Тадхг Съливан

A Imperial College Healthcare NHS Trust, Лондон, Великобритания

лечение

Eoghan de Barra

B болница Бомонт, Дъблин

C Кралският колеж на хирурзите в Ирландия, Дъблин, Ирландия

РЕЗЮМЕ

Целулитът е често срещано състояние, но остава предизвикателна клинична единица. Често се случва недостатъчно и прекомерно лечение с антимикробни средства и имитира диагнозата. Обсъждат се типични презентации, микробиология и подходи за управление.

Ключови точки

Поставянето на правилната диагноза е от ключово значение за управлението. Трябва да се имат предвид неинфекциозни състояния

Пеницилините с тесен спектър, насочени към стрептококи и стафилококи (в случай на гнойна инфекция) трябва да бъдат основата на антимикробната терапия

Естествената история на целулита е с бавно разрешаване. Треската и възпалението често продължават през първите 72 часа от лечението. Лечението трябва да включва повдигане на крайниците и продължаване на антимикробната терапия с тесен спектър, заедно с лечението на коморбидни състояния, обострящи целулита (оток, диабет, съдови заболявания)

Амбулаторната парентерална антимикробна терапия (OPAT) (включително амбулаторни грижи) често е подходяща при пациенти, които се нуждаят от интравенозна терапия, но представлява предизвикателства по отношение на използваните антимикробни агенти. Ежедневният преглед и ранното преминаване към орални терапии е оптимално

При пациенти с повтарящи се епизоди на целулит трябва да се обърне внимание на рисковите фактори и да се обърне внимание на профилактиката

Въведение

Определение

Целулитът просто се определя като остра инфекция на кожата, включваща дермата и подкожните тъкани. Еризипелът класически се отнася до по-повърхностен целулит на лицето или крайниците с лимфно участие, класически поради стрептококова инфекция. Диабетичните инфекции на стъпалата и раните са специфични образувания. Въпреки че те могат да споделят някои функции с целулита, управлението им е различно и е извън обхвата на тази статия. Тази статия ще се фокусира върху целулита на долния крайник.

Тежест на болестта

През 2014–5 г. целулитът е включен като основна диагноза за 114 190 завършени консултантски епизода във вторичната помощ и 75 838 приема в болница със средна продължителност на престоя 3 дни при средна възраст на пациента 63. Много повече случаи се лекуват в първичната помощ. 1

Микробиология

Счита се, че грам-положителните коки като Streptococcus spp и Staphylococcus aureus са основната причина за целулит. 2

Положителни кръвни култури се откриват в по-малко от 10% от случаите. Културите на рани или тъкани са отрицателни в до 70% от случаите, 3 като S aureus, стрептококи от група А и стрептококи от група G са най-честите изолати от култури на рани. 4 Серологичните проучвания показват, че стрептококовата инфекция от група А е важна причина за културно отрицателен целулит. 5 Кожната инфекция с гной е силно свързана със S aureus. 6

Ухапванията от животни могат да бъдат свързани с целулит поради грам-негативи като Pasteurella и Capnocytophaga. Излагането на счупване на кожата на солена или прясна вода е свързано съответно с Vibrio vulnificus и Aeromonas spp. 2

Стрептококите от група А могат да бъдат свързани с развитието на некротизиращ фасциит, въпреки че това може да се дължи и на смесена инфекция, включително грам-отрицателни и анаеробни организми, особено при възрастни хора и имуносупресирани. 2

Клинично представяне

Класическото представяне на рубор (зачервяване), долор (болка), тумор (подуване), калория (топлина) са отличителните белези на целулита. Спектърът на тежест варира от локализиран еритем при системно добре болен до бързо разпространяващия се еритем и фулминантния сепсис, наблюдаван при некротизиращ фасциит. Болката, несъразмерна с клиничните признаци, особено ако е придружена от анамнеза за бързо прогресиране, трябва да подтикне към разглеждане на некротизиращ фасциит. 7 Времето и развитието на кожните находки могат да разграничат целулита от някои от често срещаните имитатори с по-хронично клинично протичане. Неотдавнашното излагане на антибиотици и контактът с болница трябва да подтикнат към разглеждане на антибиотичната резистентност в причинителя.

Внимателният клиничен преглед може да разкрие портал за влизане като язви, травми, екземи или кожни микози. 5 Откриването на двустранен еритем на долните крайници при афебрилен пациент с нормални възпалителни маркери трябва да подтикне клинициста да преразгледа диагнозата целулит. 8 Системните характеристики и болките в слабините са често срещани и могат да предшестват появата на кожни промени. 5 При тежък целулит може да има кожни паузи, були или участъци от некротична тъкан. Вижте поле Box1 1 за ключови моменти в събирането на история.

Клетка 1.

Ключови моменти в историята

ухапвания от животни или хора

излагане на море или сладка вода (на счупена кожа), включително басейни и минерални извори

излагане на животни, риби или влечуги

интравенозна употреба на наркотици (включително пукане на кожата)

a Адаптиран от справка 2

Рискови фактори

Кожни паузи, лимфедем, венозна недостатъчност, tinea pedis и затлъстяване са свързани с повишен риск от целулит в долните крайници в случай на контролни проучвания. 9–11

Управление

Оценката на изходната функция на черния дроб и бъбреците може да бъде полезна за оценка на дисфункцията на крайните органи при пациенти със сепсис и за дозиране на антимикробни средства. Култури на кръв, аспирати или биопсии не се препоръчват, но трябва да се имат предвид при пациенти със системни характеристики на сепсис, които са имуносупресирани или за случаи, свързани с потапяне или ухапвания от животни. 12

Имитира целулит

Отделни проучвания стигат до заключението, че приблизително 30% от пациентите с целулит са диагностицирани неправилно. 13,14 Често срещани алтернативни диагнози включват екзема, лимфедем и липодерматосклероза. От неправилно диагностицираните пациенти 85% не се нуждаят от прием в болница, а 92% получават ненужни антибиотици.

Стратифициращ риск

Докато препоръките на експертната група на Британското общество за антимикробна химиотерапия (BSAC) и британският екип за подкрепа на клиничната ефективност на ресурсите (CREST) ​​препоръчват използването на класификацията на Eron за целулит, за да се оцени тежестта, 15,16 липсата на ясна дефиниция на системния сепсис а двусмислените и потенциално припокриващи се категории възпрепятстват използването му в клиничната практика. Marwick et al са използвали модифицирана версия на класификацията на Eron (класификацията на Dundee), за да разделят пациентите на отделни групи въз основа на наличието или отсъствието на определени системни характеристики на сепсиса, наличието или отсъствието на значителни съпътстващи заболявания и техния стандартизиран резултат за ранно предупреждение (SEWS ). 17 Избраните маркери за сепсис (вж. Каре 2) са били в съответствие с международно признатото определение за Синдром на системния възпалителен отговор (SIRS) по това време. SEWS е стандартизирана форма на оценка за ранно предупреждение, изчислена от рутинните клинични наблюдения на пациента, с праг оценка 4, избран за обозначаване на най-тежко неразположени пациенти (клас IV), при които е назначен клиничен преглед на мястото, където е проведено проучването е предприето. Вижте Таблица Таблица1 1 за класификация на тежестта на целулита.

Каре 2.

Класификация на Дънди - маркери за сепсис

брой на белите кръвни клетки 12/mm 3

сърдечна честота> 90 удара/мин

честота на дишане> 20 вдишвания/мин

маса 1.

Класификация на тежестта на целулита

Класификация на Eron/CREST Модифицирана класификация „Dundee“
Клас IНяма или добре контролирани съпътстващи заболявания, системно добреНяма сепсис, няма съпътстващи заболявания и SEWS лява колона, адаптирана от референция 16, дясна колона, адаптирана от референция 17. CREST = Екип за подкрепа на клиничната ефективност на ресурсите; SEWS = Стандартизиран резултат за ранно предупреждение

Каре 3.

Предполагаем сепсис - критерии за висок риск a

Лечение

Пациентите с гнойни инфекции на кожата и меките тъкани, като абсцеси, фурункули или карбункули, трябва да направят тези колекции разрязани и дренирани. Трябва да се изпратят проби за бактериална култура и да се обърне внимание на системните антибиотици при пациенти със системни признаци на инфекция. 12

Негнойните инфекции на кожата и меките тъкани обикновено изискват лечение със системни антимикробни средства. Пероралната антимикробна терапия е подходяща за пациенти без системни признаци на инфекция и без съпътстващи заболявания (Dundee клас I), някои пациенти Dundee клас II може да са подходящи за перорални антибиотици или може да се наложи начален период на интравенозна (IV) терапия в болница или чрез амбулаторна антимикробна терапия (OPAT). Интравенозните средства трябва да се използват за лица с данни за системна инфекция (клас Dundee III и IV) или за такива, които не реагират на първоначалната перорална терапия. Пациентите, при които има опасност от дълбока или некротизираща инфекция, трябва да получат спешна хирургична консултация за обмисляне на хирургичен преглед и отстраняване. 12

Докато препоръките относно специфични антимикробни агенти ще варират в зависимост от местната практика и степента на резистентност, предложените емпирични режими са посочени в Таблица 2. Пациентите с лек до умерен целулит трябва да бъдат лекувани с агент, активен срещу стрептококи. При пациенти с анамнеза за проникваща травма или с гнойна инфекция, силно се препоръчва добавянето на анти-стафилококова обвивка. 12 Ръководство от UK CREST препоръчва средство с антистрептококова и антистафилококова активност, като флуклоксацилин. 16 Поради повишения риск от венозна тромбоемболия поради острото възпалително състояние и обездвижване, тромбопрофилактиката с хепарин с ниско молекулно тегло трябва да се разглежда в съответствие с местните и национални насоки.

Таблица 2.

Предложени първоначални перорални и IV препоръки за лечение на целулит

Няма алергия към пеницилин Не-тежка алергия към пеницилин Има сериозна алергия към пеницилин
Първоначална PO терапияФлуклоксацилин 500 mg - 1 g qds POЩо се отнася до тежка алергия към писалка или цефалексин 500 mg qds POКларитромицин 500 mg дневно PO или доксициклин 100 mg веднъж дневно
Първоначална IV терапияФлуклоксацилин 1–2 g 6-часова IVЦефтриаксон 1-2 g ODКлиндамицин 600 mg - 1,2 g IV qds IV или IV ванкомицин

тежка алергия към пеницилин: анафилаксия, ангиоедем, стридор, незабавно появяване на уртикария

Забележка: Колонизиран MRSA: помислете за добавяне на ванкомицин и обсъдете с местния инфекциозен болест/микробиологичен екип.

Изборът на антимикробни средства при съмнения за некротизиращ фасциит или целулит със синдром на системния сепсис трябва спешно да се обсъди с местните инфекциозни болести/микробиологичен екип.

bd = два пъти дневно; PO = орално; IV = интравенозно; qds = четири пъти дневно

Специфични ситуации, като инфекции, свързани с ухапвания от хора или животни, може да изискват антимикробно покритие с по-широк спектър и трябва да бъдат обсъдени със специалист по инфекции, както и целулитът, включващ нетипични места като лицето, торса и горния крайник.

Пациентите с тежки или некротизиращи инфекции трябва да имат първоначално широкоспектърно антимикробно покритие, което да включва стафилококи, стрептококи, грам-отрицателни организми, а също и агент с активност срещу производството на токсини от стрептококи от група А, като клиндамицин или линезолид. 12,15 Лечение с агент, активен срещу метицилин-резистентен S ауреус (MRSA), трябва да се има предвид при пациенти с известна анамнеза или рискови фактори за колонизация на MRSA, както и при такива със съмнение за некротизиращ фасциит. 12 Последните проспективни проучвания в САЩ предполагат, че емпиричната употреба на агенти, активни срещу MRSA, може да не е оправдана при лечението на негноен целулит. 20.

Има малко доказателства в подкрепа на историческата практика за добавяне на бензилпеницилин към флуклоксацилин при лечението на целулит. 21 В рандомизирано двойно-сляпо проучване, сравняващо флуклоксацилин и клиндамицин само с флуклоксацилин, няма разлика в клиничното подобрение или възобновяването на нормалните ежедневни дейности, но има повишена диария в групата на клиндамицин. 22 Brunn et al установяват, че ранната антимикробна ескалация (през първите 3 дни от терапията) не е довела до подобрени резултати и адресирането на неантибиотични фактори като издигане на крайник и лечение на съпътстващи заболявания трябва да се разглежда като интегрирана част от клиничното управление на целулит. 23.

Амбулаторната парентерална антимикробна терапия се превръща във все по-важно средство за предоставяне на амбулаторна помощ. Целулитът беше най-честата първична инфекциозна диагноза в регистъра на резултатите от ОПАТ в Обединеното кралство през 2015 г. 24 Амбулаторната парентерална антимикробна терапия може да се разглежда като първоначално лечение при подходящи пациенти с умерен (Дънди степен II) целулит без данни за некротизираща инфекция или сепсис; 12,15 алтернативно, той може да се използва за улесняване на ранното изписване при пациенти с подобряващи се параметри. Процентът на успех на лечението е почти 90%. 25

Оптималната продължителност на антимикробната терапия при целулит остава неясна. Повечето случаи на неусложнен целулит традиционно се лекуват с 1-2 седмици антимикробна терапия. 15 Въпреки това вече съществуват доказателства, които предполагат, че подобни продължителни курсове може да са ненужни и че 5-дневно лечение може да е достатъчно в случаите на неусложнен целулит. 26 При условие че няма притеснения относно абсорбцията и е имало известно клинично подобрение, повечето пациенти с неусложнени SSTI могат безопасно да преминат към перорални антибиотици след 1–4 дни парентерална терапия. 15,16 Насоките на CREST предлагат уреждане на пирексия, стабилни съпътстващи заболявания, по-малко интензивен еритем и падащи възпалителни маркери като критерии за орално превключване. 16 Всички предразполагащи фактори (напр. Tinea pedis, лимфедем и др.) Трябва да бъдат разгледани, за да се намали рискът от рецидивиращ целулит.

Профилактика

Пациентите с анамнеза за целулит, особено на долните крайници, имат прогнозна честота на рецидиви от 8–20%. 12 Пациентите с рецидивиращ целулит трябва да бъдат внимателно оценени за всички предразполагащи фактори като оток на долните крайници, лимфедем, дерматит, tinea pedis и предприети мерки за тяхното справяне. Пациенти с три до четири епизода на целулит годишно, въпреки адресирането на предразполагащи фактори, могат да бъдат обмислени за профилактична антимикробна терапия, докато тези фактори продължават. 12 Рандомизирано контролирано проучване на феноксиметилпеницилинова профилактика при пациенти с анамнеза за рецидивиращ целулит показва намалена честота на рецидиви в третираната група (коефициент на риск [HR] 0,55, 95% доверителен интервал [CI] 0,35–0,86, p = 0,001). Броят, необходим за лечение (NNT), е пет (95% CI 4-9). 27