Глория М. Рийвс

1 Отдел за детска и юношеска психиатрия, Катедра по психиатрия

депресия

2 Програма за настроение и безпокойство, Катедра по психиатрия

Теодор Т. Постолаче

2 Програма за настроение и безпокойство, Катедра по психиатрия

Сорен Сникер

3 Отдел по ендокринология, диабет и хранене, Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Мериленд. Балтимор, д-р, САЩ

Резюме

Депресията и затлъстяването са признати за основни проблеми на общественото здраве при младежите. Въпреки че традиционно са разделени като отделни физически и емоционални здравословни състояния, доказателствата предполагат взаимодействия и общи пътища между тях, което предполага, че успешното лечение в идеалния случай трябва да е насочено към споделените механизми. Целта на настоящата статия е да направи преглед на педиатричните диагностични критерии за депресия и затлъстяване, да подчертае приликите в тяхното клинично представяне, да идентифицира общите пътища и основните механизми, да опише техните траектории на развитие и да предложи области за бъдещо проучване, насочващи развитието на иновативната превенция и инициативи за лечение.

Въведение

Докато психосоциалните и медикаментозните интервенции все повече се използват за насочване на детската депресия, ограничената ефективност на стандартните интервенции е обезпокоителна. Съвременното лечение на юноши с депресия (TADS) съобщава, че само 37% от юношите, лекувани с интензивно комбинирано медикаментозно и психотерапевтично лечение, са постигнали ремисия на 12 седмици (3). По същия начин интервенциите в начина на живот и медикаментите за затлъстяване при деца не успяха да овладеят нарастващата епидемия от педиатрично наднормено тегло, което доведе до засиленото използване на инвазивна бариатрична хирургия за подрастващи със затлъстяване (4).

В по-голямата си част затлъстяването и депресията са обособени като отделни здравословни проблеми, съответно от физическо и емоционално естество (5). Фактът обаче, че депресията и затлъстяването имат общи симптоми като проблеми със съня, заседнало поведение и нерегулиран прием на храна, не е просто съвпадение, но изглежда е свързан с общи патофизиологични механизми. Ако тази концептуална рамка е вярна, това означава, че успешното лечение на коморбидните състояния на затлъстяването и депресията в идеалния случай трябва да бъде насочено към споделените механизми.

Целта на настоящата статия е да направи преглед на педиатричните диагностични критерии за депресия и затлъстяване, да подчертае приликите в тяхното клинично представяне, да направи преглед на общите пътища или други свързващи механизми, да опише техните траектории на развитие и да предложи области за бъдещо проучване с крайна цел да се подобри терапевтични и превантивни условия.

Диагнози на детска депресия и затлъстяване

Подтиповете на голямо депресивно разстройство включват атипични, меланхолични, следродилни, кататонични или хронични депресивни характеристики. Атипичната депресия описва хора, които изпитват реактивност на настроението плюс два от следните симптоми: наддаване на тегло/повишен апетит, хиперсомния, тежки, оловни чувства в ръцете или краката (оловна парализа) и дългогодишен модел на междуличностна чувствителност на отхвърляне; като има предвид, че меланхоличната депресия описва индивиди с изразена анхедония и три или повече от следните симптоми: анорексия/загуба на тегло, влошаваща се депресия сутрин, ранно сутрешно събуждане, прекомерна вина, изразено психомоторно забавяне или възбуда. Подобно на възрастните, смесеното представяне на депресията е по-разпространено от всеки от специфичните видове. В клинична извадка от над 1000 младежи на възраст от шест до 19 години с тежко депресивно разстройство 15% от младежите отговарят на критериите за атипична депресия, като 21% от младежите със симптоми на хиперсомния (6). Меланхоличната депресия е по-разпространена при юношите в сравнение с децата в предпубертетно време (7). В проучването TADS 14% от младежите отговарят на критерии за меланхолична депресия, а меланхоличните характеристики са свързани с по-лоша реакция на интервенция при депресия (8).

Прилики в клиничното представяне на детското затлъстяване и депресия

Тези, които отговарят на диагностичните критерии за депресия, са хетерогенна популация с разлики в отделните симптоми (напр. Промяната на съня може да бъде безсъние или хиперсомния), както и разлики в комбинациите от симптоми (т.е. раздразнителното или депресивното настроение е единственият задължителен симптом в комбинациите). В този раздел разглеждаме специфични симптоми на депресия (както тип на симптома, така и посока на увреждане, напр. Безсъние), които могат да служат като връзки между детското затлъстяване и депресията и възможните цели за намеса и за двете разстройства.

Спете

Проблемите със съня са видна и трудна за лечение характеристика на юношеската депресия. В проучването TADS на над 400 юноши с първична диагноза на тежко депресивно разстройство, промяната в съня е най-разпространеният остатъчен симптом на депресия както при младежите, чийто депресивен епизод е отстъпил, така и при тези, чиято депресия не е успяла да отстъпи на 12 седмици (11). Юношите с депресия имат удължена латентност на съня в сравнение с недепресираните юноши (12). Продължителната латентност на съня е важна, тъй като е свързана с повишен риск от рецидив на депресия сред младежите (13). При деца на възраст 7-17 години с тежко депресивно разстройство безсънието е свързано с активна суицидалност, измерена чрез наличие на мисли за самоубийство и план (14).

Затлъстяването също има връзки с проблеми със съня. Децата с наднормено тегло са изложени на повишен риск от сънна апнея и синдром на хиповентилация на затлъстяването, които са свързани с дневна сънливост и намален нощен сън (15). Проба от напречно сечение от 383 младежи на възраст 11-16 години, изследвани с обективен мониторинг на активността (акселерометър на китката), показва, че младежите с наднормено тегло изпитват по-малко общо време за сън, отколкото младежите с наднормено тегло, въпреки че няма значителни разлики между групите в мерките за сън смущение (16). Връзката между съня и затлъстяването може да бъде опосредствана поне отчасти чрез инсулинова резистентност. В проучване на деца със затлъстяване, инсулиновата резистентност се свързва с по-кратка продължителност на съня чрез полисомнография (17). При здрави, млади възрастни, краткосрочното частично лишаване от сън (4 часа на нощ) води до повишена инсулинова резистентност (18) Още през 1999 г. се предполага, че загубата на сън може да обясни увеличеното разпространение на диабет и други сърдечно-съдови фактори при лица с нисък социално-икономически статус, вероятно медииран чрез симпатоадренална дисрегулация (19).

Заседнало поведение

Основна характеристика на депресията е намаленият интерес и мотивация за активност. Липсата на активност не трябва да води до увеличаване на теглото, за да има неблагоприятен ефект върху метаболизма. В проучване на юноши установихме, че независимо един от друг, телесният състав и физическата активност са определящи за инсулиновата чувствителност (25). Доклади за междуличностни проблеми и чувство за неефективност в Инвентаризацията на детската депресия, корелиращи със заседнало поведение при млади юноши на възраст 11-13 години (26). С неотдавнашния технологичен напредък има разширени опции за заседнала активност, включително видео игри, интернет активност и 24 часа ежедневно телевизионно програмиране. Сред общностна извадка от приблизително 1500 младежи на възраст 10-17 години, които са използвали интернет, 30% от младежите с голяма депресивна симптоматика (пет критерии за депресия плюс функционално увреждане) са използвали интернет поне 3 часа на ден, в сравнение с 14% на младежи с лека депресивна симптоматика (3 критерии за депресия) и 12% от младежи без симптоми на депресия (27).

Повишеното седящо поведение може също да допринесе за влошаване на депресията и затлъстяването, както и пряко да свърже тези две състояния. Депресията може да причини повишена заседнала активност, вследствие на депресивно настроение, умора и намалена мотивация. Комбинацията от намалена физическа активност и/или повишен апетит може да доведе до нездравословно наддаване на тегло. Мислите, настроението и поведението са свързани концептуално в когнитивния поведенчески модел на депресия. Интервенциите, насочени към един от тези компоненти, се очаква да повлияят на другите два. Например, увеличеното време за игра с връстници може да подобри настроението, както и мислите за самочувствие („другите деца обичат да играят с мен“). Много от заседналите дейности се считат за приятни от децата, т.е.игра на любима видео игра. Изключителното упражняване на заседнали дейности обаче насърчава социалната изолация, както и намалената физическа активност. Повишеното поведение в заседнало положение също е вероятно да поддържа или влоши затлъстяването, освен ако няма значително намаляване на приема на храна. По този начин, намаляването на заседналата активност може да помогне за подобряване на затлъстяването чрез увеличен разход на енергия и подобряване на настроението чрез повишено социално взаимодействие/подкрепа.

В обобщение, връзката между затлъстяването, депресията и бездействието е многопосочна. Бездействието е причина за затлъстяването. Депресията може да е причина за бездействие и следователно да насърчава затлъстяването. Тези с голямо тяло имат по-големи затруднения при упражненията и получават по-малко удоволствие при това; полученото бездействие може да доведе до депресия. Индуцираното от околната среда намаляване на физическата активност може да доведе както до затлъстяване, така и до депресия чрез дискретни или конвергентни пътища. Вероятно всеобхватният подход, насочен директно към трите въпроса, ще бъде по-добър в клинично отношение от този, който се занимава само с един. Понякога обаче може да се наложи първо да се обърне внимание на затлъстяването (клиничен паралел би бил често срещаната идея, че дори не може да се започне смислено лечение на депресия при тежко анорексичен пациент, без първо да се обърне внимание на недохранването).

Прием на апетит и храна

Децата със затлъстяване и затлъстяване се различават по отношение на физиологичните фактори, които регулират приема на храна и ситостта. Лептинът е пептид, секретиран от адипоцити (мастни клетки), който действа върху рецепторите в хипоталамуса, център за регулиране на ситостта/апетита. Повишената секреция на лептин е свързана с намален апетит. Затлъстелите младежи в сравнение с младите, които не са със затлъстяване, имат по-високи нива на лептин, което предполага централна и периферна нечувствителност към лептин (31). След загуба на тегло при затлъстели младежи, нивата на лептин се понижават, т.е. нормализират се (31,32). Грелинът е друг пептиден хормон, който грубо казано има противоположните ефекти на лептина. Той стимулира апетита и се увеличава при експериментално лишаване от сън, като вероятно допринася за обяснението на връзката между съня и затлъстяването (20). Грелинът е свързан с поведенческите черти на приема на храна при деца и следователно може да обясни някои генетични предразположения към затлъстяване (33). Както лептинът, така и грелинът се променят чрез ограничаване на съня при лабораторни изследвания на възрастни (20), като подчертават многопосочните връзки между афекта, телесния състав и съня.

Подобно на съня и други дискутирани тук феномени, апетитът е свързан със затлъстяването и депресията по непоследователен начин, вероятно в резултат както на затлъстяването, така и на депресията като състояния с хетерогенна етиология. Забележително е обаче, че сред психиатричните диагнози промяната на апетита е изключителен критерий за симптомите на депресия, който не е включен в диагнозата тревожност, травма или психотични разстройства. Дори диагностичните критерии за нарушение на храненето не включват промяна в апетита. По-скоро тези нарушения се определят от екстремни промени в действителния прием на храна, включително преяждане и умишлено избягване на приема на храна, което предполага, че нормалната връзка между апетита и приема на храна е нарушена. При депресия повишеният апетит не винаги води до повишен прием на храна, въпреки че вероятно повишеният глад може да доведе до по-голямо емоционално страдание, ако човек се чувства лишен от прием на храна, необходим за постигане на чувство за ситост. В обобщение, както затлъстяването, така и депресията имат връзки с апетита и приема на храна, които не са напълно разбрани.

Отрицателно изображение на себе си

Депресивните епизоди се характеризират с чувство за вина и срам. В насочената към клиниката популация на депресирани младежи на възраст между 11 и 20 години, чувството за вина, самообвинение и неуспех са по-изразени при жените, отколкото при мъжете (34), в съответствие с когнитивните теории, според които по-голяма уязвимост към депресия при жените в сравнение при мъжете може да се дължи отчасти на отрицателен стил на самоприписване. Симптомите на вина са били одобрявани по-често, заедно с външни поведенчески проблеми при деца в сравнение с юноши в клинична извадка от над 1000 деца (35).

Затлъстяването и депресията: споделен основен път?

Докато горната дискусия предлага възможни връзки между затлъстяването и депресията със специфични депресивни симптоми и по този начин възможни цели за интервенции, следващият раздел прави преглед на възможните основни пътища между депресията и затлъстяването, за да идентифицира възможните цели както за превенция, така и за намеса.

Повишеното възпаление и промененият стрес може да са често срещана връзка между затлъстяването и депресията. Затлъстяването се счита за провъзпалително състояние. Проучванията при животни и хора показват, че затлъстяването увеличава експресията на мастната тъкан и секрецията на провъзпалителни цитокини, а леченията, които намаляват затлъстяването или инсулиновата резистентност, имат умерен ефект за намаляване на възпалението (40). Доказано е, че нивата на провъзпалителен цитокин IL-6 са по-високи при популация деца с наднормено тегло в сравнение с контролите с нормално тегло (41), а нивата на С-реактивен протеин, биомаркер за възпаление и риск от сърдечно-съдови заболявания, са значително по-високи в общностна извадка от иначе здрави младежи с наднормено тегло в сравнение с младежи без наднормено тегло (42).

Настоящото лечение за детска депресия също подчертава възможната роля на серотонина във връзката между затлъстяването и депресията. Инхибиторите на селективен обратен захват на серотонина (SSRI) са най-често предписваните лекарства за лечение на детска депресия. Серотонинът е свързан със състоянията на настроението, апетита и регулирането на съня. Връзката между серотонина и приема на храна е свързана с апетита, приема на храна и предпочитанията към храната. Приемът на въглехидрати, за разлика от консумацията на протеини, повишава нивата на серотонин. Предпочитанието към въглехидрати от лица със зимна сезонна депресия може да бъде обусловено от основното намаление на серотонина по време на епизодите на настроението (52). Сезонни промени в експресията на серотонинов транспортен ген са показани при възрастни със сезонна депресия (53). SSRI агентите се използват и при лечението на поведение при преяждане. Възможна връзка между серотонина и реакцията на стрес на оста на HPA е идентифицирана чрез изучаване на разликите в промоторния регион на серотониновия транспортен ген. Момичетата, които са били хомозиготни за краткия алел в промоторната област на серотониновия транспортен ген, имат по-висока реакция на кортизол към стресор, отколкото момичетата с един дълъг алел (54).

Затлъстяването и депресията: траектории на развитие

Тези надлъжни проучвания илюстрират ролята на пола за модериране на връзката между затлъстяването и депресията, което е в съответствие с представата, че това са хетерогенни състояния. Проучванията също така предполагат, че за специфични клинични популации намесата за едно състояние може също да допринесе за предотвратяване на другото състояние над развитието.

Заключения

Различията между половете изглежда са умерени разлики между затлъстяването и депресията. Би било интересно да се прецени дали различията между половете са постоянни в популациите от препубертетна младост, където културният натиск, хормоналните промени и разликите в разпределението на телесните мазнини са по-слабо изразени. Често обаче не се съобщава за промени в състоянието на теглото при интервенции при депресия, особено немедикаментозни. Не е ясно например дали когнитивната поведенческа терапия, фокусирана върху лечението на депресия, води до загуба на тегло и дали тези намаления могат да настъпят независимо от подобрението на настроението. Друг пример би бил лекото лечение при сезонна депресия. Като се има предвид склонността към желание за въглехидрати и наддаване на тегло през зимните месеци, въздействието на светлинната терапия върху теглото, както и дали промените в теглото са свързани с промени в настроението, биха информирали лечението на затлъстяването при тази депресирана популация.

Тревожните разстройства са най-често срещаните психиатрични съпътстващи заболявания през целия живот. Съществуват обаче значителни разлики в развитието при вида на коморбидността на тревожността (напр. Тревожност при раздяла срещу паническо разстройство), изпитвана от деца, юноши и възрастни. Следователно, ново разследване може да изясни как различните тревожни разстройства модулират връзката между депресията и стресовия отговор.

И накрая, надлъжните проучвания могат да бъдат използвани за по-нататъшно идентифициране на детските предиктори за затлъстяване и депресия при възрастни, както и фактори, които влияят върху устойчивостта на детското затлъстяване и депресия в ранна възраст. Разбирането на последователността на развитието на факторите, които влияят на риска от тези състояния, е от решаващо значение за планирането на времето и целите за превенция.

Благодарности

Д-р. Snitker и Reeves бяха поддържани от NIH 1K12RR023250-01. Докторите Postolache и Snitker бяха подкрепени от R34MH073797.