Публикувано: 09 юни 2020 г. (виж историята)

DOI: 10.7759/cureus.8524

Цитирайте тази статия като: Chitnis A, Yousefi Azimi D, Sabri S, et al. (09 юни 2020 г.) Enterobius Vermicularis: Паразитна причина за апендикуларна колика. Cureus 12 (6): e8524. doi: 10.7759/cureus.8524

Резюме

Enterobius vermicularis е най-често идентифицираният паразит, случайно открит в апендикса на клинично диагностициран апендицит. Тази паразитна причина за апендикуларна колика, засягаща предимно деца, е важна причина за негативна апендицектомия. Ние съобщаваме за необичаен и интересен случай на млада жена, която има клинични характеристики на острия апендицит. Лапароскопската апендицектомия разкрива наличието на зараза с Enterobius vermicularis, произхождаща от лумена на нейния червеен апендикс. Нашият доклад за случая е допълнен с преглед на литературата, преглед на паразитологията и обсъждане на подходящи симптоми и пероперативни стратегии за управление.

Въведение

Нематодът Enterobius vermicularis, широко известен като острица, е основната паразитна причина за стомашно-чревна инфекция в световен мащаб [1-4]. Това е и най-често идентифицираният паразит, случайно открит в апендикса на клинично диагностициран апендицит [2-5].

Световната асоциация на заразяване с Enterobius vermicularis с остър апендицит варира в широки граници от 0,2% до 41,8%, като средното общо разпространение е 4% [1,5,6]. Въпреки че инфекцията с Enterobius vermicularis може да засегне пациенти от всички възрасти, тя пребивава предимно при деца, като засяга между 4% и 28% от децата по света [1-3].

Предаването е най-често по фекално-орален път и след поглъщане на заразени яйца, ларвите се излюпват в стомаха и тънките черва. След това те пътуват до дебелото черво, главно до цекума и апендикса, и узряват във възрастни острици [1,3,5-7].

Паразитите могат да причинят апендицит, като запушат лумена на апендикса или като причинят вторично възпаление. Въпреки това, в цялата литература, хистопатологичното изследване на апендицектомии демонстрира голям дял от случаите, които не причиняват остро възпаление в апендицеалната стена, следователно липса на остър апендицит и причина за отрицателна апендицектомия [1-4,6,8].

Тук докладваме нашия опит на млада жена, която е показала клинични характеристики на острия апендицит, но е установено, че е заразена с Enterobius vermicularis на нейния червеист апендикс по време на лапароскопска апендицектомия. Ние също така преглеждаме публикуваната литература за тази паразитна причина за апендикуларна колика, за да подчертаем епидемиологията, общите характерни черти, диагнозата, изследванията и фармакологичните и пероперативни стратегии за управление.

Представяне на казус

17-годишна кавказка жена е приета в педиатричното отделение с двудневна анамнеза за коремна болка в дясната илиачна ямка, свързана с пруритус, гадене и анорексия. Тя не съобщава за промяна в навиците на червата, загуба на тегло или пикочни симптоми.

При приемане нейните физиологични параметри разкриват нискостепенна пирексия от 37,7 ° C, но иначе нормални наблюдения, включително пулс от 80 удара/минута, кръвно налягане от 111/66 mmHg, честота на дишане от 18 вдишвания/минута и кислородна наситеност от 98% в стайния въздух. Физикалният преглед предизвика силна болезненост при палпация на дясната илиачна ямка, с фокус в точката на Макбърни и положителен знак на Ровзинг. За съжаление, дигиталните ректални или тазови изследвания не са били извършени от чиновника.

Лабораторните тестове разкриха повишен брой на белите кръвни клетки и С-реактивен протеин. Други изследвания, включително анализ на урината, тест за бременност и ултразвук на коремната кухина, бяха незабележими.

Общите хирурзи бяха консултирани за клиничен преглед на съмнения за остър апендицит. Последвалата лапароскопска апендицектомия разкрива случайна находка на макроскопски видим Enterobius vermicularis, произхождащ от лумена на лилиално-бял апендикс (Фигура 1). Хистопатологичният доклад не разкрива възпалителна инфилтрация на подлежащата апендицеална лигавица.

cureus

Фигура 1: Инвазия с Enterobius vermicularis в лумена на червеистото допълнение (червена стрелка)

Постоперативното възстановяване на пациента протича безпроблемно. Както пациентката, така и членовете на нейното семейство (за които се смяташе, че са носители на Enterobius vermicularis), получават една перорална доза мебендазол 100 mg, която се повтаря след две седмици, според болнични и британски национални формуларни указания. Проследяването до момента беше без инциденти и пациентът нямаше симптоми една година след операцията.

Дискусия

Глобалната тежест на Enterobius vermicularis при апендицит е отразена в мета-анализа от Taghipour et al. [5]. Този преглед демонстрира, че от 103 195 случая на апендицит, 3 005 (2,9%) са вторични по отношение на хистологично потвърдената инфекция с Enterobius vermicularis. Мета-анализът също така разкрива географска вариация, варираща от 2% честота в Америка до 8% в Африка, която се дължи на разликите в начина на живот, санитарния статус, социално-икономическите условия и климата [5].

Важно е да се отбележи, че въпреки че разпространението на Enterobius vermicularis значително е намаляло през последните десетилетия, отчасти вторично за скрининговите програми и подобрените услуги за обществено здраве, повечето заразени субекти са асимптоматични и могат да бъдат диагностицирани погрешно [5].

Важен симптом на червения флаг, с който често се срещат заразените пациенти, е перианален сърбеж, особено през нощта. Това се дължи на жизнения цикъл на Enterobius vermicularis, при който гравидните женски мигрират нощно извън ануса и яйцеклетките, докато пълзят по кожата на перианалната област [1,3,7,9]. Това е допълнително свързано с поведението на млади пациенти, като смучене на пръсти и анално надраскване, което също може да доведе до екскориации и бактериална суперинфекция [3,7,9].

Други признаци и симптоми на Enterobius vermicularis могат да имитират остър апендицит поради паразити, препятстващи лумена на апендикса, като по този начин причиняват апендицелна колика [1-4,6,8]. Освен това инфекциите с Enterobius vermicularis могат също да причинят хронична коремна болка, инфекции на пикочните пътища, еозинофилен илеоколит и абсцеси в таза [1,4-6]. Съобщавани са и други патологични промени, вариращи от лимфоидна хиперплазия до остро флегмонозно възпаление с животозастрашаващи усложнения, като гангрена и перитонит [2-4,8,9].

Епидемиологично, разпространението на Enterobius vermicularis е значително по-високо при жените, отколкото при мъжете, и по-често при момичета със средна възраст на пациентите 12 години [5,6]. Поради това е важно да се вземе предвид Enterobius vermicularis при специфични за жените полови патологии, особено инфекции на женските генитални пътища, като вулвит, вагинит и салпингит [5-7].

Както е показано в литературата и от нашия доклад за случая, има висок дял на отрицателни апендицектомии, извършени при пациенти с едновременно клинично диагностициран апендицит и заразяване с Enterobius vermicularis. Ilhan и сътр. наблюдава отрицателна честота на апендицектомия от 52,7%, при която няма данни за остър апендицит [4]. Авторите цитират също шест проучвания, в които се съобщава за честота между 25% и 85,7% от липсата на остро възпаление в екземплярите на апендикса [4].

Следователно изглежда уместно да се правят опити за включване на рутинен скрининг на апендицит при по-високорискови случаи на Enterobius vermicularis, за да се потвърди диагнозата преди операцията [5]. Диагностичните методи включват наблюдение на червеи в перианалната област два до три часа след сън или анализ на проби от под ноктите за микроскопия [7]. Диагнозата може да се направи и с помощта на физиологичен разтвор или лепяща лента за събиране на яйца Enterobius vermicularis от перианалната кожа рано сутрин [5-7,9]. Доказано е обаче, че тези тестове имат ниска чувствителност поради променливата поява на червеи на аналния ръб и периодичния характер на снасянето на яйца по отношение на паразитния жизнен цикъл [9]. Ако се извърши, дигитално ректално и тазово изследване в нашия случай може все пак да е изяснило диагнозата паразитна инфекция.

Допълнителните диагностични изследвания за извършване включват лабораторни изследвания и ултразвук. Доказателствата за нормални лабораторни изследвания, включително броя на белите кръвни клетки, броя на неутрофилите и С-реактивния протеин, при представяне помага да се предскаже инфекция с Enterobius vermicularis при деца, които имат коремна болка в дясната илиачна ямка [3]. Други проучвания също показват, че броят на белите клетки при пациенти с Enterobius vermicularis положително е значително по-нисък от този на пациенти с отрицателна реакция Enterobius vermicularis [3].

Използването на ултразвук за коремна болка в дясната илиачна ямка също е полезна диагностична образна техника за оценка на острия апендицит и превъзхожда лабораторните тестове както за потвърждаване, така и за изключване на апендицит [3]. Доказано е обаче, че ултразвукът не е надежден метод за диагностициране на инвазия на апендикса с Enterobius vermicularis, като почти половината (48,7%) от Enterobius vermicularis положителни пациенти имат отрицателен резултат от ултразвука [3]. Резултатите от доклада ни по случая корелират с горните доказателства.

Съобщава се за прекомерно разчитане на CT сканиране за оценка на клинично подозирания апендицит при деца [10]. Въпреки това, насоки, фокусирани върху ранна хирургична консултация за високо клинично подозрение за остър апендицит и ултразвуково сканиране за пациенти с двусмислени или некласически клинични находки, показват значително намаляване на използването на КТ при пациенти, подложени на апендицектомия без увеличаване на отрицателната честота на апендицектомия [10 ]. Освен това има опасения относно рисковете от злокачествено заболяване, свързани с КТ лъчението, които са по-големи при педиатричните пациенти поради повишената радиочувствителност и повече години живот, през които може да се развие радиационно индуцирано злокачествено заболяване [10]. Следователно CT сканирането обикновено е запазено за пациенти с високо клинично подозрение за перфориран апендицит или ако ултразвукът не е наличен, което не беше приложимо за нашия случай.

Понастоящем няма консенсус относно това дали трябва да се премахне макроскопски нормален апендикс, открит по време на лапароскопска апендицектомия, при липса на алтернативна патология [6]. Решението за продължаване на отстраняването трябва да бъде внимателно, в идеалния случай с предоперативен висок индекс на подозрение за инфекция с Enterobius vermicularis, като по този начин се намалява рискът от усложнения, като перитонеално замърсяване от перфорация на апендикса [3,4,6]. По-късно това може да доведе до грануломати в черния дроб, далака или бъбреците [9].

Познаването на тези проблеми доведе до препоръките за няколко предпазни интраоперативни стъпки за минимизиране на перитонеалното замърсяване. Те включват поставяне на торбата с образеца в коремната кухина преди разделяне на апендикса, поетапно разделяне на апендикса с инспекция на лумена, за да се улесни извличането на червеи с ендоскопско засмукване и термично изсушаване с помощта на ендоскопски ножици с допълнителна диатермия. И накрая, хирурзите трябва също така внимателно да инспектират пристанищното място, през което се изтегля апендиксът, и да използват ендоскопско засмукване за всяко разливане [6].

Идентифицирането и хистопатологичната диагноза на Enterobius vermicularis са от решаващо значение, тъй като е необходима фармакологична ликвидация с антихелминт, като мебендазол, за да се излекува основният патологичен процес [4,7-9]. Фармакологичните режими се състоят от начална доза, последвана от втора доза две седмици по-късно. Това е така, защото лекарството не убива надеждно яйцата на острици и поради това е необходима втора доза, за да се предотврати повторна инфекция от възрастни червеи, които могат да се излюпят от яйца, които не са били убити при първото третиране [7]. Освен това се препоръчва всички членове на домакинството да бъдат лекувани едновременно поради предаване от излагане на околната среда, като замърсени повърхности, дрехи и спално бельо и близък контакт между заразените пациенти. Това също така намалява риска от повторна инфекция [5,7,9].

Нашият доклад за случаи споделя прилики с проучванията, цитирани за пациенти с апендикуларна колика, вторична за Enterobius vermicularis. Те включват типичните симптоми на остра коремна болка в дясната илиачна ямка, гадене и анорексия с лека степен на треска. Литературата контрастира с резултатите от лабораторните тестове, като едно голямо ретроспективно кохортно проучване демонстрира статистически значим нормален брой на белите кръвни клетки и С-реактивен протеин [3]. Нашият случай отразява повишения брой на белите кръвни клетки, който често се свързва с остър апендицит. Ние подчертаваме значението на извличането и изследването на сърбеж, особено при малки деца и такива с подобно засегнати роднини в домакинството. Трябва да се поддържа и висок индекс на подозрение за пациент с клинично диагностициран апендицит, но нормално ултразвуково сканиране, за да се намали степента на отрицателна апендицектомия и да се оптимизира управлението. Освен това, нашият доклад се подкрепя от задълбочен преглед на литературата на съответната симптоматика и клинични характеристики, изследвания и съображения за оперативно управление, на които трябва да се позовава клиницист при преглед на пациент с атипично представяне на апендикуларна колика.

В обобщение, литературата предоставя убедителни доказателства за важността на осведомеността за симптоматиката Enterobius vermicularis и задълбочено събиране на анамнеза. По-специално, трябва да се извърши надлежна проверка за цялостна преценка на рисковите фактори за паразитна инфекция. Възможността за чревна паразитна инфекция, като Enterobius vermicularis, на апендикса също трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на апендикулярни колики, особено при млади жени. Освен това, включването на диагностични тестове трябва да се насърчава в рутинния скрининг на апендицит. Всъщност това бяха ценни уроци, научени от нашия хирургичен екип.

Заключения

Този случай добавя към нарастващата литература, която подчертава значението на информираността за симптоматиката и поддържането на висок индекс на подозрение за заразяване с Enterobius vermicularis при пациенти, особено млади жени, които се проявяват със сърбеж и подобни на апендицит симптоми. Познаването на предоперативни, интраоперативни и следоперативни съображения ще спомогне за улесняване на идеалното хирургично и фармакологично управление на пациентите и ще предотврати ненужна апендектомия.