Обобщение

Charcot Arthropathy е разрушително разграждане на ставите в ходилото при пациенти с невропатия (абнормно усещане). Най-честата причина за артропатия на Шарко е диабетът. Състоянието е кръстено на Жан Мари Шарко (1825-1893), който описва колапса на костите на стъпалото при пациенти, загубили чувство в краката поради напреднал сифилис. При невропатията болката обикновено не е ранен симптом, а подуването и зачервяването са основните причини пациентите да потърсят медицинска помощ. Лечението първоначално е нехирургично и включва свеждане до минимум на носенето на тежести през стъпалото, като се използва цялостен контактен гипс или обувка за проходилка, докато костите в стъпалото станат по-стабилни. Това често отнема 6-12 месеца или повече. Целта на лечението е да се създаде стабилно стъпало, без деформация, за да се избегне ненормална точка на натиск, която може да доведе до диабетна язва. Хирургията по същество е запазена за нестабилни и деформирани крака, които не могат да възобновят работата си. Хирургията на пациенти с деформации на крака на Шарко често се свързва с висока степен на усложнения.

артропатия

Раздаване за печат

Шарко Артропатия: Подвидове (местоположения)

Артропатията на Шарко обикновено засяга една от трите различни области: средното стъпало, ставата между задните и средните крака (напречна тарзална става) или глезенната става. В някои области множеството области могат да бъдат засегнати от артропатия на Шарко.

Midroot Charcot Arthropathy

Напречна тарзална ставна шаркотна артропатия

Шарко Артропатия на напречната тарзална става е разпад в областта на талонавикуларните и калканеокубоидните стави, където средната част на крака се среща със задната част на крака. Подобно на други видове артропатия на Шарко, тя се появява при пациенти с абнормно усещане в краката (невропатия), като това, което често се среща при пациенти с диабет. Когато не се лекува, разпадането на костта около напречната тарзална става може да доведе до значително счупване на свода на стъпалото, което води до забележима деформация на „рокерско дъно“. Деформациите на стъпалата могат да създадат необичайни точки на натиск, които могат да причинят диабетни язви. Първоначалното лечение на напречна тарзална става Charcot артропатия обикновено не е хирургично и е фокусирано върху минимизиране на тежестта на крака. Може да се наложи операция за лечение на нестабилни или деформирани крака.

Артропатия на диабет на глезена Шарко

Шарковата артропатия на глезенната става (тибиоталарна става) е разпадане на глезенната става. Появява се при пациенти със загуба на нормално усещане (невропатия), каквато често се наблюдава при пациенти с диабет. Понякога (макар и не винаги) глезена артропатия на Шарко започва от травма на глезена като фрактура на глезена. Глезенната става е засегната при около 10% от пациентите с диабетна артропатия на Шарко. По-често се засягат средната част на стъпалото или напречните тарзални стави. Симптомите на артропатия на Шарко, включваща глезенната става, включват зачервяване и подуване около глезенната става. Разпадането на глезенната става води до нестабилност на глезена. Лечението на артропатия на глезена на Шарко може да бъде нехирургично с ограничаване на активността, подсилване и/или използване на ВРАНА (Charcot Restraint Orthotic Walker). При пациенти с нестабилна или значително деформирана операция на глезена Charcot може да се наложи операция за сливане на глезенната става.

Клинично представяне

Засегнатото стъпало обикновено е подуто, зачервено и топло и лесно може да бъде объркано с инфекция. Тъй като пациентите с невропатия не усещат краката си много добре, болката обикновено не е ранен признак, обикновено подуването и зачервяването са основната грижа на пациента. Това състояние може да бъде болезнено, но обикновено не е толкова болезнено, колкото би било при някой с нормално чувство. Някои пациенти може да са имали период на повишена активност, водещ до повтарящ се натоварващ стрес през стъпалото или глезена, или да са имали леко нараняване. Важно е да знаете, че артропатията на Шарко може да изглежда подобно на инфекция и често се бърка с това. Артропатията на Шарко има три етапа;

  1. Раздробяване; когато стъпалото е подуто, зачервено и топло, това може да продължи няколко седмици. На този етап костите в стъпалото отслабват и стават меки, което позволява колапс и разрушаване на костите и ставите.
  2. Коалесценция; когато зачервяването изчезне и подуването намалее. На този етап разрушаването се забавя и тялото се опитва да се поправи.
  3. Резолюция; когато зачервяването и подуването са разрешени. На този етап архитектурата на костите на краката се възстановява и възстановява, за да стане по-силна.

Трите често ангажирани места в човешкото стъпало включват тарзо-метатарзалните (средата на стъпалото) стави, напречната тарзална става (задната част на крака точно пред глезена) и глезенната става.

Артропатията на Шарко е особено разочароващо и изтощително състояние, тъй като може да отнеме 6-12 месеца или повече, за да се разреши. Освен това, когато стане по-добре, кракът може да се е срутил и да е променил формата си. Получената деформация може да изложи пациента на риск от развитие на язва върху нови изпъкнали костни области.

Физическо изследване

Наблюдението на стъпалото обикновено показва подуване и зачервяване. Това зачервяване обикновено отзвучава или се подобрява с издигане на стъпалото над сърцето. Това го прави различен от инфекцията, която често остава червена, когато е повишена. Важно е да се търсят прекъсвания на кожата, тъй като това може да предполага инфекция вместо артропатия на Шарко. Въпреки че двете могат да присъстват едновременно, обикновено това е едното или другото.

Важно е да се търси деформация. Целта на лечението е да се предотврати деформация, така че забелязването на ранна деформация е от решаващо значение, за да не се влоши. Тъй като този процес обикновено се случва при хора със загуба на чувство в стъпалото, прегледът често показва ненормално (но не напълно отсъстващо) усещане. Въпреки това, артропатията на Шарко често се случва, преди пациентът да забележи някакви промени в усещането за краката. Кръвоснабдяването на стъпалото също трябва да бъде оценено (както при всеки пациент).

Също така е важно да погледнете другия крак. Шарковата артропатия на единия крак значително увеличава този шанс пациентът да развие подобна ситуация на другия крак. Това може да се случи по едно и също време, но по-често се случва някъде след като другият крак се подобри. Пациентите с диабет винаги трябва да проверяват редовно краката си за проблеми.

Образни изследвания

Редовните рентгенови лъчи са важни. В началото на заболяването рентгеновите лъчи може да не показват никакви аномалии. Понякога те ще покажат намаляване на костната плътност (остеопения) или счупване на засегнатите кости. Ако процесът е напреднал, рентгеновата снимка ще покаже деформация на стъпалото или глезена.

CT сканирането може да бъде полезно, за да се разгледа по-подробна картина на колапса, но това често е ненужно, освен ако не се планира операция или има такова изкривяване на анатомията, че обикновените рентгенови лъчи не са полезни.

Сканирането на костите понякога може да бъде полезно, за да се реши дали проблемът е инфекция или артропатия на Шарко.

ЯМР сканирането е много чувствително за диагностициране на костна инфекция (която все още може да бъде объркана за артропатия на Шарко) и инфекция на меките тъкани (не се вижда при сканиране на костите).

Лечение

Преди вниманието да бъде насочено към лечението на крака на Шарко, пациентите трябва да бъдат напомнени за лечението на основната причина. Диабетът е най-честата причина и целта на лечението трябва да бъде насочена към строг контрол на захарта и да се стреми към HbA1C между 6 и 8.

Неоперативно лечение

Когато се открие рано, лечението включва период на неносене на тежести или ограничено носене на тежести или в специален гипс, често наричан общ контакт, или в подвижен ботуш за диабет, като ВРАНА (Charcot Restraint Orthotic Walker). Това е подвижен ботуш с подплата по поръчка, направена от плесен на крака на пациента. По-късно в процеса, когато костите са започнали да се стабилизират, пациентът може да ходи повече и да поставя все по-голяма тежест върху крака.

Налични са устройства, като подвижни проходилки за колене и скутери или ролки, които могат да помогнат да се запази тежестта от лошия крак, като същевременно позволяват на пациентите да бъдат мобилни и да не претоварват по-добрия крак.

Има някои проучвания, които предполагат, че употребата на бисфосфонати (лекарства против остеопороза) може да бъде полезна при лечението на артропатия на Шарко, като се опитва да ограничи активността на клетките, които изяждат костите.

Оперативно лечение

Ако е настъпила тежка деформация или ако стъпалото или глезенът са станали нестабилни, тогава може да се препоръча операция. Хирургическата интервенция варира от просто отстраняване на видна кост [екзостектомия], до реконструкция на стъпалото със сливане на костите след коригиране на деформацията. Това може да включва използването на винтове и плочи, или пръчки, които влизат вътре в костта, или щифтове, които излизат от костта и кожата и се прикрепват към рамка от външната страна на стъпалото и глезена. Удължаването на ахилесовото сухожилие също може да бъде от полза, самостоятелно или в комбинация с други процедури. В редки случаи на неуправляеми или силно заразени крака, ампутацията може да бъде крайният резултат.

Целта на операцията е да се създаде стабилно стъпало, което може да понася тежест и може да се побере в обувка или скоба и да предотврати появата на язви върху видни области на костите. Повечето хирургични процедури, които включват сливане, обикновено изискват дълъг период от време да не се натоварва крак или крак в продължение на 3 месеца или повече.

Потенциални усложнения

Хирургията за артропатия на Шарко е свързана със значителни рискове. Те включват повишени рискове от:

  • Инфекция: Поради липса на кръвообращение в стъпалото
  • Проблеми със зарастване на рани (което често е проблем при пациенти с диабет).
  • Несъединяване: Има повишен риск костите да не заздравеят заедно, тъй като пациентите често не осъзнават колко силен натиск оказват върху стъпалото по време на лечебния процес. Въпреки това, неуспехът на костта да зараства не е непременно неуспех на лечението. Ако целите, изброени по-горе, са изпълнени, тогава операцията е била успешна.

Желани резултати

Целта на неоперативното лечение след диагностициране на артропатия на Шарко е да поддържа положението и формата на стъпалото, установени по време на диагностицирането. Позицията и формата на стъпалото могат да бъдат подобрени само чрез операция.

Крайният резултат от артропатия на Шарко ще бъде или стъпало, което прилича на нормално стъпало или има минимална деформация; това може да се управлява с обикновена обувка +/- ортотична (вложка) ИЛИ необичайно оформено краче, което ще изисква обувка по поръчка.