Катрин Карол

1 Център за здравна комуникация, Технологичен университет, Сидни, Австралия.

човешко

Кенет Р. Херман

2 Медицинско училище в Индиана, Индианаполис, Индиана.

Резюме

Цели

Донорското човешко мляко (DHM) все повече се използва в отделенията за интензивно лечение за новородени (NICU), за да се постигне изключително хранене с кърма при недоносени бебета. Целта на проучването е да определи цената на DHM за постигане на EHM хранене за много недоносени бебета. Хипотезата беше, че цената на DHM на бебе се модулира от наличието на собствено мляко на майката (MOM).

Предмети и методи

Недоносени бебета (Американската академия по педиатрия препоръчва донорско човешко мляко (DHM) преди формула за недоносени бебета, когато собственото мляко на майката (MOM) не е на разположение. 1 Недоносените бебета понасят по-добре човешкото мляко, което им позволява да достигнат по-бързо до пълна ентерална храна). Той също така предлага имунопротективни ефекти, особено за стомашно-чревния тракт.2–4 Въпреки несигурността относно пригодността на човешкото мляко за допълнителните хранителни изисквания, необходими за растежа на много недоносени бебета, последните открития показват дозозависима връзка между излагането на хора мляко (MOM или DHM) и намаляване на некротизиращия ентероколит (NEC). 4–8 Предполага се, че това се дължи не само на положителните фактори, открити в кърмата, но и в резултат на намаляване на експозицията на говежди протеини, открити във формулата и укрепващо средство за човешко мляко. 2,4 Следователно, изключителна диета с човешко мляко (EHM) за недоносени бебета се насърчава като една стратегия за превенция на NEC.

В средата за новородено интензивно лечение (NICU), особено при много недоносени бебета, не винаги е възможно майките да доставят адекватни количества изцедено човешко мляко. 10 Има и ситуации, при които майките изобщо не могат да предоставят никакво кърма, например в случаи на злоупотреба с наркотици при майките или когато има майчин избор да не се изцежда. Следователно, ако трябва да се постигне EHM хранене в NICU, често е необходим друг източник на човешко мляко. Пастьоризираният DHM, получен от банка за кърма, все повече се използва в NICU в цяла Северна Америка. 11 В Северна Америка на донорите на мляко не се плаща; обаче банките с човешко мляко имат разходи, свързани с скрининга, пастьоризацията, тестването и изпращането на човешко мляко, 11 и тези разходи се прехвърлят на купувача на средна цена през 2008 г. от 4.077 щатски долара за унция (30 мл). 12

Целта на това проучване не е да се демонстрира дали NEC може да се намали чрез EHM хранене при недоносени бебета. По-скоро настоящото проучване има за цел да определи цената на използването на DHM за постигане на EHM хранене. Това проучване използва емпирични данни за това как DHM всъщност се използва в ежедневните NICU практики за хранене на бебета. Той изгражда типология и последващ анализ на разходите за хранене с DHM за кърмачета под 33 седмици GA или с тегло под 1500 g. Анализът на разходите, представен в това проучване, се различава от прегледаните дотолкова, доколкото той взема предвид дали доставеният обем на MOM е бил достатъчен и следователно модулиращият ефект, който е оказал върху обемите на DHM, необходими за постигане на EHM хранене. По този начин, вместо теоретичен модел на разходите, базиран на хипотетични сценарии на случаи, типологията, разработена в това проучване, отразява сложността на начина, по който DHM се използва в реалната практика.

Материали и методи

Място за изследване и протокол за хранене на кърмачета NICU

Проучването NICU се намира в средния западен регион на САЩ. В опит да сведе до минимум NEC в най-рисковата популация на недоносени бебета, Ниво III NICU в това проучване възприема политика за хранене на EHM за всички много недоносени деца (≤32 седмици след менструална възраст [PMA]) или бебета с ниско тегло при раждане (≤ 1500 g). Всички майки от NICU бяха насърчавани от екип от неонатолози, неонатални медицински сестри и консултанти по кърмене да изразяват кърмата си с помощта на болнична електрическа помпа за кърма. В подкрепа на майките, опитващи се да изцеждат мляко, помпите за кърма бяха предоставени на всички майки, независимо от тяхното застрахователно покритие. Освен това консултанти по кърмене бяха на разположение денонощно, денонощно, 7 дни в седмицата.

Въпреки че MOM беше първият приоритет за хранене на бебета в проучването NICU, когато MOM беше недостатъчен, за да отговори на обема на фуража, изискван от бебето, DHM беше предоставен на бебета (с родителско съгласие), за да се поддържа EHM хранене до 32 завършени седмици PMA. Десет процента от родителите не са дали съгласие за DHM и не са били включени в проучването. Хранителните практики на изследването NICU са описани другаде. 15 Въпреки това от значение за настоящото проучване е, че парентералното хранене е преустановено, когато е постигнато пълно ентерално хранене при 140–150 ml/kg/ден, а кърмачетата са били хранени със 150–160 ml/kg/ден през 33 седмици PMA. За да се гарантира, че няма излагане на говежди протеини, обогатяването на MOM и/или DHM с говежди продукти се отлага до 33 седмици PMA или установяване на пълно ентерално хранене, което от двете настъпи по-късно. Настоящото проучване не включва разходите за обогатяване с продукти на основата на човешко мляко преди PMA от 33 седмици. След 33 седмици PMA бяха въведени фортификатори, получени от говеда, и ако обемите на MOM остават недостатъчни или майка възнамерява да храни фураж, бебето бавно се прехвърля от фуражи на DHM към фуражи, използвайки формула. По този начин формула се предлага само на кърмачета на кърмещи майки, когато производството на МОМ е недостатъчно.

DHM и банката за човешко мляко

Всички DHM са поръчани и закупени от банката за майчино мляко в Индиана (IMMB) на цена от 4,00 щатски долара за унция (30 мл). Въпреки че може да има разлика в разходите между срочното и недоносеното мляко в други банки от човешко мляко в Северна Америка, те са идентично оценени от IMMB през целия период на проучването. Преждевременното мляко е по-малко надеждно достъпно от срочното мляко и следователно преждевременното мляко рядко се използва по време на периода на изследване. Цената на DHM е изчислена въз основа на обема на консумираната DHM и не включва таксата за доставка.

Количеството и моделът на донорско мляко в проучването NICU са анализирани за период от 12 месеца (28 декември 2010 г. до 27 декември 2011 г.). Достъп до две бази данни, дневник на донорското мляко и електронна медицинска карта, беше извършен, за да се изследва употребата на донорско мляко в NICU. Одобрението на Институционалния съвет за преглед е дадено от Университета в Индиана (протоколен номер 1106005888) за записи, изследвани едновременно с приемането в болницата. Изискването за информирано съгласие не се изисква за записи, оценени с обратна сила. Цялото проучване беше прегледано и одобрено от Изследователския институт на клиниката на Дяконеса в съответствие с политиката и процедурите на Комитета за надзор на изследователската дейност и поверителност на здравната система на Дяконес.

Критерии за включване

Критериите за включване в проучването бяха както следва: всички новородени, приети в NICU от 28 декември 2010 г. до 27 декември 2011 г. и (1), чието тегло при раждане е ≤ 1500 g или чието GA е ≤32 седмици и (2) са получили каквото и да е количество DHM по време на приема им в NICU.

Процедури за анализ на модели на употреба на DHM

Използването на DHM за всяко новородено NICU е записано в дневника на донорското мляко („дневникът“), намиращ се в стаята за приготвяне на мляко на изследваната NICU. Дневникът документира всеки случай на хранене с DHM и включва следните точки с данни: (1) дата и час DHM е използван в NICU, (2) име на бебето получател, (3) обемът (в милилитри) DHM, подаван към бебе и (4) партидния номер на IMMB. Общият обем на DHM, подаван на всяко бебе в изследваната проба, се записва в електронна таблица за анализ.

Електронната медицинска карта на пациента предоставя информация за GA, теглото при раждане, вида на храненето по време на приема и заповедите за хранене на изписване на всички бебета, които са получавали DHM през 12-месечния период. Храненията по време на прием (MOM, DHM и/или адаптирано мляко) и изписване (човешко мляко, адаптирано мляко или кърма + адаптирано мляко) се записват за всяко бебе. Бебетата, които са получили какъвто и да е обем DHM по време на приема, са идентифицирани и разпределени в една от четирите категории, както е определено чрез заповеди за изписване на хранене и излагане на MOM по време на приема. Това дава ретроспективна картина по отношение на намерението на майката да изцежда или кърми и дали по време на прием са били предоставени или не адекватни количества МОМ. Четирите категории и свързаните с тях предположения са описани в таблица 1 .

маса 1.

Брой на субектите Категория на хранене за освобождаване от отговорност Условия
14.Само кърмаМайката възнамеряваше да кърми бебето при изписване и майката имаше достатъчно количество мляко, бебето растеше достатъчно добре и нямаше препоръка за допълване с адаптирано мляко.
5Кърма + формулаМайката възнамеряваше да кърми бебето при изписване; в допълнение, лекарят нареди добавки с адаптирано мляко, тъй като предлагането на кърма или растежът на бебето се счита за недостатъчно.
20.Само формула (MOM по време на прием)Бебето получи MOM по време на приема в NICU. Майка е прекратила кърменето и изцеждането преди изписване по някаква причина.
7Само формула (без MOM по време на прием)Бебето не получи MOM, но майката се съгласи да използва донорско мляко. Майката или е отказала да изпомпва, за да осигури собствено мляко, или е била неуспешна с изцеждането, или употребата на MOM е противопоказана.

МАМА, собствено мляко на майката; NICU, отделение за интензивно лечение за новородени.

За всяка категория бяха изчислени средната стойност, медианата и обхвата на общите DHM обеми и дни, хранени с DHM. Дните, хранени с DHM, се определят като броят дни, в които бебето е получавало DHM и не е необходимо да бъдат последователни дни на хранене. Използвана е описателна статистика за изчисляване на моделите на използване на DHM.

Анализ на разходите

Проучването NICU получи DHM от IMMB на цена от 4,00 щатски долара за унция (30 мл). Това е платено от болничния бюджет на NICU и не е предадено на родители или застрахователни компании. Средният обем на DHM за всяка категория се изчислява и след това се умножава по $ 4 на 30 ml, за да се осигурят общите разходи за DHM на бебе. Разходите за пощенски/изпращащи DHM от IMMB до болницата не бяха включени в анализа. За изчисляване на разходите са използвани описателни статистически данни. Всички разходи са представени в щатски долари на цени от 2011 г.

Резултати

Кохорта за изучаване

По време на 12-месечния период на проучване има общо 340 приема в NICU, от които 64 са ≤32 седмици GA или ≤1 500 g тегло при раждане. От тези 64 бебета 46 (72%) са получили DHM. Родителите на шест бебета (9%) отказаха донорското мляко. Следователно общият брой бебета, които отговарят на критериите за включване в проучването, е 46 (100%), от които 26 бебета (57%) са в категорията ≤1 500 g и 41 (89%) са с ≤ 32 седмици GA. Има известно припокриване на категориите тегло и GA, като 22 бебета (48%) са ≤ 1500 g и ≤ 32 седмици GA. Тридесет и четири от изследваните бебета са били с многоплодно раждане (74%). Средното GA е 30 седмици (диапазон, 25–32 седмици), а средното тегло при раждане е 1427 g (диапазон, 574–2 345 g). Тридесет и девет (85%) от бебетата, получили DHM, също са получили MOM. Седем кърмачета (15%) не консумират МОМ, тъй като майките предпочитат да не изпомпват или храненето на МОМ е противопоказано.

Типология и цена на употребата на DHM в NICU

За общата кохорта на изследването средният обем на DHM, използван за бебе за престой, е 3 007 ml (диапазон, 3–9 271 ml) (Таблица 2). Средната продължителност на DHM храненето е била 12 дни (Таблица 3), със средни разходи от 236,90 $ на бебе за престой. Общите разходи за болницата за една календарна година са били 10 898 долара. Въпреки това, всяка категория бебета демонстрира вариация в средните обеми консумирани DHM и средния брой дни, хранени с DHM (Таблици 2 и и 3). 3). Например, кохортата от бебета, които са били изписани на хранене с EHM (n = 14, 30%), са имали средна консумация на DHM от 202,8 ml (диапазон, 3–1,369 ml) и среден брой дни от 4 (диапазон, 1– 32 дни). Средната цена на DHM за тази кохорта е $ 27,04. И все пак за кърмачетата, които са били изписани само с адаптирано хранене и чиито майки са спрели да изпомпват по време на приема на NICU на своето бебе (n = 20, 43%), техните средни изисквания за обем DHM и хранени дни са били по-високи при 2 103 ml на бебе (диапазон, 18– 7,950 ml) за 13 дни (диапазон, 2–34 дни). Впоследствие средната цена на DHM за тази категория е 10 пъти по-висока ($ 280,51).

Таблица 2.

Обем на донорското човешко мляко, хранено за кърмачета

Други 3 твърдят, че най-рентабилната употреба на DHM е за кърмачета с тегло под 1750 g поради увеличения им шанс за NEC. Ако, както показва настоящото проучване, разходите за DHM по време на най-високия рисков период са между 27,04 и 590,90 долара, би било логично да се заключи, че относително малък финансов разход би донесъл големи ползи по отношение на разходите за медицински и хирургически NEC. Очаква се NEC да струва 75 000 щатски долара за медицински NEC и 200 000 долара за хирургично лечение. 2,18 Изследванията обаче показват, че след като се отчетат разходите за DHM, между 8167 и 9 669 щатски долара могат да бъдат спестени на новородено NICU 2,10 чрез намаляване на честотата на NEC и общите дни за парентерално хранене. 2–4,10,13,14,19,20

DHM е класифициран от проучваната болница като невъзстановим разход и е приет чрез болнични печалби. Проучването NICU не предава общите годишни разходи за DHM ($ 10 898) на родителите, нито болницата е възстановена от застрахователни компании. В повечето случаи застрахователните компании няма да възстановяват на болниците разходите за използване на DHM, а в някои случаи това означава, че се търсят благотворителни източници на финансиране или разходите ще бъдат прехвърлени на родителите. 21 Предвид терапевтичния потенциал на DHM и ролята му за намаляване на по-големите финансови тежести, изненадващо е, че застрахователните компании все още не са осигурили покритие за използването на DHM през целия прием на NICU. Резултатите от това проучване обаче предоставят на мениджърите и политиците реални данни за разходите, получени от действителната практика на използване на DHM за постигане на EHM хранене при много недоносени бебета. Освен това данните за разходите, предоставени от това проучване, включват действителните обеми на използвания DHM, продължителността на използването му и модериращия ефект на доставката на MOM.

Заключения

Това проучване е предоставило анализ на разходите за използване на DHM в ниво III NICU, за да се постигне протокол за хранене EHM за недоносени бебета, които са изложени на най-голям риск от придобиване на NEC: ≤32 седмици GA или ≤1 500 g. Това емпирично проучване се основава на протокол за хранене, който използва DHM, когато обемът на MOM е или недостатъчен, или недостъпен, с цел да се осигури EHM хранене за недоносени деца и деца с много ниско тегло до 33 седмици PMA. По-голямата част от изследваните бебета (85%) са получили DHM в допълнение към MOM, за да постигнат EHM хранене. Има вариация в средните DHM обеми, необходими за постигане на EHM хранене (диапазон, 202,8–4431,8 ml), и впоследствие проучването установи съответна вариация в средната цена на DHM на бебе (диапазон, 27,04– 590,90 USD).

Разликата в обемите на DHM, хранени по време на приема на NICU, може да се отдаде на готовността на майката или способността да се осигурят достатъчни количества MOM. Следователно ключово откритие на това проучване е, че цената на DHM не може да бъде изолирана от избора на майката за кърмене или кърмене или от предоставеното количество MOM. По същия начин тези променливи не могат да бъдат изолирани от майчините социално-икономически, културни и фамилни структури за подпомагане на кърменето и кърменето и инвестициите в кърменето, направени от общността и болницата. Въпреки това, за разлика от предишните анализи на разходите, настоящото проучване отчита сложността на храненето на бебетата, както се случва на практика, и следователно предоставя критична информация за доставчиците на здравни услуги и мениджърите, които се стремят да внедрят и предоставят прогнози за разходите за протоколи за хранене на EHM за много преждевременно или бебета с ниско тегло при раждане в NICU.

Благодарности

Това изследване е финансирано от грант на австралийския изследователски съвет „Течно злато: Установяване на мястото на дареното човешко мляко в тъканната икономика“ (DP110103025) и наградата Endeavour.