Преглед: Какво трябва да знае всеки практикуващ

Сигурни ли сте, че вашият пациент има чревна лимфангиектазия? Какви са типичните находки за това заболяване?

Чревната лимфангиектазия, известна също като протеинова загуба на ентеропатия (PLE), се характеризира с необичайно разширяване на лимфните структури в лигавицата, субмукозата или подсерозата на тънките черва, което води до прекомерна загуба на серумни протеини и лимфоцити в стомашно-чревния тракт. Заболяването протича или като идиопатично основно състояние, известно като болест на Валдман, или може да е вторично по отношение на лимфната обструкция или повишеното лимфно налягане.

съветник

Типичните находки включват периферен оток, променливи чревни симптоми като диария, коремна болка, повръщане и гадене. Неуспехът да процъфтява може да се прояви при първичната форма на чревна лимфангиектазия. Средната възраст на представяне е 11 години при първичната форма на лимфангиектазия, но симптомите могат да започнат по всяко време между бебето и детството.

Симетричният оток на долните крайници е вторичен по отношение на тежката хипоалбуминемия от масивната загуба на албумин в стомашно-чревния тракт. В някои случаи лимфангиектазията е свързана с лимфни аномалии другаде в тялото. В тези случаи лимфедемът може да има несиметричен и по-влакнест, фиксиран и без ямки характер и може да обхваща крайниците или друга част на тялото като гърдата.

Стомашно-чревните прояви са променливи както по честота, така и по тежест и включват гадене, повръщане, непоносимост към хранене, коремна болка, диария и понякога откровена стеаторея. Неуспехът в растежа вследствие на недохранването е често срещан. Съобщава се за стомашно-чревно кървене като последица от улцерирана лимфангиектазия. Венозна тромбоза с емболични събития може да възникне в резултат на чревна загуба на коагулационни фактори с изчерпване на антитромбин III, причиняваща хиперкоагулируемо състояние.

Хилоторакс или хилозен асцит се наблюдават в някои случаи на чревна лимфангиектазия и трябва да се диференцират от плевралния излив и асцита, причинени от намалено вътресъдово онкотично налягане поради хипопротеинемия.

Събирането на подробна история на пациента и провеждането на физически преглед е първата стъпка в потвърждаването на диагнозата. Чревна лимфангиектазия трябва да се има предвид при пациенти с периферен оток и хипоалбуминемия, които нямат протеинурия. Клиничната подозрителност се увеличава при пациенти, които имат състояние, за което е известно, че е свързано с лимфни аномалии (напр. Синдром на Търнър или синдром на Нунан). Неселективната загуба на протеин в червата, която води както до хипоалбуминемия, така и до хипоглобулинемия, също предполагат.

Загубите на имуноглобулин и лимфоцити могат потенциално да доведат до имунна недостатъчност, но това рядко е клиничен проблем.

Какво друго заболяване/състояние споделя някои от тези симптоми?

Други причини за загуба на стомашно-чревни протеини включват идиопатични възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn или улцерозен колит), алергия към млечни протеини, еозинофилна гастроентеропатия, целиакия, бактериални ентерити (салмонела, шигела, кампилобактер, Ecoli и C difficile), чревен лимфом, хипертрофичен гастрит детска болест на Ménétrier), имунодефицитни заболявания, включително ХИВ, васкулитиди (лупус или пурпура на Henoch-Schönlein), радиационен ентерит, синдроми на чревна полипоза и тропически спру.

Какви лабораторни изследвания трябва да поискате за потвърждаване на диагнозата? Как трябва да тълкувате резултатите?

Ниският серумен албумин, самостоятелно или заедно с ниско ниво на серумен глобулин, при липса на протеинурия трябва да предизвика подозрение за PLE.

PLE може да бъде потвърдено от наличието на повишено ниво на фекален алфа-1-антитрипсин в произволна проба на изпражненията.

CBC, показваща лимфопения, може да предполага загуба на лимфоцити. Заедно с ентеропатията, която губи протеини, това е характерно за загубата на лимфна течност от чревния тракт.

Окончателната диагноза на чревна лимфангиектазия изисква биопсия на тънките черва и хистологично изследване на тъканния образец. Характерните черти включват широки власинки с разширени лактеали в лигавицата и увеличена субмукозна лимфатика при липса на възпалителен клетъчен инфилтрат или признаци на атрофия на лигавицата.

Биха ли били полезни проучванията за изображения? Ако да, кои?

Проучванията за контраст на барий могат да демонстрират удебеляване на тънките чревни гънки или дезорганизирана спикуларна конфигурация с точковидни яркости. Може да настъпи разреждане на бария и разширяване на лумена на червата. Това са неспецифични открития и могат да се наблюдават и при други синдроми на малабсорбция.

Сканирането на компютърна томография на коремната кухина (КТ) с орален и интравенозен контраст може да покаже дифузно или сегментно нодуларно удебеляване на лигавицата на тънките черва, свързано с дилатация на тънките черва. Тези находки не са специфични за лимфангиектазия.

Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт или ендоскопия на безжична капсула може да бъде полезна в случаите, когато лимфангиектазията е сегментарна, вместо да бъде дифузна. Съществува съмнение за наличие на разширени лимфни възли, когато участъците от лигавицата имат оток с разпръснати бели петна, бели върхови власинки и хилеподобно вещество, покриващо лигавицата.

Лимфангиографията може да разкрие различни ненормални модели, но е технически трудна за изпълнение и следователно рядко се използва.

Ако сте в състояние да потвърдите, че пациентът има чревна лимфангиектазия, какво лечение трябва да започне?

Лечението на първична чревна лимфангиектазия включва основно диетични манипулации. В редки случаи, когато разстройството е локализирано за разлика от дифузно, хирургичната резекция на засегнатия сегмент на тънките черва може да бъде лечебна. Фармакологични агенти са били използвани с докладвано подобрение в няколко случая.

Диетата с ниско съдържание на мазнини, допълнена със средноверижни триглицериди (MCT’s) е основата на терапията за предотвратяване на разтягане и последващо разкъсване на чревната лимфа. MCT директно навлизат в порталната венозна система и по този начин заобикалят чревната лактеална система. Някои пациенти се нуждаят от допълнителни калциеви соли и водоразтворими форми на мастноразтворими витамини. Обикновено е необходимо лечение през целия живот чрез модификация на диетата, въпреки че в редки случаи е настъпила спонтанна ремисия.

Съществува дългосрочен риск от дефицит на други хранителни вещества, включително незаменими мастни киселини, мастноразтворими витамини и минерали, които може да се нуждаят от допълнително заместване. При тежки и огнеупорни случаи съществува риск от сериозно недохранване и може да се наложи парентерално хранене.

Октреотид в доза 20-200 µg, прилаган подкожно два пъти дневно, се използва с успех в някои случаи. Бавно освобождаващ октреотид LAR 20-30 mg чрез интрамускулно инжектиране на всеки 4 седмици също се използва с известен успех. Антиплазмин или транс-4-аминотилциклохексамин карбоксилна киселина (транексамова киселина), антифибринолитично хемостатично средство, използвано при хемофилия, се използва в някои случаи, които не реагират на лечение с диета или октреотид.

Хирургична резекция на части от тънките черва в случаите на сегментарна лимфангиектазия се използва с успех. Предложена е трансплантация на тънки черва при тежки рефрактерни случаи, свързани с усложнения.

Лечението на лимфангиектазия, която е вторична спрямо повишеното лимфно налягане, включва корекция на основното заболяване.

Какви са неблагоприятните ефекти, свързани с всеки вариант на лечение?

Неблагоприятните ефекти на MCT Oil включват седация, наркоза, чернодробна енцефалопатия при пациенти с цироза кетоза, гадене, повръщане, коремна болка, диария или борборигми.

Лечението на базата на октреотид има редица неблагоприятни ефекти, свързани с употребата му, които включват конституционални симптоми, сърдечно-съдова, централна нервна система, ендокринна система и стомашно-чревни проблеми.

Общите конституционални симптоми могат да включват умора, неразположение, треска, световъртеж или сърбеж алопеция.

Сърдечно-съдовите ефекти включват синусова брадикардия, болка в гърдите, хипертония или аритмия. Страничните ефекти на централната нервна система включват главоболие, безпокойство, объркване, хипестезия, безсъние или замаяност.

Проблемите с ендокринната система могат да включват хипергликемия или хипотиреоидизъм. И накрая, гастроинтестиналните симптоми, които могат да възникнат, включват коремна болка, гадене, диария, метеоризъм, холелитиаза, жлъчна утайка, запек, повръщане, дилатация на жлъчните пътища, анорексия, тенезми, диспепсия, стеаторея, обезцветяване на изпражненията. Невромускулните странични ефекти могат да включват болки в гърба, артропатия и миалгия.

Лечението с транексамова киселина може да причини реакции на свръхчувствителност, венозна и артериална тромбоза или тромбоемболия, офталмологична токсичност, промяна на цветното зрение, загуба на зрението или конюнктивит.

Какви са възможните резултати от чревната лимфангиектазия?

Чревната лимфангиектазия е хронично и изтощително състояние. В резултат на лимфедема могат да се появят кожни инфекции и язви. Тези с асцит са изложени на риск от спонтанен бактериален перитонит. Болка и затруднения с амбулацията могат да се появят при тежък оток на долните крайници. Пациентите са изложени на риск от венозни тромбози и тромботични емболи. В редки случаи се съобщава за спонтанна ремисия.

Какво причинява това заболяване и колко често е то?

Преобладаването на първичната чревна лимфангиектазия е неизвестно, но състоянието е относително рядко. Вторичните форми вероятно са по-често срещани, но остават неразпознати, тъй като характеристиките са засенчени от констатациите, свързани с основното състояние.

Малко се знае за генетиката на първичната чревна лимфангиектазия. Повечето случаи са спорадични, въпреки че в някои случаи има групиране в семейства, което предполага генетичен компонент. Чревната лимфангиектазия се среща при някои добре известни генетични заболявания като синдром на Търнър и Нунан, но не е ясно дали връзката е случайна.

Как тези патогени/гени/експозиции причиняват заболяването?

Идентифицирани са аномалии в експресията на регулаторни молекули за лимфангиогенеза в лигавицата на дванадесетопръстника на идиопатичната чревна лимфангиектазия. Рецепторът на съдов ендотелен растежен фактор 3 (VEGFR3) и лимфните съдови ендотелни хиалуронови рецептори1 (LYVE-1) се повишават на лигавичната повърхност, съответстващи на широко разширените лимфни съдове, докато те се намаляват в по-дълбоките лигавични слоеве. Експресията на VEGFR3 тРНК беше значително увеличена при първична лимфангиектазия, докато експресията на VEGF-C и –D иРНК беше значително потисната в сравнение с контролите. Точно как тези находки участват в производството на лимфангиектазия не е известно.

Какви усложнения може да очаквате от заболяването или лечението на заболяването?

Чревната лимфангиектазия може да доведе до няколко усложнения, включително комбиниран В- и Т-клетъчен имунодефицит, индуциран от лимфопенията, което може да увеличи риска от инфекции като пневмококов емпием, криптококов менингит или цитомегаловирус.

Злокачествените състояния като лимфом, мезентериален ангиосарком и невробластом също са свързани с чревна лимфангиектазия.

В някои случаи е описано хиперкоагулируемо състояние поради дефицит на антитромбин, водещо до венозни тромбози и тромбоемболични събития. Хипокалциемични припадъци са описани при малки кърмачета и новородени поради дефицит на витамин D, свързан с лимфангиектазия.

Съобщава се за остри тежки стомашно-чревни кръвоизливи от локализирана язва на лигавицата при чревна лимфангиектазия.

Съобщава се за некролитичен миграционен оток, представящ се като пръстеновидни лезии с периферно лющене при възрастни с чревна лимфангиектазия. Това състояние се подобри с въвеждането на обогатена с MCT диета.

Какви са доказателствата?

Moller, A, Kalhoff, H, Reuter, T. „Вродена чревна лимфангиектазия: рядка диференциална диагноза при хипопротеинемия при кърмачета“. Клин Падиатър. об. 218. 2006. с. 224-5. (Доклад за случая и преглед на чревна лимфагектазия.)

Vardy, PA, Lebenthal, E, Shwachman, H. „Чревна лимфангиектазия: преоценка“. Педиатрия. об. 55. 1975. с. 842-51. (Поредица от случаи, преразглеждащи клиничните находки и хистологичните характеристики на чревната лимфангиектазия.)

Boursier, V, Vignes, S. „Лимфедем на крайниците като първа проява на първична чревна лимфангиектазия (болест на Валдман)“. J Mal Vasc. об. 29. 2004. стр. 103-6. (Доклад за случая и преглед.)

Уайт, SM. „Оперативен асцитен дренаж при пациент с първична чревна лимфангиектазия“. Анестезия. об. 58. 2003. с. 396-7. (Доклад за случая и преглед на хирургичния подход към терапията.)

Stovicek, J, Keil, R, Palova, S. „Чревна лимфангиектазия: рядка причина за стомашно-чревно кървене?“. Scand J Gastroenterol. об. 42. 2007. стр. 418 (Доклад за случая и преглед.)

Lom, J, Dhere, T, Obideen, K. „Чревна лимфангиектазия, причиняваща масивно стомашно-чревно кървене“. J Clin Gastroenterol. об. 44. 2010. с. 74-5. (Случай на масивно стомашно-чревно кървене, причинено от IL, локализирано в йеюнума чрез видеокапсулна ендоскопия и впоследствие лекувано с хирургична резекция.)

Baichi, MM, Arifuddin, RM, Mantry, PS. „Остро стомашно-чревно кървене от фокална дуоденална лимфангиектазия“. Scand J Gastroenterol. об. 42. 2007. с. 1269-70. (Доклад за случая и преглед.)

Herfarth, H, Hofstadter, F, Feuerbach, S. „Случай на повтарящо се стомашно-чревно кървене и гастроентеропатия, губеща протеини“. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. об. 4. 2007. с. 288-93. (Доклад и преглед на случая.)

Amtage, F, Marouf, W, Hetzel, A. „Придобито протромботично състояние поради загуба на протеин ентеропатия като рядка причина за исхемичен инсулт?“. Eur J Neurol. об. 14. 2007. с. Е7-е8. (Доклад и преглед на случая.)

Calabrese, C, Pironi, L, Di, FG. „Капсулна ендоскопия, разкриваща тънкочревна лимфангиектазия и GI стромални туморни полипи при неврофиброматоза тип 1“. Gastrointest Endosc. об. 64. 2006. с. 130-1. (Доклад за случая.)

Forzano, F, Faravelli, F, Loy, A. „Тежък лимфедем, чревна лимфангиектазия, гърчове и лека умствена изостаналост: допълнителен случай на синдром на Hennekam с тежък фенотип“. Am J Med Genet. об. 111. 2002. с. 68-70. (Доклад за случая и преглед.)

Mazzie, JP, Maslin, PI, Moy, L. „Вродена чревна лимфангиектазия: КТ демонстрация при малко дете“. Clin Imaging. об. 27. 2003. с. 330-2. (Доклад за случая и преглед.)

Waldmann, TA, Steinfeld, JL, Dutcher, TF. „Ролята на стомашно-чревната система в„ идиопатичната хипо-протеинемия ““. Гастроентерология. об. 41. 1961. с. 197-207. (Общ и исторически преглед на механизмите, при които настъпва загуба на стомашно-чревен протеин и води до хипопротеинемия.)

Macdonald, J, Porter, V, Scott, NW. „Лимфангиектазия на тънките черва и ангиодисплазия: положителна връзка; нов клиничен маркер или споделена патофизиология? ". J Clin Gastroenterol. об. 44. 2010. с. 610-4. (Патофизиология на чревната лимфангиектазия.)

Hokari, R, Kitagawa, N, Watanabe, C. „Промени в регулаторните молекули за лимфангиогенеза при чревна лимфангиектазия с ентерична загуба на протеин“. J Gastroenterol Hepatol. об. 23. 2008. с. E88-e95. (Патофизиология.)

Koo, NH, Lee, HJ, Jung, JW. „Първична чревна лимфангиектазия: отговор на формулата на триглицеридите със средна верига“. Acta Paediatr. об. 94. 2005. с. 982-3. (Хранителна терапия за IL.)

Biselli, M, Andreone, P, Gramenzi, A. „Придобити чревни лимфангиектазии, успешно лекувани с обогатена с триацилглицерол диета с ниско съдържание на мазнини при пациент с чернодробна трансплантация“. Eur J Gastroenterol Hepatol. об. 18. 2006. с. 561-4. (Хранителна терапия за IL.)

Kuroiwa, G, Takayama, T, Sato, Y. „Първична чревна лимфангиектазия, успешно лекувана с октреотид“. J Gastroenterol. об. 36. 2001. с. 129-32. (Лечение на IL.)

Ballinger, AB, Farthing, MJ. „Октреотид при лечение на чревна лимфангиектазия“. Eur J Gastroenterol Hepatol. об. 10. 1998. с. 699-702. (Лечение на IL.)

Klingenberg, RD, Homann, N, Ludwig, D. „Тип I чревна лимфангиектазия, лекувана успешно с бавно освобождаващ октреотид“. Dig Dis Sci. об. 48. 2003. с. 1506-9. (Лечение на IL.)

Лий, HL, Хан, DS, Ким, JB. „Успешно лечение на ентеропатия, губеща протеини, индуцирана от чревна лимфангиектазия при пациент с чернодробна цироза с октреотид: доклад на случая“. J Korean Med Sci. об. 19. 2004. стр. 466-9. (Лечение на IL.)

Balboa, A, Perello, A, Mearin, F. „Първична чревна лимфангиектазия: ефективност на лечението с бавно освобождаващ октреотид“. Med Clin (Barc). об. 123. 2004. стр. 319 (Лечение на IL.)

MacLean, JE, Cohen, E, Weinstein, M. „Първична чревна и гръдна лимфангиектазия: отговор на антиплазминовата терапия“. Педиатрия. об. 109. 2002. с. 1177-80. (Лечение на IL.)

Chen, CP, Chao, Y, Li, CP. „Хирургична резекция на дуоденална лимфангиектазия: доклад за случая“. Свят J Gastroenterol. об. 9. 2003. с. 2880-2. (Хирургично лечение на IL.)

Ким, NR, Лий, SK, Suh, YL. „Първична чревна лимфангиектазия, успешно лекувана чрез сегментни резекции на тънките черва“. J Pediatr Surg. об. 44. 2009. стр. E13-e17. (Хирургично лечение на IL.)

Campbell, DI, Beath, SV, Ville de, GJ. „Тежка чревна лимфангиектазия, усложнена от нефротичен синдром, лекуван чрез трансплантация на тънки черва, черен дроб и бъбреци“. J Pediatr Gastroenterol Nutr. об. 36. 2003. с. 278-82. (Чревна трансплантация за IL.)

Hallevy, C, Sperber, AD, Almog, Y. „Стрептококов емпием от група G, усложняващ първичната чревна лимфангиектазия“. J Clin Gastroenterol. об. 37. 2003. с. 270

Cole, SL, Ledford, DK, Lockey, RF. „Първична стомашно-чревна лимфангиектазия, представяща се като криптококов менингит“. Ann Allergy Asthma Immunol. об. 98. 2007. с. 490-2.

Hoshina, T, Kusuhara, K, Saito, M. „Свързана с цитомегаловирус протеин-губеща ентеропатия в резултат на лимфангиектазия при имунокомпетентно дете“. Jpn J Infect Dis. об. 62. 2009. с. 236-8.

Chera, R, Gupta, AA, Bailey, D. „Т-чревен В-клетъчен лимфом при пациент с лимфангиектазия, вторична на коремния лимфангиом“. J Clin Oncol. об. 26. 2008. с. 675-8.

Castro, EC, Galambos, C, Shaw, PH. „Първична мезентериална ангиосаркома при дете със свързана лимфангиектазия: доклад за случая“. Педиатър Дев Патол. об. 11. 2008. с. 482-6.

Lu, YY, Wu, JF, Ni, YH. „Хипокалциемия и тетания, причинени от дефицит на витамин D при дете с чревна лимфангиектазия“. J Formos Med Assoc. об. 108. 2009. с. 814-8.

Baricault, S, Soubrane, JC, Courville, P. „Некролитичен мигриращ еритем при болестта на Валдман“. Ан Дерматол Венереол. об. 133. 2006. с. 693-6.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.