Александър Менсие 1, Фарид Бунуа 1, Габриел Беретвас 1, Андрея Мосой 2 и Сабрина Дарден 1 *

Отделения на 1 храносмилателна хирургия и 2 медицински изображения. Болница в Арментиер. Арментиер, Франция

* Автор-кореспондент: Сабрина Дарден
Център Hospitalier d’Armentières 112
Rue Sadi Carnot - BP 189
59421 Armentières Cedex
Франция
Телефон +33- (0) 320.483.333
Факс +33- (0) 320.483.380
Електронна поща [имейл защитен]

Получено 24 април 2013 г. - Прието 11 септември 2014 г.

Резюме

Контекст Острият панкреатит често се причинява от остра алкохолна интоксикация или миграция на жлъчни камъни. Други етиологии са по-рядко срещани. Доклад за случая Ние съобщаваме за изключителен случай на целувка на язва като причина за остър панкреатит поради перфорацията на задната язва в панкреаса. По-забележително е свързването на тромбоза на левия портален клон и портална билиопатия. Заключение Описваме случай на остър панкреатит с необичаен произход, свързан с еднакво необичайна патология, която е портален каверном. След това се излага литературен преглед, за да се опита да установи дали има връзка между тези две образувания.

Ключови думи

Панкреатит; Портална вена; Портална вена, Кавернозна трансформация на; Язва на стомаха; Тромбоза

ВЪВЕДЕНИЕ

Перфорираните стомашни язви и остър панкреатит са чести патологии. Честотата е 6,5 на 100 000/година [1] за перфорирани пептични язви и от 27 до 32 на 100 000/година за първа атака на остър панкреатит от всякакъв произход [2]. Ние съобщаваме за случай на млад пациент, който е представил и двете заболявания, като първото е предполагаемата причина за второто, с тромбоза на порталната вена и портален каверном. Всички тези едновременно налични патологии са още по-необичайни.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

28-годишен мъж е хоспитализиран в нашето хирургично отделение поради изостряне на хронична епигастрална болка. Този пациент няма предишна медицинска история, особено няма консумация на НСПВС. Той призна, че в миналото е пристрастявал към алкохол (5 до 10 бири на ден) в продължение на 7 години, но няма реална консумация. Той също беше пушач.

Той дойде в спешното отделение, защото в продължение на два месеца чувстваше коремна болка в епигастриалната област, но болката стана постоянна и с повишена интензивност. Той съобщава за гадене и повръщане, но няма промяна в навиците на червата. Клиничният преглед разкрива стабилни хемодинамични признаци, но изразена чувствителност с фокализирана охрана в десния хипохондриум и епигастралната област. Лабораторният анализ не разкрива нищо специфично, освен повишени липази при 696 U/L (референтен диапазон: 114-286 U/L). Абдоминопелвична компютърна томография (CT) (Фигура 1) и след това ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) показа целувка на стомашни язви на антрума, като задната язва перфорира стомашната стена в панкреатичен паренхим и свързан с Balthazar C панкреатит (Фигури 2 и 3). Образите разкриват също тромбоза на левия портален клон и портална билиопатия (с количество тънки вени около главния жлъчен канал) (Фигура 4). Първо, еволюцията беше задоволителна при медицинско лечение (гладуване, стомашни протектори и назогастрална сонда). Но болката се връщаше при всеки опит за прием на храна. Накрая е поставена ендопротеза в основния канал на панкреаса с положителен резултат и разрешаване на симптомите.

целувки

Фигура 1. CT, показваща предна и задна стомашна лезия с перфорация на задната стена в близък контакт с панкреатичен паренхим (стрелка).

Фигура 2. ЯМР, показваща язви на целувка на стомаха (стрелки).

Фигура 3. ЯМР показва задна лезия, проникваща в панкреаса (стрелка).

Фигура 4. ЯМР показва главен жлъчен канал, стеснен от венозна мрежа, наречен портален каверном (стрелка).

ДИСКУСИЯ

Гастродуоденалните язви са чести. Въпреки това, язви на стомашни целувки рядко се съобщават в литературата. По-честите етиологии са НСПВС, аспирин или Helicobacter pylori инфекция [3]. Съществуват и други необичайни причини; единият от които е описан в нашия случай.

Перфорацията на язвата е едно от възможните усложнения при кървене [4] и се среща приблизително в 7% от случаите [5], но не достига често до съседни органи.

Нашият пациент представи целуваща язва с предни и задни лезии, втората перфорирана в панкреатичен паренхим, тъй като се предполага, че е причина за остър панкреатит. Изключихме остра етилова интоксикация и жлъчен панкреатит.

Освен това открихме тромбоза на левия клон на порталната вена и портален каверном, наричан още портална билиопатия.

Порталният каверном е анархична венозна мрежа, в която циркулира хепатопетална портална кръв, причинена от хронична тромботична оклузия на екстрахепатална портална система. За развитието на кавернома са необходими поне 3 седмици [6, 7]. Причините за порталната билиопатия са тези за тромбоза на порталната вена: местни причини като злокачествен процес, интраабдоминално възпаление, травма и ятрогенни, или общи нарушения като тромбофилия (толкова често, колкото 72% от случаите) [6, 8].

При нашия пациент се приема, че порталната тромбоза се дължи на възпаление поради остър панкреатит. Не проверихме коагулацията, тъй като пациентът беше лекуван от хепарин.

Що се отнася до кавернома, по-голямата част от пациентите (70 до 95%) не проявяват никакви симптоми на жлъчна обструкция [9]; симптомите обикновено са свързани с портална хипертония [6].

В настоящия случай не открихме непряк признак на портална хипертония, нито клиника (съпътстваща венозна циркулация, спленомегалия и др.), Нито биологични (нисък брой тромбоцити и др.).

Не се извършва трансгугуларно измерване на порталното налягане, тъй като се счита за твърде инвазивно.

Независимо от това, порталната билиопатия е хронично явление; така че е възможно порталната тромбоза да е присъствала преди хоспитализацията. Пациентът може би е страдал от итеративни епизоди на остър панкреатит, което обяснява хроничната епигастралгия. Той признава предишна консумация на алкохол. Това доведе нашите колеги гастроентеролози към обратната хипотеза: остър некротичен панкреатит, причиняващ ерозия на задната стомашна стена. Но това не съответства на изображенията на томоденситометрията и предната стомашна лезия.

И накрая, ние извикахме изключителната възможност за хипертонична гастропатия като етиология на стомашните язви по аналогия със случая, описан от Oluyemi et al. [10], но доколкото ни е известно, това е единственият докладван случай. В допълнение, както споменахме по-горе, нашият пациент няма индиректни признаци на портална хипертония.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описахме изключителен случай на остър панкреатит, вероятно поради целувка на перфорация на стомашна язва, при пациент с частична тромбоза на порталната вена и портален каверном, вероятно причинен от предни епизоди на възпаление на панкреаса. Това е най-вероятната последователност от събития. Не открихме много статии в предишната литература, докладващи за този вид асоциация, или други възможни връзки между стомашна язва, панкреатит и портална билиопатия.