От: Анна Горман, Kaiser Health News

грижи

По време на редовните си обиколки в болницата Keck на Университета на Южна Калифорния, Д-р Дейвид Армстронг живее брутална несправедливост на американското здравеопазване.

Всяка седмица десетки пациенти с диабет идват при него с дълбоки рани, тежки инфекции и лоша циркулация - инвалидизиращи усложнения на заболяване, което е излязло извън контрол.

Той работи, за да спаси крайниците им, но понякога Армстронг и екипът му трябва да прибегнат до ампутация, за да спасят пациента, болезнена и променяща живота мярка, която той знае, че почти винаги може да се предотврати.

От десетилетия насам американското лечебно заведение знае как да управлява диабета. Въпреки че броят на хората, живеещи с болестта, продължава да се увеличава - днес, оценен на над 30 милиона в цялата страна - прогнозата за хората с достъп до добро здравеопазване е станала далеч по-малко ужасна.

С подходящите лекарства, промени в диетата и начина на живот пациентите могат да се научат да управляват диабета си и да водят стабилен живот.

И все пак в цялата страна хирурзите все още извършват десетки хиляди диабетични ампутации всяка година. Това е драстична процедура, която е мощен пример за последиците от това да бъдеш беден, неосигурен и откъснат от рутинната система за качествено здравно обслужване.

„Ампутациите са ненужна последица от това опустошително заболяване“, каза Армстронг, професор по хирургия в Медицинското училище в Кек към USC. „Това е епидемия в рамките на епидемия. И това е проблем, който е напълно игнориран. "

В Калифорния, където лекарите са извършили над 82 000 диабетични ампутации от 2011 до 2017 г., хората, които са били чернокожи или латиноамериканци, са били повече от два пъти по-склонни от неиспанските бели да претърпят ампутации, свързани с диабета, установява анализ на Kaiser Health News.

Моделът не е уникален за Калифорния. Изследвания в цялата страна показват, че амбутациите при диабет варират значително не само в зависимост от расата и етническата принадлежност, но и според доходите и географията.

Според едно проучване от 2015 г. пациентите с диабет, живеещи в общности, които се класират в долния квартил на страната по доходи, са били с 39% по-склонни да претърпят големи ампутации в сравнение с хората, живеещи в общностите с най-високи доходи.

Проучване от 2014 г. на изследователи от UCLA установи, че хората с диабет в по-бедните квартали в окръг Лос Анджелис са два пъти по-склонни да ампутират крак или крак от тези в по-богатите райони. Разликата беше повече от десетократна в някои части на окръга.

Ампутациите се считат за „мега несъответствие“ и почти всяко друго неравенство в здравето са джудже по раса и етническа принадлежност, каза Д-р Дийн Шилинджър, професор по медицина в Калифорнийския университет в Сан Франциско.

Като начало хората, които са чернокожи или латиноамериканци, са изложени на по-голям риск от диабет, отколкото други групи - неравенство, често приписвано на социално-икономически фактори като по-високи нива на бедност и по-ниски образователни нива.

Те също могат да живеят в среда с по-малък достъп до здравословна храна или места за упражнения.

Тогава сред тези с болестта, чернокожите и латиноамериканците често се диагностицират, след като болестта е овладяна и имат повече усложнения, като ампутации.

„Ако отидете в афроамерикански квартали с ниски доходи, това е военна зона“, каза Шилингер, бивш шеф на Програмата за профилактика и контрол на диабета в Калифорнийския департамент по обществено здраве. „Виждате хора, които се движат наоколо в инвалидни колички.“

Част от възмущението на изследователите е, че медицинската наука е постигнала толкова голям напредък в лечението на диабета. В национален мащаб по-малко от 5 възрастни на всеки 1000 с диабет получават ампутации.

Но за тези, които го правят, последиците са дълбоки. Повече от половината ампутации в Калифорния от 2011 до 2017 г. са се случили сред хора на възраст между 45 и 64 години, според анализа на KHN, което означава, че много хора остават с увреждания и са зависими от други за грижи през първокласните си работни години.

От майка на син

Джаксън Мос облегна се на дивана си и вдигна десния крак. Неговата жена, Бернадет, напръска антисептик върху зейнала рана на ходилото на крака, преди да го намаже с вазелин и да го увие с марля.

Набит мъж, който е доставял домашни птици, Мос, 47-годишен, каза, че трябва да спре да работи, след като преди около 10 години левият му крак е ампутиран под коляното. По-късно той загуби част от десния си крак. С помощта на Бернадет той се опитва да спаси останалата част.

"Ако нямах жена си, не знам къде щях да бъда", каза Мос, който носи протеза на левия си крак и използва инвалидна количка. „Не мога да се придвижвам добре както преди.“

Мос, който живее в Комптън, олицетворява много от характеристиките на хората, които най-вероятно ще получат диабетични ампутации. Той е афроамериканец с относително нисък доход на семейството: около 30 000 долара годишно от проверката му за социално осигуряване и работата на съпругата му в окръжния отдел за психично здраве.

Мос не винаги е получавал редовни медицински грижи. Майка му, на която също е бил ампутиран крак от диабет, ще го заведе на лекар, когато е бил момче.

Но той спря да ходи като възрастен. Той не е имал застраховка през голяма част от 20-те и 30-те си години. Медицинските грижи просто не са били приоритет, каза той, докато преди около 25 години, когато кръвната му захар се повиши толкова високо, той изчезна у дома.

След като му е поставена диагноза диабет тип 2, той започва да посещава по-често лекар. Той се опита да избегне захарта, както препоръча лекарят му, но лошите навици умират трудно. „Нужно е много, за да се храниш правилно - каза той, - и струва повече.“

Един ден, преди около 10 години, той блъсна пръста си в леглото. Мислеше малко, докато не разви заразена рана. Треска го изпрати в болницата, където му беше отстранен подбедрицата. Няколко години по-късно, с диабет, който все още е слабо контролиран, той загуби пръстите на другия си крак.

През последните години, Мос и съпругата му казаха, че доставчиците на здравни услуги понякога пренебрегват притесненията си. Те си спомниха пътуванията до спешното отделение, когато трябваше да убедят лекарите, че треската му идва от инфекция, свързана с диабет. „Те не биха ми взели думата“, каза той. Двойката не възприема това като дискриминация, по-скоро като пренебрежение.

Сега Мос отива в клиника, ръководена от болницата на Мартин Лутър Кинг-младши, която обслужва голямо латино и чернокожо население в Южен Лос Анджелис. При едно неотдавнашно посещение лекарят му попита дали не стои на крака с раната. „Просто ставам, когато трябва да отида до тоалетната и да вляза и изляза от леглото“, отговори Мос.

Мос се надява някой ден да успее да направи повече - да се върне към воденето на внуците си при Чък Е. Сирене или да играе на домино с приятели.

"Аз просто седя тук по цял ден", каза той.

„Най-срамният показател“

Ампутациите обикновено започват с лошо контролиран диабет, заболяване, характеризиращо се с излишък на захар в кръвта. Нелекувано, то може да доведе до сериозни усложнения като бъбречна недостатъчност и слепота.

Хората с диабет често имат намалено усещане в краката си, както и лоша циркулация. До една трета от хората с най-често срещаната форма - тип 2 - развиват язви на краката или пробив в кожата, които могат да се заразят.

Ампутации се случват, след като тези инфекции избягат извън контрол и навлязат в кръвта или проникнат по-дълбоко в тъканта. Хората с диабет често имат състояние, което затруднява кръвообращението и зарастването на рани.

Обстоятелствата, които водят до ампутации, са сложни и често се преплитат: Пациентите могат да избягват лекарите, защото техните семейства и приятели го правят, или клиниките са твърде далеч.

Някои може да забавят посещенията на лекари, защото нямат доверие на лекари или имат ограничена застраховка. Дори когато потърсят лечение, на някои им е трудно да приемат лекарства според указанията, спазват диетични ограничения или стоят далеч от заразено стъпало.

Калифорнийците с диабет, които имат редовно място за здравни грижи, различни от спешното отделение, са по-малко склонни да получат ампутации, според анализ, проведен за Kaiser Health News от Центъра за изследване на здравната политика на UCLA. Ако имат план за контрол на диабета си, те също имат по-малък шанс за ампутация.

Анализът показва, че много ампутации могат да бъдат избегнати с по-добър достъп до грижи и по-добро управление на заболяванията, каза Нинес Понсе, директор на центъра.

„Това е най-срамният показател, който имаме за качеството на грижите“, каза Понсе. „Това е въпрос на справедливост за здравето. Ние сме много богата държава. Не бива да виждаме тези диабетични ампутации. "

Ампутацията често води до каскада от неуспехи: повече инфекции, повече ампутации, намалена подвижност, социална изолация. Изследванията показват, че до три четвърти от хората с диабет, които са претърпели ампутации на долните крайници, умират в рамките на пет години.

Патриция Замора се приготвя да почисти раната на крака си на 1 ноември 2018 г. Замора първо е диагностицирана с гестационен диабет и в крайна сметка с конвенционален тип 2. (Хайди де Марко/KHN)

Здравната система носи изненадващо големи разходи за това, което остава сравнително необичаен проблем. Единична ампутация на долни крайници може да струва над 100 000 долара. Досега държавните програми - Medicaid и Medicare - плащат за най-много ампутации.

Експертите казват, че най-добрият залог е да се намесите добре, преди да станат необходими. Хората с диабет „много се нуждаят от най-простите, основни, рентабилни и лесни за прилагане лечения“, каза Д-р Филип Гудни, директор на Центъра за оценка на хирургичната помощ в Дартмут.

Наред с основните мерки за контрол на диабета, редовните прегледи на краката са от ключово значение. Центровете за контрол и превенция на заболяванията изчисляват, че някъде между 11% и 28% от хората с диабет получават препоръчаната подиатрична помощ, годишен преглед на краката, за да се провери за загуба на усещане и кръвен поток.

Съгласно федералните правила, регулиращи Medicaid, правителствената програма за американци с ниски доходи, такива грижи не са задължителни и не се покриват от всеки щат.

Калифорния го включва като незадължителна придобивка, ограничавайки достъпа до такава грижа. Анализ на изследователи от UCLA изчислява, че използването на превантивни подиатрични услуги е спасило системата Medi-Cal - версията на Medicaid в Калифорния - до 97 милиона долара през 2014 г. въз основа на избягвани болнични приемания и ампутации и че спестяванията могат да бъдат много по-големи, ако повече пациенти имал достъп.

Борба за Джеси

Джеси Гереро е на 12, но вече знае какво може да направи диабетът и ампутациите на семейството. Видял е как се е променил животът след майка му, Патриция Замора, направи първата си операция. Трябваше да спре да работи като групов домашен надзорник. Те бяха изгонени и в крайна сметка се преместиха в къщата на баба му в Помона.

Сега те остават вкъщи много повече, отколкото преди. „Искам тя да се оправи, за да можем най-накрая да отидем на места“, каза Джеси.

Първо диагностицирана с гестационен диабет, 49-годишната Замора в крайна сметка е диагностицирана с конвенционален тип 2. Въпреки че майка й има диабет, тя каза, че не разбира рисковете.

Сериозните й проблеми започнаха през 2014 г., когато тя удари палеца на крака и той стана черен и лилав. Когато тя най-накрая отиде в спешна помощ, лекарите казаха, че трябва да се ампутира. На следващата година, след поредното препъване и поредната инфекция, лекарите отстраниха останалите пръсти на десния й крак.

Сега тя се бори с трета рана и рискува да загуби крайника под коляното си. Тя използва скутер и носи ботуш, за да поддържа натиска изключен.

Много дни тя иска да се откаже.

"Но не мога", каза тя. - Имам Джеси.

Неговото здраве също е проблем. Въпреки че е само в средното училище, Джеси е с наднормено тегло, което го излага на по-голям риск от диабет тип 2. Наскоро тя му отне PlayStation и го записа за футболен флаг, за да бъде по-активен.

Джеси също се страхува.

„Не искам да ми отрежат крака“, каза той. "Предпочитам да имам пълноценен живот, отколкото кратък."

Дарът на болката

Тъй като болниците виждат въздействието - и разходите - на ампутациите, някои са положили усилия да ги намалят. Някои, като болница Keck, са създали центрове за опазване на крайниците, които използват междудисциплинарни екипи и технологии за лечение на рани и помагат на пациентите да подобрят управлението на заболяванията.

Дори и с екип от специалисти обаче спасяването на крайник често зависи от пациентите, които идват рано, а не чакат, докато кракът им се зарази опасно. Но тъй като усещането им е притъпено, те често не оценяват опасността.

„Как да накарате някой да влезе, ако няма болка?“ Каза Армстронг. "Те се нуждаят от дарбата на болката."

Един от пациентите на Армстронг, Чирило Делгадо, има рана на петата, която може да му коства подбедрицата. Той вече загуби пръст на крака.

41-годишният Делгадо знаеше, че в семейството му има диабет. Баща му, на 68 години, има диабет. Майка му, която е страдала от диабет и бъбречна недостатъчност, е починала на 67 г. Сестрата му с диабет е починала на 35 години от инфаркт, възможно усложнение на диабета.

„Видях ги да умират млади“, каза той. „Не искам да бъда следващата.“

Подобно на Мос, Делгадо не винаги е имал застраховка. И той не потърси грижи за диабета си, докато симптомите не се влошат.

По-рано Делгадо работеше в магазин за химическо чистене, но трябваше да спре, защото няма баланса, който някога е правил. Кръвното му налягане колебае опасно и се нуждае от диализа три пъти седмично при бъбречна недостатъчност. Той се е преместил при баща си, шофьор на камион, който спря да работи, за да се грижи за него.

През ноември лекарите използваха кожна клапа от крака му, за да се опитат да излекуват последната му рана. Той се моли да не получи друг.

„Знам, че има протеза - каза той, - но това не е същото като крайник.“

Kaiser Health News анализира данните за 2011-17 г. от Калифорнийския офис за държавно здравно планиране и развитие (OSHPD) за пациенти с диабет, изписани след ампутации на долни крайници. OSPHD групира ампутациите в тези расови и етнически категории: бели, черни, испанци и други; и тези възрастови групи: под 45, 45-64, 65 и повече. За да сравни процентите на ампутация между групите, KHN изчислява суровите проценти, използвайки данни за населението в Калифорния за всяка година от Бюрото за преброяване на населението на САЩ, и изчислява окончателния процент на коригиране на възрастта за всяка расова/етническа група, използвайки разпределението на населението в САЩ за 2010 г. като тегла.

Редакторът на етнически медии от California Healthline Ngoc Nguyen и редакторът на данни на Kaiser Health News Елизабет Лукас допринесоха за този доклад.

Препоръчано изображение: Джаксън Мос загуби част от десния си крак поради усложнение на диабета. Опитва се да спаси останалото с помощта на съпругата си Бернадет. (Хайди де Марко/KHN).

Kaiser Health News (KHN) е национална служба за новини в областта на здравната политика. Това е редакционно независима програма на Фондация "Хенри Дж. Кайзер", която не е свързана с Kaiser Permanente.