Тадаус Хелвиг, PharmD, BCPS
Асистент по фармацевтична практика
Колеж по фармация на държавния университет в Южна Дакота
Клиничен фармацевт
Медицински център Санфорд USD

новата

Лора Стобнер, PharmD, BCPS
Клиничен фармацевт
Медицински център Санфорд USD

Анет М. Джонсън, PharmD
Доцент по фармацевтична практика
Колеж по фармация на държавния университет в Южна Дакота
Специалист по клинична фармация
Медицински център Sioux Falls VA
Сиоукс Фолс, Южна Дакота

През последните няколко десетилетия се наблюдава значително увеличение на честотата на детското затлъстяване. Това увеличение, което се смята за епидемия от много експерти, представлява основна грижа за общественото здраве. Детското затлъстяване е свързано с множество медицински, психосоциални и икономически последици, които продължават и в зряла възраст. Множество фактори доведоха до това драстично увеличение, като повечето от тях се въртят около пациентите с положителен енергиен баланс, влошен от все по-заседналия начин на живот. За справяне с тези причини са необходими множество подходи за лечение.

Определения на затлъстяването

Индексът на телесна маса (ИТМ) - мярка за тегло спрямо височината - е инструмент за скрининг, използван за оценка на телесните мазнини. ИТМ се е превърнал в предпочитан метод за определяне на наднорменото тегло и затлъстяването при деца и юноши, тъй като е неинвазивен, лесно се получава и е силно корелиран с общите телесни мазнини. 1,2 Виж МАСА 1 за наличните BMI формули и ТАБЛИЦА 2 за класификация на състоянието на теглото.

За пациенти на възраст от 2 до 19 години, състоянието на теглото може да се определи чрез нанасяне на стойността на ИТМ в диаграмите за растеж на CDC 2000, което води до процентил, специфичен за възрастта и пола. 3,4 За разлика от класификацията на затлъстяването при възрастни - която се основава на числено пределно ИТМ - проценти за възрастта и пола се използват за педиатрични пациенти, тъй като телесният състав се различава при момчетата и момичетата, както и при децата и юношите, докато растат . Наднорменото тегло се определя като ИТМ при или над 85-ия процентил в класациите за растеж CDC 2000 за деца на същата възраст и пол; това замества досега използвания термин „в риск от наднормено тегло“. 3,4 Затлъстяването се счита за ИТМ при или над 95-ия персентил или ИТМ по-голям от 30 kg/m 2, което от двете е по-малко; това определение замества термина „наднормено тегло“. 3-5 За съжаление, дори и с тези дефиниции, много деца и юноши с наднормено тегло и затлъстяване може да останат недостатъчно диагностицирани. 6

Разпространение

Разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст представлява сериозен проблем за здравето. Увеличаването на затлъстяването при възрастни и деца е описано като „епидемия от затлъстяване“. 7 Националното проучване за здравни и хранителни изследвания за периода 2007–2008 г. отчита, че почти 17% от децата и юношите на възраст от 2 до 19 години са със затлъстяване, което представлява над 12,5 милиона деца и юноши в Съединените щати. 5 Степента на затлъстяване при деца и юноши на възраст от 2 до 19 години се е увеличила повече от три пъти през последните 3 десетилетия. 5

Съществуват различия в риска от затлъстяване между расовите и етническите групи в зависимост от социално-икономическия статус. През 2007–2008 г. степента на затлъстяване е била 26,8% за мексиканско-американските юноши, в сравнение с 16,7% за неиспаноядските бели юноши. 5 При момичетата през 2007–2008 г. процентът на затлъстяване е бил 29,2% за неиспаноядните чернокожи юноши и 14,5% за неиспаноядските бели юноши. 5 Неотдавнашно европейско проучване установи, че децата с нисък социално-икономически статус имат статистически значимо увеличение на нивата на затлъстяване, докато децата със среден и висок социално-икономически статус нямат промени в процентите. 8

Рискови фактори

Рисковите фактори, свързани с детското затлъстяване, включват комбинация от генетични и екологични фактори. Провеждат се генетични изследвания, изследващи ген за затлъстяване и други хормони, които увеличават физиологичните рискове от затлъстяване; по-голямата част от проучванията обаче изследват екологични и поведенчески модели. 3,9,10 Децата прекарват повече време в игра на видео игри, използване на компютър и гледане на телевизия, като всички те са свързани с намалена физическа активност. По-голямото потребление на енергийно плътни закуски и подсладени напитки, по-големи порции и по-голямо участие в заседнали дейности водят до дисбаланс между енергийния прием и разходи, като по този начин допринасят за затлъстяването. 2,7

Последствия

Последиците от затлъстяването при възрастни са добре документирани. 11 Затлъстелите възрастни имат по-големи рискове за здравето, които обхващат повечето телесни системи. С неотдавнашното нарастване на затлъстяването при деца и юноши, при тази популация настъпват повече последици за здравето (ТАБЛИЦА 3). Едно надлъжно проучване заключава, че юношите със затлъстяване са значително по-склонни от тези с нормално тегло да станат възрастни със затлъстяване. 12


Епидемиологичните проучвания са установили силна връзка между затлъстяването и развитието на хипертония, независимо дали в детска или зряла възраст. 13 Дислипидемия - най-често високи триглицериди и нисък HDL - се наблюдава при затлъстели деца и юноши. 14 Наблюдателни проучвания стигат до заключението, че затлъстяването при деца и юноши е свързано с повишен риск от развитие на коронарна артериална болест в зряла възраст. 15

Известен ефект на затлъстяването върху ендокринната система е инсулиновата резистентност, която може да доведе до захарен диабет тип 2 (DM2). 11 Детското затлъстяване е довело до документирано повишаване на нивата на циркулиращия инсулин и намаляване на инсулиновата чувствителност, което вероятно е допринесло за развитието на DM2. 16 Повишеното разпространение на детското и юношеско затлъстяване е придружено от нарастване на честотата на DM2 в тази популация. 16.

Допълнителните последици от детското затлъстяване включват обструктивна сънна апнея, астма, диастолна дисфункция на лявата камера, гастроезофагеална рефлуксна болест, дефицит на витамин D и ортопедични нарушения. 14,17-20

Детското затлъстяване може да причини психосоциални проблеми. Пациентите често изпитват значително по-лошо качество на живот, свързано със здравето, отколкото техните колеги с нормално тегло, а социалната стигматизация може да причини стрес и ниско самочувствие. 21 Ниското самочувствие може да доведе до по-лоши академични резултати и компрометирано социално функциониране. 22.

Затлъстяването има и икономически последици. Разходите, свързани със затлъстяването, могат да достигнат 147 милиарда долара годишно и вероятно ще продължат да нарастват с нарастващото разпространение на детското затлъстяване. 23.

Предотвратяване

Превенцията е най-препоръчваният подход за ограничаване на епидемията от затлъстяване в САЩ 3,11 Децата и юношите може да са добри кандидати за превантивни мерки. Въпреки че превенцията е общоприет подход, липсват доказателства за ефективен метод. Превенцията на затлъстяването вероятно може да бъде постигната чрез намален прием на калории (храна) и увеличен разход на енергия (упражнения и активност). Въпреки че това може да е добра отправна точка, мерките трябва да се извършват на различни нива, като се започне от пациента и се разшири до доставчиците на здравни услуги и общността. 3,11

Родителите трябва да насърчават здравословен избор на храна и разумни размери на порциите. Членовете на семейството също трябва да помогнат на пациента да увеличи количеството физическа активност и ежедневни дейности, както и да сведе до минимум заседналите дейности. 24 Училищни интервенции показват някои обещания за предотвратяване на затлъстяването при деца и юноши. Повечето училищни интервенции включват намаляване на калоричното съдържание на осигурените в училище ястия и увеличаване на физическата активност. 25 Други усилия за превенция на затлъстяването, насочени към общността, включват публични политики като „Да се ​​движим! инициативни и организационни кампании като програмата Play 60 на Националната футболна лига. 26,27

Медицинската обстановка представлява идеална възможност за намеса, когато се установи тенденция към затлъстяване. Кърмачетата и децата често посещават медицински заведения за проверки на децата и остри нужди от грижи. По време на тези посещения доставчиците могат да проследяват теглото и височината и могат да забележат, когато възникне отклонение, което може да показва прогресия до затлъстяване. Доставчиците могат да направят BMI скрининг стандарт за грижа за всяко посещение в клиника, като по този начин предоставят възможности за консултиране на пациенти, болногледачи и семейства относно рисковете от затлъстяване и стратегии за предотвратяване на затлъстяването, когато е необходимо.

Нефармакологични възможности за лечение

Една от целите на лечението е подобреното телесно тегло и телесен състав. Вторичните цели включват подобрения в свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания и метаболитни аномалии, повишена физическа подготовка и издръжливост и по-добро семейно функциониране и самочувствие. 28,29

Всички юноши с наднормено тегло и затлъстяване трябва да имат план за управление на теглото. 28 Такива планове трябва да се фокусират върху балансирането между енергийния прием и разходите. За да постигнат цялостна загуба на тегло, пациентите трябва да намалят приема на калории, като същевременно увеличават физическата активност.

Не се препоръчва специфична интервенция за всички пациенти. ТАБЛИЦА 4 съдържа препоръчани препоръки. 29,30 Диетичните препоръки включват започване на диета с ниско съдържание на мазнини с по-голяма консумация на плодове и зеленчуци и ограничаване или премахване на сладки храни. Ежедневното планиране на предварително дефинирани ястия и закуски може да спомогне за намаляване на енергийния прием, като ограничи количеството храна, изядена между храненията. Постепенното намаляване на размера на порцията ще ограничи ежедневния прием, както и институцията за по-здравословни закуски. Други препоръки за намаляване на общите калории включват избягване на подсладени напитки, ограничаване на употребата на мазнини при приготвянето на храна, избор на продукти с ниско съдържание на мазнини и осигуряване на здравословен обяд в училище. 29,30


Много пациенти няма да постигнат загуба на тегло само чрез ограничаване на калориите; в повечето случаи се изисква увеличен разход на енергия. 29,30 Заседналите дейности като телевизия, компютър и видео игри трябва да бъдат ограничени. Трябва да се прилагат физически дейности, съобразени с индивидуалните нива на фитнес. Важно е да се насърчава участието на връстници и семейства във физическа активност и трябва да се внимава да не се смущава детето, при което физическата активност не идва лесно.

Възможности за фармакологично лечение

Фармакотерапевтичните средства трябва да се използват само ако съществуват значителни, тежки съпътстващи заболявания и само след като интензивните промени в начина на живот не са успели. Силната фамилна анамнеза за DM2 или сърдечно-съдови (CV) рискови фактори може да засили аргументацията за фармакотерапия. 29 Средствата за отслабване имат дълга и сложна история. Въведени са много лекарства, но те трябва да бъдат оттеглени поради повишени неблагоприятни ефекти (AE). Фенфлурамин, ефедра, фенилпропаноламин и сибутрамин са премахнати от пазара поради опасения за CV. Употребата на средства за отслабване трябва да се оценява индивидуално, с особена строгост при деца, тъй като дългосрочните ефекти са неизвестни.

Сибутрамин (Meridia), одобрено от FDA лекарство за лечение на затлъстяване при пациенти на възраст 16 и повече години, е оттеглено през октомври 2010 г., тъй като клиничните данни показват повишен риск от инфаркт и инсулт. 31 Това оставя орлистат (Xenical) като единственото одобрено от FDA лечение за детско затлъстяване.

Орлистат блокира усвояването на мазнините в червата, като инхибира липазната активност. Това предотвратява смилането на приблизително 30% от консумираните мазнини. 32 Orlistat е одобрен за пациенти на възраст над 12 години в доза от 120 mg три пъти дневно. AE включват плосък, коремни спазми, фекална инконтиненция, стеаторея, камъни в жлъчката и възможна мастноразтворима витаминна малабсорбция. 32-34 Многоцентрово, 12-месечно, двойно-сляпо проучване рандомизира 539 пациенти със затлъстяване на възраст от 12 до 16 години, за да орлистат 120 mg или плацебо три пъти дневно и предостави общи насоки за начина на живот. 33 Средният ИТМ намалява с орлистат (–0,55 kg/m 2), но се увеличава с плацебо (+0,31 kg/m 2). Друго проучване рандомизира пациентите на орлистат 120 mg или плацебо три пъти дневно в продължение на 6 месеца в допълнение към препоръките за начина на живот. 34 6-месечната промяна в ИТМ (–1,3 kg/m 2 в групата на орлистат срещу –0,8 kg/m 2 в групата на плацебо) не е значителна.

Метформин, бигуанид, подобрява инсулиновата чувствителност, като същевременно намалява абсорбцията на глюкоза в червата, намалява производството на чернодробна глюкоза и увеличава периферното усвояване на глюкоза. Той е одобрен за употреба при пациенти на възраст над 10 години само за лечение на DM2; не е одобрено за лечение на затлъстяване. Обичайното дозиране при юноши е 250 mg до 1000 mg два пъти дневно. AE включват гадене, подуване на корема, метеоризъм, диария и възможна лактатна ацидоза. Рандомизирано, двойно-сляпо, кръстосано проучване сравнява метформин 1000 mg два пъти дневно с плацебо при 28 пациенти със затлъстяване на възраст от 9 до 18 години. 35 В сравнение с плацебо, метформин води до статистически значимо намаляване на теглото (–4,35 kg), ИТМ (–1,26 kg/m 2), обиколката на талията и коремната мастна тъкан. Други опити са показали подобни резултати. 36-38

Изследват се и други агенти, най-вече при затлъстяване при възрастни. Тези лекарства включват рекомбинантен човешки лептин, топирамат, зонисамид, екзенатид, лираглутид, бупропион и налтрексон. Не е известно дали някой от тези продукти ще бъде одобрен за отслабване или може да се използва за лечение на детско затлъстяване.

Бариатрична хирургия

Педиатричните пациенти със силно затлъстяване, които са се провалили при опити за отслабване, могат да бъдат оценени за възможна бариатрична хирургия. Международната група по детска ендохирургия разработи насоки за хирургично лечение на тежко затлъстяване. 39 Кандидатите трябва да имат ИТМ по-голям от 40 и да имат сериозни съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването. Те трябва да са почти достигнали зряла възраст, трябва да избягват бременност в продължение на поне 1 година и трябва да могат да се придържат към правилното хранене след операция.

Заключение

Необходимо е идентифициране и активно намеса за предотвратяване на наднормено тегло и затлъстяване в детска възраст, тъй като е малко вероятно тази епидемия да се подобри сама. Затлъстяването е сериозна загриженост за общественото здраве с последствия, които се простират и в зряла възраст. Липсата на фармакотерапевтични възможности засилва значението на нефармакологичните интервенции, които подчертават възстановяването на енергийния баланс до състояние на намален прием и повишена физическа активност.