1 Катедра по вътрешни болести, Университет на Флорида, Медицински колеж, Гейнсвил, Флорида 32601, САЩ

бариери

2 Отдел по гастроентерология, Университет на Флорида, Медицински колеж, Гейнсвил, Флорида 32601, САЩ

Резюме

Повече от една трета от възрастните в Съединените щати са със затлъстяване. Това сложно метаболитно разстройство е свързано с множество съпътстващи заболявания и повишена смъртност от всички причини. Доказано е, че бариатричната хирургия е по-ефективна от медицинската терапия и е свързана с поддържане на загуба на тегло и намалена смъртност. Въпреки тези добре установени ползи, по-малко от 1% от кандидатите се подлагат на операция поради множество фактори, като възприятия и нагласи на пациента и лекаря, взаимодействие между пациент и лекар, липса на ресурси и тежест на разходите. Освен това, дори при пациенти, които се подлагат на бариатрична хирургия и/или алтернативни интервенции за отслабване, дългосрочният контрол на теглото е свързан с високорисков неуспех и възстановяване на теглото. В този преглед ние подчертаваме някои от настоящите бариери пред бариатричната хирургия и дългосрочното поддържане на загуба на тегло и подчертаваме значението на индивидуализираната мултидисциплинарна надлъжна стратегия за лечение на затлъстяването.

1. Въведение

Пандемията на нашето поколение несъмнено е нарастването и разпространението на затлъстяването. Някои от най-силните статистически доказателства относно нивата на затлъстяване идват от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES), като последният им доклад показва, че около 33,9% от възрастните в САЩ на възраст над 20 години са с наднормено тегло (ИТМ 25,0–29,9 kg/m 2 ), 35,1% се считат за затлъстели (ИТМ ≥ 30 kg/m 2), а 6,4% се считат за болестно затлъстели (BMI ≥ 35 kg/m 2) [1, 2]. От глобална гледна точка се смята, че 1,48 милиарда възрастни са с наднормено тегло, от които 502 милиона индивида са класифицирани като затлъстели [3, 4].

Затлъстяването е сложно метаболитно разстройство, свързано с множество съпътстващи заболявания, най-вече захарен диабет тип 2, всички сърдечно-съдови заболявания, хипертония, неалкохолна мастна чернодробна болест, обструктивна сънна апнея, някои злокачествени заболявания и повишена смъртност от всички причини [5–7]. Като цяло това оказва огромно влияние върху качеството на живот и налага значителна заплаха за икономиката на нашата здравна система. Всъщност, затлъстяването и гореспоменатите съпътстващи заболявания представляват приблизително 27% ръст в разходите за здравеопазване в САЩ [8]. Освен това се изчислява, че 16% –18% (66 милиарда щатски долара/годишно) от общите разходи за здравеопазване в САЩ ще бъдат използвани за лечение на наднормено тегло и затлъстяване [9].

Съвременните приети терапии за затлъстяване и свързаните с това метаболитни съпътстващи заболявания включват модификация на начина на живот (т.е. промени в поведението, диета и физическа активност), фармакологични агенти и хирургическа интервенция. Модификацията на начина на живот като самостоятелна терапия има ограничена ефективност с 5% до 10% от общата загуба на телесно тегло за 1 година и високи нива на рецидив на теглото [10–12]. Всъщност проучванията показват, че повечето пациенти възвръщат 33% -50% от теглото си през първата година и възстановяват почти цялото си тегло до втората година [13-15]. Освен това употребата на фармакологични агенти като орлистат, диетилпропион и фендиметразин е ограничена от ниски нива на съответствие и неблагоприятни ефекти [16, 17].

Въпреки доказаните ползи от бариатричната терапия, операцията остава едва преследвана намеса за тези лица, които отговарят на условията за процедурата [27]. В действителност се изчислява, че по-малко от 1% от кандидатите се подлагат на хирургическа интервенция [28–30]. Има множество фактори, които могат да допринесат за недостатъчното използване на бариатричните хирургични услуги. Освен това, дори при пациенти, които се подлагат на бариатрична хирургия и/или алтернативни интервенции за отслабване, дългосрочният контрол на теглото е свързан с високорисков неуспех и възстановяване на теглото. В този преглед ние подчертаваме някои от настоящите бариери пред бариатричната хирургия и дългосрочното поддържане на загуба на тегло и подчертаваме значението на индивидуализираната мултидисциплинарна надлъжна стратегия за лечение на затлъстяването.

2. Бариери пред бариатричната хирургия

2.1. Демография на пациентите
2.2. Лекарски фактори

Установяването на силни взаимоотношения пациент-лекар е ключов крайъгълен камък не само в управлението на затлъстелия пациент, но и в медицината като цяло. Информацията и обучението на пациентите за тяхното заболяване и възможностите за лечение са от съществено значение и трябва да предхождат вземането на медицински решения. Едва тогава може да последва открита взаимна дискусия относно ползите, рисковете, разходите и алтернативните възможности за терапия.

2.3. Финансови фактори

Липсата на покритие и високите разходи традиционно се определят като основен фактор, свързан с недостатъчното използване на бариатричните хирургически услуги. Финансовите причини обаче могат да имат по-малко отрицателно въздействие, както беше посочено по-рано [27, 29]. В проучване на Afonso и колеги, оценяващо възприетите бариери пред бариатричната хирургия, само 27% от участниците (

) посочи липсата на застрахователно покритие като основна причина. Освен това, публично финансирана програма за бариатрична хирургия в Канада ясно показа, че липсата на финансиране не е съществен фактор за решението на пациента да се подложи на операция, тъй като процентът на износване в това проучване е близо 65% [31]. Интересното е, че отделно проучване на проучването също показва, че пациентите със застрахователно покритие са по-малко склонни да мислят за бариатрична хирургия [37]. Много от самите лекари възприемат разходите като непосилни, тъй като финансовата тежест би била твърде голяма за техните пациенти [42]. Въпреки че е излишно да се казва, че разходите трябва да бъдат взети предвид при вземането на медицински решения, от решаващо значение е както доставчиците, така и техните пациенти да проучат всички възможности и възможности за покритие, преди да се изключи преждевременно бариатричната хирургия като осъществима намеса. Освен това трябва да се вземат предвид преките и косвените разходи, свързани с неефективното лечение на затлъстяването и съпътстващите го заболявания.

3. Бариери пред дългосрочното поддържане на загуба на тегло

Както беше подчертано по-рано, бариатричната хирургия остава най-ефективното и трайно лечение на затлъстяването. Идентифицирахме бариери пред използването му и подчертахме значението на мултидисциплинарен подход за справяне с тези проблеми. По-важното е, че ние признаваме, че затлъстяването е хронично заболяване и основното предизвикателство пред дългосрочното му управление не се върти около загубата на тегло, а по-скоро около неговата устойчивост.

Има множество взаимодействащи фактори, които допринасят за високорисковия неуспех и възстановяването на теглото след бариатрични медицински и/или хирургични терапии. Наскоро Националните здравни институти (NIH) организираха семинар за идентифициране на предизвикателствата, които затрудняват поддържането на загуба на тегло [43]. Идентифицирането на тези фактори и установяването на потенциални стратегии за преодоляване на тези пречки са текущите предизвикателства на дългосрочния контрол на теглото.

4. Шиване на дългосрочно управление на теглото: бъдещи указания

Бяха оценени няколко стратегии за насърчаване на загуба на тегло и дългосрочно поддържане на загуба на тегло. Въпреки че проучванията показват, че няма определени стратегии за всички пациенти, очевидно е, че надлъжният мултидисциплинарен цялостен модел може да бъде най-ефективният подход при лечението на затлъстяването. От първоначалната оценка установяването на силна връзка между пациент и лекар е наложително, за да се идентифицират всички потенциални бариери пред лечението, което от своя страна може да помогне за приспособяване на най-подходящата интервенция за индивида.

В допълнение към фармакотерапията, надлъжното наблюдение и подкрепа на пациенти след началната фаза на отслабване може да бъде още по-важно за насърчаване на дългосрочното поддържане на загуба на тегло. Светки и др. демонстрира, че надлъжното проследяване с месечен кратък личен контакт с пациенти подобрява трайната загуба на тегло [48]. В отделно проучване пациентите, подложени на програма за самопретегляне и регулиране с обратна връзка лице в лице, одобряват по-малко наддаване на тегло в сравнение с пациентите, които получават тримесечни бюлетини или обратна връзка, базирана на интернет [57]. По същия начин пациентите, участващи в групови сесии за самопомощ на месечна база, обикновено имат подобрен успех при спазване на дългосрочен режим за поддържане на загуба на тегло [58]. Като цяло тези доклади повтарят идеята, че надлъжната подкрепа от доставчици, както и от други лица, подложени на поддържане на загуба на тегло, е от решаващо значение за продължаване на поведението за контрол на теглото сред участниците.

Ясно е показано, че физическата активност оказва значително влияние върху поддържането на загуба на тегло [59]. Няколко проучвания са оценили методи за повишаване на мотивацията и придържането към рутинната физическа активност. Lee et al. демонстрираха в своето проучване, че неотлъчно приятни физически дейности, като латино танци, могат да се използват за увеличаване на продължителността и интензивността на физическата активност в сравнение с по-традиционните режими на упражнения [60]. Това представлява още един пример за това как персонализирана програма може да помогне за придържане към промените в начина на живот, като същевременно осигурява място за постоянна социална подкрепа.

Както бе споменато по-рано, успехът на дългосрочното поддържане на загуба на тегло е пряко свързан с много когнитивни фактори и поведенчески аспекти на всеки отделен пациент. Пациентите трябва да бъдат открито ангажирани от мултидисциплинарен екип. Традиционно повечето психолози са участвали до голяма степен в предоперативната оценка на потенциалните бариатрични хирургични кандидати. Въпреки това стана по-очевидно, че тяхната роля трябва да се разшири, за да включи оценката на всички пациенти със затлъстяване, които се подлагат на контрол на теглото, тъй като идентифицирането на бариерите пред лечението и обучението в когнитивни поведенчески стратегии са основата за надлъжния успех. В допълнение, лекарите трябва да са запознати със стратегиите за отслабване и поддържане, за да обучат и формулират план за своите пациенти със затлъстяване. Лицата трябва да бъдат активно наблюдавани за всякакви нежелани събития, свързани със стратегиите за лечение и да бъдат насочвани към други здравни специалисти, когато е посочено. Само чрез всеобхватен мултидисциплинарен екипен подход можем потенциално да се справим с различните пречки, свързани с лечението на затлъстяването.

5. Заключение

Конкуриращи се интереси

Доневан Вестервелд и Денис Янг нямат съответни конкуриращи се интереси, които да декларират.

Приноси на авторите

Доневан Вестервелд и Денис Янг извършиха търсенето на литература и изготвянето на тази статия за преглед. Всички автори са участвали в критичната ревизия и окончателното одобрение на статията.

Препратки