Циклофосфамидът, наричан още цитоксан, е класифициран като „цитотоксичен агент“, тъй като има токсичен ефект върху много видове клетки („добри“ клетки, както и „лоши“). Циклофосфамидът е едно от редица лекарства, разработени за първи път като химиотерапевтично лекарство (лекарство, използвано за лечение на рак). Открито е, че - освен полезността си при рак - циклофосфамидът има и значителна способност да потиска имунната система. По този начин лекарството е много ефективно при лечението на имунологично медиирани заболявания, включително някои форми на васкулит. По принцип за лечение на васкулит се използват много по-ниски дози циклофосфамид, отколкото за рак. Въпреки това, дозите на циклофосфамид, използвани за лечение на васкулит, са все още достатъчно високи, за да причинят значителен брой странични ефекти и лекарството трябва да се използва с голямо внимание.

В този раздел ще разгледаме страничните ефекти на циклофосфамид. След като прочете многобройните възможни странични ефекти, разумен човек може да заключи, че лечението изглежда по-лошо от заболяването, което е предназначено за лечение! Ние подчертаваме обаче, че за някои форми на васкулит, които не реагират само на стероиди (преднизон), циклофосфамидът може да бъде животоспасяващо лекарство. Например, преди въвеждането на циклофосфамид при лечението на грануломатоза на Wegener през 70-те години, Wegener’s беше почти неизбежно фатално заболяване, дори при високи дози стероиди. Сега, с комбинацията от циклофосфамид и преднизон, повече от 90% от пациентите на Wegener реагират на лечение, а 75% влизат в ремисия на заболяването. Други видове васкулит, при които понякога се използва циклофосфамид, включват: полиартериит нодоза, микроскопичен полиангиит, синдром на Churg-Strauss, криоглобулинемия, васкулит на централната нервна система, ревматоиден васкулит и други видове васкулити, които са устойчиви на преднизон и други лекарства.

Циклофосфамидът обикновено се използва заедно със стероиди (преднизон). Често помага за намаляване на дозите на стероиди, които са необходими за контрол на васкулита. В това отношение циклофосфамидът понякога се нарича „стероид-съхраняващ агент“. В по-голямата си част потенциалните странични ефекти на циклофосфамид се различават от тези на преднизон. Например, за разлика от преднизон, циклофосфамидът НЕ е свързан с увеличаване на теглото, изтъняване на костите, повишено кръвно налягане или тенденция за индуциране на диабет. Циклофосфамидът обаче значително увеличава риска на пациента от някои видове инфекции (вж. По-долу) и има няколко други потенциално много сериозни странични ефекти, включително повишена предразположеност към някои видове рак. Ние обсъждаме възможните странични ефекти на циклофосфамид по-долу.

Странични ефекти

Циклофосфамид може да се прилага интравенозно (приблизително веднъж месечно) или орално (веднъж дневно, обикновено в по-малка доза). До известна степен страничните ефекти на циклофосфамид се различават в зависимост от начина на приложение на лекарството.

Инфекция

Циклофосфамидът увеличава риска от „опортюнистични” инфекции, т.е. инфекции, с които непокътнатата имунна система на човек обикновено може да се пребори. По този начин циклофосфамидът не повишава податливостта на пациента към обикновена настинка, а повишава риска от по-сериозни инфекции, включително туберкулоза, гъбични инфекции и сериозни вирусни инфекции. Няколко специфични инфекции, често свързани с употребата на циклофосфамид (или използването на имуносупресивни лекарства като цяло), са описани по-долу:

„Млечница“ - Млечницата е гъбична инфекция в устата, причинена от Candida. Обикновено се появява като бели петна от вътрешната страна на устата (на снимката по-долу) и се лекува лесно с помощта на вода срещу устата или гъбички за уста. Понякога инфекциите с Candida засягат и хранопровода („хранителната тръба“, водеща от устата до стомаха). Това състояние, наречено „Candida езофагит“, често води до болка при преглъщане и трябва да се лекува с мощни противогъбични лекарства като флуконазол.

васкулит

„Херпес зостер“ - или херпес зостер. „Херпес зостер“ е резултат от реактивиране на вируса, който причинява варицела (Varicella zoster). Почти всички, които сега са на възраст над 5 години, са имали варицела наведнъж, обикновено като дете. Обикновено, дори след като обривът и другите симптоми на варицела отшумят, вирусът, който е причинил болестта, продължава да живее в тялото в „спящо“ състояние, криейки се в корена на един от нервите по гръбначния стълб. Десетилетия по-късно, тъй като имунната система леко отслабва с възрастта (нормална част от процеса на стареене) или когато имунната система е потисната (от лекарства като циклофосфамид), вирусът отново се активира. Когато се активира отново, Varicella zoster обикновено причинява болезнен обрив при разпределението на един нерв, например над едната страна на лицето или надолу на едната ръка. Обривът се характеризира с групи малки мехурчета (мехури), разположени върху основата на зачервена кожа и може да бъде изключително болезнен.

“Херпес зостер” се лекува с антивирусни лекарства като ацикловир или фамцикловир. Те трябва да бъдат въведени възможно най-скоро. Наркотичните лекарства за болка също могат да бъдат необходими в продължение на няколко седмици. В малка част от случаите „херпес зостер“ води до болка, която може да продължи месеци. Това състояние се нарича „постхерпетична невралгия“.

Пример за класическия обрив на „херпес зостер“.

Pneumocystis carinii пневмония („PCP“) - Pneumocystis carinii е гъбичка, която се намира в белите дробове на повечето хора. Хората с непокътната имунна система нямат проблеми да държат организма встрани. При пациенти, които са имуносупресирани, организмът може да причини сериозен тип пневмония: PCP. Преди няколко години PCP беше най-честата причина за сериозни белодробни инфекции при пациенти със СПИН. Поради напредъка в лечението и профилактиката на това състояние, PCP сега е много по-рядък проблем при СПИН. По същия начин PCP може също да бъде предотвратен при пациенти с васкулит, като пациентите приемат определени видове антибиотици ежедневно или през ден. Най-често използваните за тази цел антибиотици са триметоприм-сулфаметоксазол (Bactrim, Septra) или, при пациенти, които са алергични към сулфатни лекарства, дапсон.

Брадавици - The снимка по-долу показва разпространение на брадавици при пациент с васкулит на имуносупресия. Развитието на брадавици в тази степен е доста необичайно.

Потискане на костния мозък

Костният мозък е органът на тялото, който произвежда червени кръвни клетки (които пренасят кислород), бели кръвни клетки (които се борят с инфекцията) и тромбоцити (които помагат на кръвния съсирек). Почти всички пациенти, лекувани с циклофосфамид, изпитват известно потискане на способността на костния мозък да произвежда тези жизненоважни кръвни елементи. Поради това внимателното проследяване на кръвната картина е от съществено значение по време на терапията с циклофосфамид. Потискането на костния мозък от циклофосфамид обикновено е преходно - т.е. реагира на намаляване на дозата или прекратяване на приема на лекарството - но могат да се появят опасно ниски нива на някоя от тези три клетъчни линии (или дори трайна костна мозъчна недостатъчност).

Белите кръвни клетки са клетъчната линия, която обикновено е най-чувствителна към ефектите на циклофосфамид. Когато циклофосфамид се прилага интравенозно, броят на белите кръвни клетки има тенденция да достигне най-ниската си точка („надир“) между 7 и 14 дни след приложението. Следователно, броят на кръвните клетки трябва да се измерва приблизително 10 дни след приложението на циклофосфамид и да се повтаря толкова често, колкото е необходимо, за да се гарантира, че броят не е твърде нисък. Това обикновено означава проверка на кръвната картина на всеки 2–4 седмици. Когато циклофосфамид се прилага перорално (т.е. всеки ден, а не веднъж месечно), кръвната картина трябва да се проверява около 7 дни след започване на лечението и след това не по-рядко от веднъж на 3 седмици. В някои центрове с опит в грижите за пациенти с васкулит и употребата на циклофосфамид кръвната картина се проверява на всеки 2 седмици.

На снимката е жена с микроскопичен полиангиит, лекувана с интравенозен циклофосфамид и високи дози кортикостероиди. След няколко терапии с циклофосфамид, тя развива значително (обратимо) изтъняване на косата си.

Рак

Много от страничните ефекти на циклофосфамид е най-вероятно да се появят, докато пациентът приема лекарствата. С тези странични ефекти рискът от тяхното възникване намалява значително след прекратяване на лечението. За разлика от това, рискът от рак, свързан с употребата на циклофошамид, може да продължи дълги години, дори след като пациентите спрат лечението. Изглежда, че рискът от рак зависи от продължителност на времето пациентите са приемали лекарствата и кумулативна доза от лекарството. Пациентите, които са приемали циклофосфамид, имат повишен риск от поне два основни вида злокачествени заболявания: левкемия/лимфом и рак на пикочния мехур. Възможно е също да има повишени рискове за други видове рак, но рисковете са по-малко високи.

Левкемия/лимфом - Един от дългосрочните странични ефекти от употребата на циклофосфамид е значително увеличаване на риска от рак на костния мозък и лимфните възли (известен като левкемия и лимфом, съответно). Понастоящем лекарите не могат да предвидят кои пациенти ще бъдат изложени на риск от тези усложнения. Най-доброто средство за избягване на тези видове рак е да се използва разумно циклофосфамид: възможно най-ниската доза от лекарството за най-кратък период от време, необходим за овладяване на заболяването.

Рак на пикочния мехур - Циклофосфамидът има тенденция да уврежда пикочния мехур (вж. Проблеми с пикочния мехур, по-долу). Това увреждане предразполага пациентите към развитие на рак на пикочния мехур. Рискът от рак на пикочния мехур (и от други усложнения на пикочния мехур) е по-голям, когато циклофосфамид се прилага в перорална дневна форма. Сред пациентите с грануломатоза на Вегенер, лекувани с перорален дневен циклофосфамид в Националния здравен институт, рискът от рак на пикочния мехур е 6%. Сред пациентите, проследявани до 15 години, прогнозираната честота на рак на пикочния мехур е била 16%. Следователно, пациентите, които са били лекувани с циклофосфамид, трябва да бъдат проследявани неограничено за възможността от усложнения на пикочния мехур при лечението. Най-добрият метод за скрининг за това усложнение е да се провери за наличие на червени кръвни клетки в урината чрез извършване на анализ на урината, последван от цистоскопия, ако присъстват червени кръвни клетки. Пациентите, за които е доказано, че имат увреждане на пикочния мехур от циклофошамид, т.е., че имат индуциран от лекарства цистит, трябва да се подлагат на цистоскопии за наблюдение на редовни интервали, определени от техните уролози.

Когато циклофосфамид се прилага интравенозно, едновременно може да се даде лекарство за защита на пикочния мехур, наречено MESNA. MESNA изглежда неутрализира токсичния метаболит на циклофосфамид (акролеин), за който се смята, че е отговорен за усложненията на пикочния мехур. Допълнителните стратегии за намаляване на токсичността на циклофосфамид за пикочния мехур включват: 1) даване на интравенозна хидратация преди циклофосфамид; 2) приемане на цялото лекарство в една сутрешна доза и измиване с голямо количество течност; и 3) пиене на достатъчно количество течност през целия ден (осем чаши вода от 8 унции), за да се поддържа бързо отделяне на урина.

Проблеми с пикочния мехур

В допълнение към рака, циклофосфамидът може да причини различно количество кървене от пикочния мехур, усложнение, известно като „хеморагичен цистит“. Това кървене може да варира от няколко червени кръвни клетки в урината (невидими с невъоръжено око; открива се само чрез изследване на урината под микроскоп) до животозастрашаващ кръвоизлив от пикочния мехур. Ако се открие кървене от пикочния мехур, докато пациентът приема циклофосфамид, лекарството трябва да се спре, докато пикочният мехур може да бъде оценен чрез цистоскопия.

Безплодие

Циклофосфамидът може да причини безплодие както при мъжете, така и при жените, които се лекуват с лекарството. Както при много от страничните ефекти на циклофосфамид, рискът от безплодие изглежда е свързан с продължителността на времето, през което пациентът приема лекарството (и вероятно кумулативната доза). Възрастта на жената може също да повлияе на риска от безплодие, като появата на ранна менопауза е по-висока при жените над 30-годишна възраст по време на лечението.

В дългосрочно проучване на ефективността на циклофосфамид при лечението на лупус, рискът от безплодие сред жените с детероден потенциал е бил 57%.

Използване на този сайт

Цялата информация, съдържаща се в уебсайта на Johns Hopkins Vasculitis, е предназначена само за образователни цели. Лекарите и другите здравни специалисти се насърчават да се консултират с други източници и да потвърдят информацията, съдържаща се в този сайт. Потребителите никога не трябва да пренебрегват медицинския съвет или да забавят търсенето му поради нещо, което може да са прочели на този уебсайт.