Niels Graudal, Con: Намаляване на приема на сол на популационно ниво: наистина ли е приоритет за общественото здраве ?, Нефрологична диализна трансплантация, том 31, брой 9, септември 2016 г., страници 1398–1403, https://doi.org/10.1093/ ndt/gfw280

популационно

Резюме

Научни доказателства в подкрепа на препоръчителния прием на сол от 12,2 g са свързани с повишена смъртност. Въпреки това, тъй като

ВЪВЕДЕНИЕ

В доклад на Института по медицина от 2013 г. (IOM) [1] се стига до заключението, че няма достатъчно данни, за да се заключи, че хората се възползват от приема на сол по-нисък от сегашния обикновен прием, който при 95% от населението на света е 6,6–12,2 g (2620– 4830 mg натрий) (114–210 mmol) [2], заключение, потвърдено от наблюдателни проучвания [3-5]. И все пак много здравни организации препоръчват радикално намаляване на приема на сол до ниво 6, 7].

ПОЛИТИКАТА ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ПРИЛОЖЕНИЕТО НА СОЛТА ИМА ПРОИЗХОД В ИДЕОЛОГИЯТА

Идеологическият конфликт между сол и BP е започнал през 1904 г., обобщен през 1949 г. [8, 9] и е продължил 70 години преди първото рандомизирано контролирано проучване (RCT) през 1973 г. [10] и наблюдение през 1985 г. [11]. хората.

МИТЪТ ЗА ХРАНИТЕЛНАТА ПРОМИШЛЕНОСТ

Според защитниците за намаляване на солта (SR) хранителната индустрия, като добавя сол към предварително приготвената храна, подкопава здравето на своите клиенти. Отдадените защитници твърдят, че скептиците са под влиянието на хранителната индустрия и сравняват скептиците с тютюневите лобисти [12]. Идеята за намаляване на солта води до намаляване на кръвното налягане обаче не е толкова блестяща и изисква независима критика, потвърдена от наблюдателни проучвания и RCT и два големи метаанализа, свързани със солта със смъртността, АН и страничните ефекти [5, 13], които всички са независими от търговските интереси. И накрая, обществените здравни институции и хранителната индустрия в днешно време си сътрудничат за насърчаване на производството на храни с ниско съдържание на сол [14], което показва нова реципрочност между предишни опоненти, което създава въпрос без отговор на потенциалния риск: какви са здравните последици от методите или вещества, използвани за заместване на солта.

СОЛТА Е ЕДИНСТВЕНОТО СЪЩЕСТВУВАЩО ХРАНИТЕЛНО СРЕДСТВО, ЗА КОЕТО СЧИТА, ЧЕ Е НЕЗДРАВОСЛОВНО В рамките на обичайния обхват

Дефиницията на IOM за адекватен прием на хранителни вещества (AI) е „приблизителният прием, открит при видимо здрави популации“ [15]. За солта този прием е 6,6–12,2 g [2]. В противоречие със собствената си дефиниция обаче IOM определи AI за солта на 3,3–3,8 g [15]. Световната здравна организация (СЗО), Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC), Американската сърдечна асоциация (AHA) и Британският национален институт за здраве и клинични постижения (NICE) приеха тази позиция и определиха горна граница за здравословен прием на сол да бъде 5,8 g, т.е. коренно под установения прием на сол при здрави популации.

ПРИЕМЪТ НА СОЛ СЕ СЧИТА ЗА „НОРМАЛЕН“ НА НИВА, КОИТО КОНСУМИРАТ ВИРТУАЛНО НИКОЙ

Според тези здравни институции 2,5% от населението на света, което отговаря на техните препоръки, има нормален прием на сол, докато останалите 7 милиарда души имат висок прием. Тази идея се основава на еволюционната хипотеза за несъответствие, според която съвременният човек генетично е идентичен със своите предци от палеолита, за които се твърди, че са генетично предразположени към диета с ниско съдържание на сол [16]. Въпреки това, през периода на палеолита от 2,5 милиона години са установени много режими на хранене [17]. Освен това фактът, че хората са снабдени с невро-ендокринна система [18] и бъбреците, които се справят с огромни вариации в приема на сол, показва, че хората не са генетично създадени за една конкретна солена диета.

СЪХРАНЯВАЩИТЕ СОЛ ХОРМОНИ УВЕЛИЧЯВАТЕ ЕКСПОНЕНЦИОННО ПРИ НИСКО ПОСТАВЯНЕ НА СОЛ

Нивата на ренин и алдостерон са ниски в рамките на обичайния прием на сол, но се увеличават експоненциално под 5,8 g [19], което е доказано като устойчив ефект при бразилските индианци върху хронична диета с ниско съдържание на сол [20]. Последното откритие подкрепя, че хората не са генетично детерминирани към диета с ниско съдържание на сол. Мета-анализ на 14 проучвания, които намаляват солта до нива в близост до 5,8 g, откриват малки ефекти на SR върху ренин и алдостерон [21]. Мета-анализ на 53 проучвания, включващ много проучвания за намаляване на солта под 5,8 g, показва значителен пропорционален ефект на SR върху ренин и алдостерон [22].

СТРЕСНИТЕ ХОРМОНИ СЕ НАРАСТЯВАТ ЗНАЧИТЕЛНО ПРИ НИВА НА ПРИВЛЕЧЕНИЕ НА СОЛ 13]. Това обаче не се наблюдава при мета-анализ на шест проучвания за намаляване на солта до ниво около 5,8 g [21].

МИТЪТ ЗА ВЛАСТТА НА ЗДРАВНИТЕ ИНСТИТУЦИИ I: НАЦИОНАЛЕН ИНСТИТУТ ЗА СЪРЦЕВИ БЕЛИ И КРЪВ - ИЗПЪЛНЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, ЗА ДА УВЕЛИЧИТЕ ЕФЕКТА НА SR НА КРЪВНОТО НАЛЯГАНЕ

Ефектът на SR върху BP в проучвания, спонсорирани от NHLBI

Проучване. Справка. Калий a. Възраст b. Изходен BP в. ИТМ d. Афроамериканец, % . Продължителност, месеци. SR, mmol. Ефект BP, mmHg .
HPT 1990 Arch Intern Med 1990; 150: 153 2562 39 124,3/82,7 29 16. 36 17 +0,1/+ 0,2
TOHP I 1992 JAMA 1992; 267: 1213 2423 42.6 125,1/83,9 29.5 15 6 44 -1,7/-0,9
TOHP II 1997 Arch Intern Med 1997; 157: 657 2574 44.2 127,7/86,1 31 18. 36 42 -2,9/-1,6
DASH 2001 DASH диета N Engl J Med 2001; 344: 3 3159 47 134/86 29 57 1 77 −3.0/−1.6
DASH 2001 контролна диета N Engl J Med 2001; 344: 3 1638 49 135/86 30 56 1 77 -6,7/-3,5
Проучване. Справка. Калий a. Възраст b. Изходен BP в. ИТМ d. Афроамериканец, % . Продължителност, месеци. SR, mmol. Ефект BP, mmHg .
HPT 1990 Arch Intern Med 1990; 150: 153 2562 39 124,3/82,7 29 16. 36 17 +0,1/+ 0,2
TOHP I 1992 JAMA 1992; 267: 1213 2423 42.6 125,1/83,9 29.5 15 6 44 -1,7/-0,9
TOHP II 1997 Arch Intern Med 1997; 157: 657 2574 44.2 127,7/86,1 31 18. 36 42 -2,9/-1,6
DASH 2001 DASH диета N Engl J Med 2001; 344: 3 3159 47 134/86 29 57 1 77 -3,0/-1,6
DASH 2001 контролна диета N Engl J Med 2001; 344: 3 1638 49 135/86 30 56 1 77 -6,7/-3,5

Среден прием на калий от американското население: 2640 mg.

b Средна възраст на американското население: 37 години.

c Средна базова АН на американското население: 119/71 mmHg.

d Среден ИТМ на американското население (> 20 години): 28.

Ефектът на SR върху BP в проучвания, спонсорирани от NHLBI

Проучване. Справка. Калий a. Възраст b. Изходен BP в. ИТМ d. Афроамериканец, % . Продължителност, месеци. SR, mmol. Ефект BP, mmHg .
HPT 1990 Arch Intern Med 1990; 150: 153 2562 39 124,3/82,7 29 16. 36 17 +0,1/+ 0,2
TOHP I 1992 JAMA 1992; 267: 1213 2423 42.6 125,1/83,9 29.5 15 6 44 -1,7/-0,9
TOHP II 1997 Arch Intern Med 1997; 157: 657 2574 44.2 127,7/86,1 31 18. 36 42 -2,9/-1,6
DASH 2001 DASH диета N Engl J Med 2001; 344: 3 3159 47 134/86 29 57 1 77 −3.0/−1.6
DASH 2001 контролна диета N Engl J Med 2001; 344: 3 1638 49 135/86 30 56 1 77 -6,7/-3,5
Проучване. Справка. Калий a. Възраст b. Изходен BP в. ИТМ d. Афроамериканец, % . Продължителност, месеци. SR, mmol. Ефект BP, mmHg .
HPT 1990 Arch Intern Med 1990; 150: 153 2562 39 124,3/82,7 29 16. 36 17 +0,1/+ 0,2
TOHP I 1992 JAMA 1992; 267: 1213 2423 42.6 125,1/83,9 29.5 15 6 44 -1,7/-0,9
TOHP II 1997 Arch Intern Med 1997; 157: 657 2574 44.2 127,7/86,1 31 18. 36 42 -2,9/-1,6
DASH 2001 DASH диета N Engl J Med 2001; 344: 3 3159 47 134/86 29 57 1 77 −3.0/−1.6
DASH 2001 контролна диета N Engl J Med 2001; 344: 3 1638 49 135/86 30 56 1 77 -6,7/-3,5

Среден прием на калий от американското население: 2640 mg.

b Средна възраст на американското население: 37 години.

c Средна базова АН на американското население: 119/71 mmHg.

d Среден ИТМ на американското население (> 20 години): 28.

МИТЪТ НА ВЛАСТТА НА ЗДРАВНИТЕ ИНСТИТУЦИИ II: НЕПРЕКРАНЕНИ АНАЛИЗИ НА ПРОБИТЕ ЗА ХИПЕРТЕНЗИОННА ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НЕ ПОКАЗВАТ ЕФЕКТ НА SR върху МОРБИДНОСТТА И СМЪРТНОСТТА

МИТЪТ НА ВЛАСТТА НА ЗДРАВНИТЕ ИНСТИТУЦИИ III: ИЗПИТВАНИЯТА ПО „СВЕТОВНИ ДЕЙСТВИЯ ПО СОЛТА И ЗДРАВЕТО“ СА ПРЕДПРИЯТНИ ОТ ХИПЕРТЕНЗИЯ И ВЪЗРАСТ

Групата „Световно действие върху солта и здравето“ (WASH) е извършила 10 опита на ефектите от ограничаването на солта върху АН. Всички те са пристрастни към по-напреднала възраст и висок изходен АД и показват ефект, който е два пъти по-висок от сравнимите проучвания [34]. Следователно те не отразяват надежден авторитет, а конкретни знания за това как да се идентифицира значителен ефект на SR върху BP и пристрастна употреба на този ефект: разследвайте по-възрастни индивиди с висок BP и прилагайте ефекта върху здрави индивиди.

ПРЕДПОЛОЖЕНИЯТ ЕФЕКТ НА BP при ЗДРАВИ ИНДИВИДУАЛИ ВИРТУАЛНО НЕ СЪЩЕСТВУВА

БЕЗ РКИ изследват ефекта на SR под 5,8 g върху здравните резултати

Наскоро актуализиран мета-анализ на осем RCT с последващи данни за заболеваемостта и смъртността установи незначителна тенденция спрямо намалена заболеваемост от ССЗ, но не може да демонстрира намалена ACM в групата с ниско съдържание на сол [36]. Отчетените 24-часови приема на натрий в групата с ниско съдържание на сол в тези осем проучвания варират между 2300 mg (5,8 g сол) и 3800 mg (9,6 g сол).

НЯМА РКИ, ИЗСЛЕДВАЩИ ЕФЕКТА НА SR върху ЗДРАВНИТЕ РЕЗУЛТАТИ ПРИ ЗДРАВИ ЛИЦА

Сборен анализ на гореспоменатите осем проучвания [36] показва незначително значително увеличение на резултатите от ССЗ, но все още няма разлика в най-надеждния резултат, ACM. Тъй като изпитванията не са провеждани при здрави индивиди, а при по-възрастни хора с наднормено тегло преди хипертония или хипертоници, резултатите не са подходящи за изготвяне на публична политика, въпреки че идентичният риск от АСМ в групите с нисък и обикновен прием на сол от изследваните популации с теоретична повишеният риск от ССЗ показва, че SR не е от полза.

RCTS ПОКАЗВАТ, ЧЕ SR под 5,8 g води до увеличаване на холестерола и триглицерида

Мета-анализ на осем проучвания не показва ефект на SR в рамките на обичайния диапазон на прием на сол върху серумния холестерол и серумния триглицерид [21]. При мета-анализ на 24 проучвания, които намаляват приема на сол под 5,8 g, се наблюдава значително увеличение както на серумния холестерол, така и на серумния триглицерид и тези увеличения са независими от изходното АН [13].

ПРОЕКТИРАНИТЕ ЕФЕКТИ НА СМЪРТНОСТТА, ОСНОВАНИ НА RCTS, ЗАБЛУДАВАТ

Моделиращите проучвания използват данни от RCT и мета-анализи, за да установят връзката доза-отговор между приема на сол и АН. Посредством данни от наблюдателни проучвания, които свързват АН със смъртността, тази връзка доза-отговор се използва за превеждане на СР до намаляване на смъртността. Въпреки това, повечето от RCT в анализите доза-отговор включват участници с висок изходен BP и по-възрастна възраст, което води до надценяване на връзката доза-отговор, което допълнително се усилва чрез принуждаване на връзката доза-отговор през нула, за да се увеличи наклонът на връзката. Потенциалните странични ефекти постоянно се игнорират в тези модели. Последният пример за проучване за моделиране, използващо тази пристрастна техника [37], прие нашите Cochrane данни [13] за проектиране на връзката доза-отговор. Въпреки че авторите са знаели, че същите проучвания, които показват BP ефект, също показват повишаване на ренин, алдостерон, адреналин, норадреналин, холестерол и триглицериди, авторите пренебрегват тези данни. Усилването на ефекта на АН и придружаващото пренебрегване на страничните ефекти обясняват защо моделираните резултати не са в съответствие с резултатите от наблюдателни проучвания, базирани на реални данни.

НАБЛЮДИТЕЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПОКАЗВАТ, ЧЕ СОЛТА ПРИЕМА ПО-ДО 5,8 g Е СВЪРЗАНА С ПОВИШЕНА СМЪРТНОСТ

Основните възражения срещу наблюдателните проучвания са (i), че методите за измерване на приема на сол са неточни и (ii) рискът от обратна причинно-следствена връзка поради възможността нездравословните индивиди да ядат по-малко сол. Въпреки това, в проучването за проспективна градска епидемиология (PURE) на> 100 000 участници по целия свят [4] авторите документират пряка връзка между приема на сол и АН, която е по-силна при участниците с хипертония, отколкото при участниците с нормална АН [38] . Тези резултати са подобни на тези, идентифицирани в RCT [13, 22]. Изследването също така демонстрира, че в ниския край приемът на натрий е обратно свързан със смъртността, докато в горния край е пряко свързан със смъртността [4]. Ако „неточните“ измервания на прием на сол са достатъчни за идентифициране на този добре познат модел на АН [38], няма причина да се предполага, че те са недостатъчни за идентифициране на резултатите от смъртността [4].

U-образната асоциация, наблюдавана в проучването PURE, е открита и в съвременен независим анализ [3]. Освен това рискът от смъртност, свързан с приема на ниска солта, се увеличава, когато болните участници са елиминирани от анализите, което показва, че обратната причинно-следствена връзка не е проблем [4]. Подобна констатация се наблюдава в мета-анализ на 25 наблюдателни проучвания, който показва, че връзката между приема на ниска солта и смъртността е по-голяма, когато в мета-анализа са включени само проучвания на здрави популации, коригирани за множество смутители [5]. Фигура 1 показва актуализирана версия на този анализ. Тези констатации показват, че приемът на ниска сол не е пречка, а ясен рисков фактор за повишена смъртност.

Смъртност от всички причини (ACM), обикновен натрий срещу ниско съдържание на натрий. Резултати от девет представителни популационни обсервационни проучвания, адаптирани към множество объркващи фактори Обмяна на първите анализи на проучванията на NHANES (1, 7) с повторните анализи (2, 8): HR = 0,87 [0,82, 0,91], P 41

Смъртност от всички причини (ACM), обикновен натрий срещу ниско съдържание на натрий. Резултати от девет представителни популационни обсервационни проучвания, адаптирани към множество объркващи фактори Обмяна на първите анализи на проучванията на NHANES (1, 7) с повторните анализи (2, 8): HR = 0,87 [0,82, 0,91], P 41

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Търсене в PubMed, използващо „диетична сол или диетичен натрий“ като търсещ термин, разкрива 27 000 посещения с различни резултати. Следователно прегледът на доказателствата може да бъде пристрастен, за да подкрепи всяко мнение. В конфликта със солта често се срещат противоположни възгледи, които се характеризират добре с цитат на Брукс, който заявява, че „авторите могат да бъдат представени като интелектуални привърженици на собствените си мнения, търсейки литературата за обосновка“ [39]. Измитата литература е използвана за определяне на настоящия адекватен прием на сол от комитет на МОМ през 2005 г. в конфликт с общото определение на МОМ за адекватен прием на хранително вещество [40]. Защитниците маскират измиването като „избор на качество“, където „качество“ в действителност не е нищо друго освен евфемизъм за „правилния“ резултат. Факт е, че изследваните RCT [23–26, 30], мета-анализите [21] и моделираните проекционни проучвания [37], подкрепящи идеята за SR под 5,8 g, са предубедени от множество объркващи устройства и следователно не са подходящи за формиране на публична политика, което трябва да се основава на пълни систематични прегледи.

Връзката между приема на сол и АН е минимална при хора с нормален АН, които ядат сол в рамките на сегашния обикновен прием. За разлика от тях, потенциалните странични ефекти на SR върху съхраняващите солта хормони, хормоните на стреса и липидите са независими от изходния BP и ще засегнат по-голямата част от населението. Това излагане на класически рискови фактори за ССЗ с намеса, която няма да има или в най-добрия случай минимален ефект върху АН, изглежда неразумно. В съответствие с това откритие, проспективните наблюдателни проучвания, свързващи индивидуалния прием на сол със смъртността, показват, че ниският прием под 5,8 g е свързан с повишена смъртност, както и много висок прием над 12,2 g. Въпреки това, тъй като (Вж. Свързани статии от Cappuccio. Pro: Намаляване на приема на сол на ниво популация: наистина ли е приоритет за общественото здраве? Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 1392–1396; Zoccali and Mallamaci. Гледане на модератора: Сол, сърдечно-съдов риск, наблюдателни изследвания и препоръки за клинична практика. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 1405–1408)

ПРЕПРАТКИ

Коментари

1) Brunstroem M, Carlberg B. Ефект от антихипертензивното лечение при различни нива на кръвното налягане при пациенти със захарен диабет: систематичен преглед и мета-анализи. BMJ. 2016 г., 24 февруари; 352: i717.