Никола Купър

1 Център по хематология, Медицински отдел, Имперски колеж, болница Хамърсмит, Лондон, Великобритания

Дъглас Б. Сайнс

2 Катедри по патология и лабораторна медицина и медицина, Университет на Пенсилвания-Перелман, Медицинско училище, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

В този брой на списанието Tarantino et al. 1 описват своя опит с употребата на ромиплостим за лечение на деца с персистираща имунна тромбоцитопения (ITP). Резултатите от това проучване също имат значение за управлението на деца, които се представят с ITP. 1

което

(Вляво) Понастоящем децата, които имат имунна тромбоцитопения (ITP), се проследяват без терапия при липса на значително кървене. Животозастрашаващото кървене е рядко, ремисията е често срещана и не е доказано, че терапия променя естествената история на разстройството. Поради това решението да не се лекува се доминира от страничните ефекти на терапията. Страничните ефекти на кортикостероидите и интравенозния имуноглобулин (IVIG) и рискът от инфекция след спленектомия и може би ритуксимаб намаляват в полза на наблюдението. Всъщност лечението може да влоши качеството на живот, свързано със здравеопазването (HRQol). (Вдясно) С появата на агонисти на тромбопоетиновите рецептори (TRA), правилното равновесие стана по-малко ясно. TRA предоставят терапевтична възможност с висока степен на отговор и по-малко притеснения относно страничните ефекти, както е описано в Tarentino et al. 1 Подобряването на броя на тромбоцитите може да намали неприятното кървене и необходимостта от спасителна терапия и посещаемост на болница, да увеличи участието във физически и социални дейности, да намали безпокойството около ниския брой тромбоцити и да подобри HRQoL. ICH: вътречерепен кръвоизлив; Rx: лечение.

Следователно има неудовлетворена необходимост от по-малко токсични и по-малко инвазивни подходи за управление на деца с: а) симптоматично персистираща/хронична ИТП; б) тези със значителен риск от кървене въз основа на броя на тромбоцитите и/или съпътстващите заболявания; и в) тези с увредено качество на живот, свързано със здравните грижи (HRQol) поради необходимостта от значителна медицинска помощ или поради емоционалното въздействие, свързано с кървенето, страха от кървене и страничните ефекти на текущото лечение.

Агонистите на тромбопоетиновите рецептори (TRA) се използват успешно за тези цели при възрастни с ITP от около десет години. 9 От 80% до 90% от възрастните показват отговор, почти всички от които са трайни при продължително лечение. Честотата на отговор е дори по-висока, когато се включат кросоувъри от единия към другия агент и по-строги критерии за отговор, напр. за постигане на специфичен за пациента хемостатичен брой тромбоцити. Понастоящем има по-малко безпокойство относно риска от тромбоза и фиброза на костния мозък въз основа на дългосрочни проучвания за безопасност, 10, 11 и 20-30% от възрастните пациенти са в състояние да прекратят терапията с 2-3 години лечение (прегледано от Ghanima et al . 9).

Следвайки този опит при възрастни, стана важно да се оцени дали подобни профили на ефикасност и безопасност ще се наблюдават при деца с ИТП. По-малки рандомизирани проучвания, показващи ефикасност и без сериозни опасения за безопасността, доведоха до одобряването на ромиплостим през 2018 г. за употреба при деца с ИТП, които са на възраст над една година с продължителност на ИТП ≥6 месеца. 12, 13 Лечението е свързано с подобрение на HRQol, докладвано от деца и намалена родителска тежест. 14 Въпреки това продължи да съществува необходимостта да се установи дали ефикасността е запазена, да се изследва дългосрочната безопасност и да се оцени въздействието на ромиплостим върху естествената история на ИТП при деца.

Това е най-изчерпателното плацебо-контролирано проучване на TRA при детски ИТП. Данните показват, че ромиплостим е високоефективна поддържаща терапия за деца с ИТП с продължителност най-малко шест месеца, които не са реагирали или не са имали непоносимост към предишни терапии и които са имали кървене или са изложени на риск от кървене поради нисък брой тромбоцити . Romiplostim се понася добре, не се наблюдават значими AE, свързани с наркотици, в рамките на две години проучване и, което е важно, лечението може да се провежда у дома от обучени пациенти или членове на семейството. Високият процент на отнемане усложнява очертаването на трайно намаляване на кръвоизливите, употребата на едновременни лекарства и необходимостта от спасителни интервенции, които могат да възникнат при по-продължителна употреба на практика. Също така, извода, че ромиплостим предизвиква ремисия, е по-малко убедителен при липса на контролна популация.

Eltrombopag също е одобрен за употреба при педиатрична популация в подобна обстановка и със сходни резултати. 15 - 18 Дефицит на желязо и трансаминит са съобщени при някои деца, лекувани с елтромбопаг. 16, 19 Една все още теоретична загриженост при обмисляне на дългосрочна употреба е, че елтромбопагът действа върху стволовите клетки на костния мозък, както и върху мегакариоцитите. 20 При липса на директно проучване изборът между агентите често се свежда до изискването за диетични ограничения и ежедневно приложение с елтромбопаг спрямо парентерално приложение с по-чести медицински посещения с ромиплостим, както и разлики в разходите и застраховката покритие.

Един важен въпрос, повдигнат от това проучване, е дали трябва да се обмисли започването на ромиплостим или елтромбопаг при деца с ИТП, без да е необходимо да се чака шест месеца от поставяне на диагнозата. Това е особено важно за деца, които изпитват обширни синини, епистаксис, менорагия или други симптоми, които изискват чести медицински интервенции или които водят до загуба на учебни дни, отказ от състезателни спортове или по друг начин намаляват HRQol (Фигура 1, вдясно). Ако се установи трайна безопасност, TRA може също да бъде от полза за тези с по-малко тежки симптоми, но значителна тревожност, свързана с нисък брой тромбоцити. Всъщност тази тенденция в лечението става очевидна, тъй като приблизително 20% от децата, лекувани с ромиплостим в анализа на ICON2, са имали тежка, рефрактерна, но новодиагностицирана ИТП, а някои са били лекувани, за да възобновят физическите дейности или да подобрят QoL 17 Подобрения в броя на тромбоцитите и HRQol са докладвани при този подход, въпреки че броят на изследваните пациенти е малък и продължителността на проследяването е кратка. 18, 21

В допълнение към непрекъснатото наблюдение, свързано с безопасността при педиатричната популация, са необходими бъдещи проучвания, за да се установи дали започването на лечение по-рано по време на заболяването намалява кървенето, необходимостта от друго лечение, медицински посещения и загубени учебни дни, като същевременно подобрява емоционалното благосъстояние на детето и семейството. Следователно проучвания като това, съобщено тук от Tarantino et al. може да окаже значително въздействие върху начина, по който педиатричните хематолози подхождат към дългогодишния въпрос „Да се ​​лекува или да не се лекува“, когато се оценяват деца със съмнения за ИТП по време на или скоро след представяне 22 (Фигура 1). Това проучване също така подчертава непреодолимата необходимост от внимателно проучване на деца, които сега получават TRA за други показания, включително наследствена тромбоцитопения и свързаните с нея качествени нарушения на тромбоцитите, новородена тромбоцитопения и тромбоцитопения след химиотерапия или трансплантация на костен мозък (прегледано от Neunert и Rose 23).