Резюме

Заден план

Диабетна нефропатия (DN) или диабетно бъбречно заболяване се отнася до влошаване на бъбречната функция, наблюдавано при пациенти с хроничен диабет тип 1 и тип 2. Известно е, че прогресията на заболяването се случва в редица етапи и е свързана с контрола на гликемичното и кръвното налягане. Въпреки агресивния контрол на кръвната захар, разпространението на хронично бъбречно заболяване (ХБН) при пациенти с диабет не е наблюдавано намаляване през последните две десетилетия; което е довело до идентифициране на допълнителни фактори в неговото развитие. Хранителният статус на пациентите е важен и модифицируем фактор, който може да повлияе на процесите и резултатите от ХБН. Той директно произтича от традиционните диетични избори, които пациентите правят поради лоша хранителна осведоменост. Диетичното управление на пациенти с DN е предизвикателство, тъй като двойните фактори на диетичното претоварване на бъбречната функция трябва да бъдат балансирани с недохранването. Обучението на пациентите изглежда е ключът към избягването на прекомерното влагане на богати на въглехидрати и протеини храни, като същевременно благоприятства включването на основни мазнини в диетата им.

скорошен

Заключение

Този преглед ще обобщи текущия напредък в стадирането и молекулярната патогенеза на DN. Той ще подчертае скорошни проучвания, фокусирани върху диетични интервенции, персонализирани от пациента, които предлагат нова надежда като ефективен инструмент за подобряване на качеството на живот и забавяне на прогресията на заболяването при пациенти с DN.

Въведение

Постановка на диабетна нефропатия

Доскоро диабетната нефропатия се определяше от доказателствата за протеинурия ≥ 300 mg/ден при пациент с диабет [7]. Въпреки че уринарният албумин е признат за ранен маркер на DN, значителни гломерулни увреждания вече са настъпили, когато албуминът се появи в урината. Следователно са необходими нови уринарни биомаркери за идентифициране на пациенти, които са изложени на риск от развитие на бъбречно увреждане. Протеомично проучване на състоянието, обобщено наречено неалбуминова протеинурия (NAP), идентифицира няколко предполагаеми ранни биомаркери като α-1 микроглобулин, β-1 микроглобулин, нефрин, цистатин С и др. [8]. Въпреки че тези маркери могат да служат като чувствителни ранни индикатори за увреждане на тубулите, в момента те не са нито калибрирани, нито общодостъпни [9]. Нещо повече, утаяването на сутрешни протеини в урината и последващо разделяне чрез 2D електрофореза също идентифицират друг предполагаем биомаркер в урината кининоген-1. Този протеин, участващ в системата каликреин-кинин, също очаква валидиране в по-големи кохорти [10].

Рискови фактори за диабетна нефропатия

Много епидемиологични проучвания показват, че етническата принадлежност, фамилната анамнеза, гестационния диабет, повишеното кръвно налягане, дислипидемията, затлъстяването и инсулиновата резистентност са основните рискови фактори за диабетната нефропатия [14]. Други предполагаеми рискови фактори включват повишено ниво на гликозилиран хемоглобин (HbA1c), повишено систолично налягане, протеинурия и тютюнопушене [15].

Модифицируеми срещу немодифицируеми рискови фактори: скорошен напредък

Въпреки че нефропатията е най-силният предиктор за смъртността при пациенти с диабет, нейното развитие включва важни междуиндивидуални вариации. Проучванията на транскриптома в целия геном [16] и технологиите с висока производителност [17] показват активиране на възпалителни сигнални пътища и оксидативен стрес, подчертавайки ролята на генетичните фактори. Данните сочат, че епигенетичните механизми като метилиране на ДНК, некодиращи РНК и модификации на хистон също могат да играят ключова роля в патогенезата на диабетната нефропатия. Съответно, цитокин TNF-алфа, IL-6 и IL-1 бета ген промоторни полиморфизми и модулация в експресията са свързани с чувствителността на DN при субекти.

Дисрегулирането на локалната метаболитна среда, предизвикано от възпаление и последващо ремоделиране на тъканите, може да предизвика увреждане на бъбреците [18]. Доказано е, че излишъкът от вътреклетъчна глюкоза активира клетъчни сигнални пътища като път на диацилглицерол (DAG) -протеин киназа С (PKC), крайни продукти за напреднало гликиране (AGE), полиолен път, хексозаминов път и оксидативен стрес [19]. Много изследвания свързват тези пътища с ключови стъпки в развитието на гломерулосклерозата. В допълнение към тези метаболитни пътища, Rho-киназата, ефектор на малкия GTPase свързващ протеин Rho, е свързана с различни етапи в ултраструктурното увреждане на диабетната нефропатия чрез индуциране на ендотелна дисфункция, производство на мезангиална прекомерна извънклетъчна матрица (ECM), подоцити аномалия и тубулоинтерстициална фиброза. Преглед на важните пътища, които водят до диабетна нефропатия, може да се намери другаде [20].

Тип диабет и прогресирането им до диабетна нефропатия

Въпреки че микроалбуминурията е потвърждаващ тест за диагностициране на диабетна нефропатия, не всички пациенти преминават към макроалбуминурия. Всъщност някои пациенти могат да регресират до нормоалбуминурия [21]. Прогресията на бъбречното заболяване при захарен диабет тип 1 е непредсказуема и изглежда е свързана с интензивността на кръвната захар и контрола на налягането. Съответно, докато първоначалните проучвания съобщават, че

80% микроалбуминурични пациенти прогресират до протеинурия в продължение на 6-14 години [22, 23], скорошни проучвания съобщават за регресия в резултат на по-добър гликемичен контрол. Например, кохортата на Joslin тип 1 и проучването DCCT/EDIC отчитат приблизително сходни резултати при 58% пациенти и 50% пациенти с микроалбуминурия, регресирани до нормоалбуминурия за 6 години и в рамките на 10 години, със или без система ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) инхибитори съответно, единствено с по-добър контрол на диабета, хипертонията и липидите [24, 25]. Подобряването на микроалбуминурията също доведе до 89% по-нисък риск от развитие на намалена GFR при пациенти с DM тип 1.

За разлика от това, прогресията и регресията на бъбречните заболявания при ДМ тип 2 е силно променлива, тъй като обикновено се диагностицира с вторично разстройство, чието начало не се отчита. Проучването UKPDS съобщава за микроалбуминурия и намалена GFR съответно при 38% и 29% пациенти след средно проследяване от 15 години [26]. По отношение на прогресията, същото проучване отчита промяна от микроалбуминурея – макроалбуминурия-ESKD съответно на 2,8% и 2,3% годишно. За разлика от това, изследването на Pima Indians съобщава, че макроалбуминурията е 50% по време на средно проследяване от 20 години [27]. Също така се забелязва постепенна загуба на бъбречно увреждане с времето, тъй като 7,3% пациенти са били диагностицирани с микроалбуминурия в началото, 17,3% на 5 години, 24,9% на 10 и 28% на 15 години. Епидемиологичните проучвания в популациите от Западна и Индия от Индия също предполагат, че разпространението на явна нефропатия е около 21% при пациенти с ДМ тип 1 и 20-25% при пациенти с ДМ тип 2, в зависимост единствено от продължителността от началото на заболяването.

Потенциални серумни биомаркери на диабетната нефропатия: скорошен напредък

Традиционно биомаркерите се оценяват въз основа на способността им да предсказват началото или да наблюдават прогресията на DN. Тъй като албуминурията има определени ограничения, търсенето на по-надеждни серумни и бъбречни биомаркери с по-висока чувствителност и специфичност доведе до експлозия на литература в тази област. MacIssac и сътр. [28] представиха подробен преглед на текущата литература за съответните биомаркери. Наскоро Motawi et al. [29] изчислява три нови обещаващи биомаркери: асоцииран с неутрофилен желатиназа липокалин (NGAL), бета-белтъчен протеин (бета TP) и микроРНК-130b (miR-130b) в тип 2 DM. Те стигнаха до заключението, че серумните NGAL и betaTP са значително повишени при пациенти с T2DM и могат да служат като ранни биомаркери съответно на тубуларни и гломерулни маркери. Други скорошни прегледи на обещанието за биомаркери при ранно откриване на DKD също могат да се видят [30]. Подобен напредък в изследванията на биомаркери и метаболитното фенотипиране предлага надежда за многопараметрична оценка на риска от увреждане на бъбреците и ефективни интервенционни стратегии в бъдеще.

Диетична терапия при диабетна нефропатия и нейното значение

Основната цел на лечението на диабетната нефропатия е да се предотврати прогресирането на микроалбуминурията до макроалбуминурия и евентуално намаляване на бъбречната функция и свързаните с нея сърдечни заболявания. Следователно интензивният гликемичен контрол, антихипертензивното лечение чрез блокиране на RAAS системата и липидно-модифициращата терапия със статини са основните основи на лечението. Подробно обсъждане на различните методи за лечение на диабетна нефропатия е извън обхвата на тази статия и са налични рецензии по въпроса [31,32,33].

Хранителният статус на пациентите е важен и модифицируем фактор, който може да повлияе на DN процесите и резултата [34]. Диетата е решаващ фактор за влияние върху хранителния статус на индивида. Докато диабетът се застъпва за здравословна и балансирана диета, диетата на пациент с ХБН или диабетна нефропатия е предизвикателна и е предназначена да забави прогресията на бъбречното увреждане и свързаните с него вторични състояния като хипертония, хиперлипидемия, уремия и др. персонализирано към режима на лечение на пациентите. Тъй като приемът на храна може да бъде в тежест за бъбречната функция, деликатният баланс между храненето и устойчивото физиологично натоварване е от съществено значение за поддържане на качеството на живот на пациента. Често срещан проблем при пациенти с бъбречна недостатъчност и протеинурия е липсата на хранителни познания и продължителното придържане към традиционния избор на храни, богати на въглехидрати, протеини или минерали. Тъй като повечето пациенти са дислипидемични, единственият контрол, който упражняват, е ограничаването на приема на мазнини. Подобна изкривена диета поставя огромна тежест върху бъбречната функция, която причинява допълнителни проблеми в управлението на заболяванията.

В заключение, този преглед обобщава последните постижения в патофизиологията на диабетната нефропатия и значението на диетичните фактори за промяна на резултатите от лечението за пациентите. Представен е критичен анализ на проучвания, които подчертават значението на диетичната интервенция, ориентирана към пациента, за успешното лечение на напреднали пациенти с ХБН. Необходими са мащабни кохортни проучвания, за да се оцени ефективността на диетата като нова терапевтична парадигма. Независимо от това, проактивните персонализирани планове за управление на диетата, съобразени със стадия на заболяването, вероятно ще бъдат бъдещата тенденция в терапията на диабетната нефропатия, тъй като ще имат голямо влияние върху качеството на живот на пациента и могат да удължат оцеляването. По-специално, при новодиагностицирани пациенти с DN тези диетични интервенции вече не могат да се разглеждат като допълващи мерки, а значими фактори, които забавят прогресията на заболяването.