Прабхат Кумар

1 Старши резидент, Катедра по обща медицина, болница д-р Рам Манохар Лохия, Ню Делхи, Индия.

Гарги Сасмал

2 Аспирант, катедра по обща медицина, болница д-р Рам Манохар Лохия, Ню Делхи, Индия.

Шрея Гупта

3 Аспирант, катедра по обща медицина, болница д-р Рам Манохар Лохия, Ню Делхи, Индия.

Рену Саксена

4 Консултант, катедра по генетична медицина, болница Sir Ganga Ram, Ню Делхи, Индия.

Судха Коли

5 Консултант, Катедра по генетична медицина, болница Sir Ganga Ram, Ню Делхи, Индия.

Резюме

Синдром на Crigler Najjar (CNS) Тип 2 е необичайно генетично заболяване, характеризиращо се с нехемолитична неконюгирана хипербилирубинемия. Причинява се от мутации в гена UGT1A1, който кодира ензима уридин дифосфат глюкоронозил трансфераза-1, необходим за конюгацията и по-нататъшното отделяне на билирубин от тялото. Засегнатите индивиди обикновено са безсимптомни, освен жълтеница и изследванията разкриват изолирана индиректна хипербилирубинемия. Тя може да бъде удобно диагностицирана чрез оценка на отговора на фенобарбитон по отношение на спада на нивата на билирубин. Генетичното тестване на гена UGT1A1 за мутации е диагностичният клинчър. Докладите за случаи, документиращи генетичния мутационен анализ, са оскъдни. Съобщаваме за един такъв рядък случай.

Доклад за случая

28-годишна жена с анамнеза за нормално вагинално раждане преди месец се е появила с оплаквания от жълтеникаво оцветяване на очите и тялото от детството, което се е влошило през последните два месеца. По време на осмия месец от последната си бременност, тя е развила треска, която е била умерена степен, но е отшумяла в рамките на три дни след приема на някои антипиретици. Този епизод обаче е свързан с увеличаване на вече наличната жълтеница. Повишената жълтеница остава като такава и не показва признаци на тенденция към намаляване. Няма анамнеза за загуба на тегло, неразположение, промяна в цвета или консистенцията на изпражненията, сърбеж по тялото, повръщане, кървене от някое място или коремна болка. Нито е имало анамнеза за невропсихиатрични оплаквания, кръвопреливане, хронично излагане на наркотици или някакви зависимости. Тя е родена от нероден брак и няма подобни оплаквания при никой от членовете на семейството. При физически преглед тя е имала бледност и иктер, без признаци на чернодробна недостатъчност. Системният преглед беше напълно нормален.

Изследванията показват хемоглобин от 7,5 g/dl, общ брой на левкоцитите 6 300/mm 3 и брой тромбоцити от 3,4 lac/mm 3. Средният корпускуларен обем (MCV) е 67 fL с коригиран брой ретикулоцити от 3,2%. Периферната цитонамазка подсказва за микроцитична хипохромна анемия. Тестовете за чернодробна функция показват общ билирубин от 20 mg/dl, от които индиректният компонент е 16,7 mg/dl, а директната фракция е 3,3 mg/dl. Чернодробните ензими са по същество нормални и няма данни за коагулопатия. Други биохимични параметри, включително тестове за бъбречна функция, серумни електролити и серумен протеин са в нормални граници. Кръвните тестове за хепатит А, В, С, Е и ХИВ са отрицателни. Няма данни за продължаваща хемолиза, както се потвърждава от нормалните нива на серумната лактат дехидрогеназа (LDH) и хаптоглобина. Железният профил е показателен за желязодефицитна анемия с ниски нива на серумен феритин и желязо, заедно с повишен общ капацитет за свързване на желязо (TIBC). Оценката на изпражненията е отрицателна за окултна кръв и паразити или кисти. Ултрасонографията на корема и горната стомашно-чревна ендоскопия (UGIE) също бяха нормални.

С оглед на значителната дългогодишна жълтеница от детството и изолираната непряка хипербилирубинемия, се подозира, че пациентът има генетично нарушение на конюгацията на билирубин. Високите нива на билирубин отиват повече в полза на ЦНС. Следователно, пациентът е започнал емпирично с перорален фенобарбитон в доза от 60 mg три пъти дневно. Междувременно нейната кръвна проба е изпратена за генетичен мутационен анализ. След това пациентът е проследен четири седмици по-късно. След терапията с фенобарбитон нейните общи нива на билирубин спадат рязко с повече от 50% до 9,62 mg/dl с индиректна фракция от 8,32 mg/dl [Таблица/Фиг. 1]. Това прекомерно спадане на нивата на билирубин подсказва за ЦНС тип 2. Освен това генетичното секвениране и анализ на гена UGT1A1 показват, че пациентът е съединение хетерозиготно за вмъкване на p.G276R и -85 до -83 в промоторната област, което потвърждава диагноза. На пациента е препоръчано генетично консултиране.

синдром

Значителен спад в нивата на билирубин след започване на лечение с фенобарбитон.

Дискусия

Синдромът на Crigler Najjar (CNS) включва две категории; тип 1 и тип 2. И при двата типа мутациите в гена UGT1A1 са основният дефект. ЦНС тип 1, опасният сорт, причинен от пълната липса на ензима, се среща от раждането на новородени, които рядко оцеляват след ранна детска възраст, поддавайки се на билирубинова енцефалопатия. ЦНС тип 2, известен също като синдром на Arias, кръстен на лекаря, който го описва за първи път през 1962 г., идва само с частично отсъствие на ензима и е по-малко тежка форма при засегнатите пациенти с далеч по-добра продължителност на живота [1]. Синдромът на Crigler Najjar е предимно автозомно-рецесивен, въпреки че са известни вариации в модела на наследяване на ЦНС от тип 2 [2]. Преобладаването на ЦНС тип 2 не е известно, но е установена приблизителна годишна честота от 1 на милион живородени деца в доклади от цял ​​свят за двата вида ЦНС [3].

Заключение

ЦНС тип 2 е рядко генетично нарушение на метаболизма на билирубина и още повече, по-рядка причина за жълтеница при възрастен. И все пак, високото ниво на клинично подозрение въз основа на някои от неговите уникални характеристики може да избегне много странични и скъпи разследвания. Следователно, пациент с асимптоматична индиректна хипербилирубинемия трябва да бъде изследван за ЦНС.