително рядка зебра. По-скоро той трябва да бъде включен в диференциалната диагноза на пациенти с хронични признаци и симптоми на малабсорбция, свързани с проблеми като анемия, повишени чернодробни ензими или необясними орални или дерматологични лезии. Достатъчно висок индекс на подозрение може да доведе до получаване на по-специфични лабораторни изследвания. Резултатите от теста и тежестта на заболяването помагат да се определи необходимостта от ендоскопия и биопсия за окончателна диагноза. Освен ако симптомите им не са тежки, повечето хора могат да бъдат оценени в амбулаторни условия. Лечението се основава на диетична модификация, с елиминиране на глутена от диетата. При добро съответствие повечето пациенти се радват на бързо възстановяване на здравето.

Arch Intern Med.

1. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Преобладаване на цьолиакия в рискови и нерискови групи в САЩ: голямо многоцентрово проучване. 2003; 163: 286-292.

Am Fam Лекар

2. Nelsen DA Jr. Глутено-чувствителна ентеропатия (цьолиакия): по-често, отколкото си мислите. . 2002; 66: 2259-2266.

3. Halsted C. Многобройните лица на целиакия [редакция]. . 1996; 334: 1190-1191.

4. Maki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al. Разпространение на цьолиакия сред децата във Финландия. . 2003; 348: 2517-2524.

5. Фарел RJ, Кели CP. Целиакия спру. . 2002; 346: 180-188.

6. Tursi A, Giorgetti G, Brandimarte G, et al. Разпространение и клинично представяне на субклинична/тиха целиакия при възрастни: анализ на 12-годишно наблюдение. . 2001; 48: 462-464.

J Clin Gastroenterol.

7. Freeman JH. Лимфопролиферативни и чревни злокачествени заболявания при 214 пациенти с дефинирана от биопсия целиакия. 2004; 38: 429-434.

8. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, et al. Риск от автоимунитет на цьолиакия и време за въвеждане на глутен в диетата на бебета с повишен риск от заболяване. 2005; 293: 2343-2351.

9. Holt PR. Диария и малабсорбция при възрастни хора. 2001; 30: 427-444.

10. Hankey GL, Holmes GK. Целиакия при възрастни хора. 1994; 35: 65-67.

11. Jaeger C, Hatziagelaki E, Petzoldt R, et al. Сравнителен анализ на специфични за органи автоантитела и свързани с целиакия антитела при пациенти с диабет тип 1, техните роднини от първа степен и здрави контролни субекти. . 2001; 24: 27-32.

12. Фино KD. Преобладаването на окултно стомашно-чревно кървене в целиакия. 1996; 334: 1163-1167.

Eur J Gastroenterol

13. Logan RF, Howarth GF, West J, et al. Колко често положителен тест за окултна кръв в изпражненията е резултат от целиакия? . 2003; 15: 1097-1100.

Am J Gastroenterol.

14. Sblattero D, Berti I, Trevisiol C, et al. Човешка рекомбинантна тъканна трансглутаминаза ELISA: иновативен диагностичен тест за цьолиакия. 2000; 95: 1253-1257.

15. Olds G, McLoughlin R, O'Morian C, et al. Целиакия за ендоскописта. 2002; 56: 407-415.

16. Hoffenberg EJ, Haas J, Drescher A, et al. Предсърдие на овес при деца с новодиагностицирана цьолиакия. 2000; 137: 361-366.

Отличен ресурс за обучение на пациенти е:

Асоциация Celiac Sprue Телефон: (877) CSA-4-CSA