AMY CANAVAN, доктор по медицина, Медицински факултет на Университета на Вирджиния в Британската общност, Фолс Църква, Вирджиния

деца

BILLY S. ARANT, JR., Д-р, Университет на Тенеси Медицински колеж Чатануга, Чатануга, Тенеси

Am Fam Лекар. 2009 г. 1 октомври; 80 (7): 692-696.

Раздели на членове

Най-полезните индивидуални признаци за идентифициране на дехидратация при деца са удълженото време за пълнене на капилярите, ненормален кожен тургор и ненормален дихателен модел. Въпреки това, скалите за клинична дехидратация, базирани на комбинация от находки от физикален преглед, са по-добри предиктори от отделните признаци. Пероралната рехидратационна терапия е предпочитаното лечение на лека до умерена дехидратация, причинена от диария при деца. Подходящата орална рехидратационна терапия е толкова ефективна, колкото интравенозната течност за управление на загубите на течности и електролити и има много предимства. Целите на оралната рехидратационна терапия са възстановяване на обема на циркулиращата кръв, възстановяване на обема на интерстициалната течност и поддържане на рехидратация. Когато се постигне рехидратация, трябва да се започне нормална диета, подходяща за възрастта.

Клиничните скали за дехидратация, базирани на комбинация от резултати от физикален преглед, са най-специфичните и чувствителни инструменти за точно диагностициране на дехидратацията при деца и категоризиране на тежестта. Свръхдиагностиката на дехидратацията може да доведе до ненужни тестове и лечение, докато недостатъчната диагноза може да доведе до повишена заболеваемост (напр. Продължително повръщане, електролитни нарушения, остра бъбречна недостатъчност).

Сред децата в Съединените щати нарушенията на течностите и електролитите от остър гастроентерит водят до 1,5 милиона амбулаторни посещения, 200 000 хоспитализации и 300 смъртни случая годишно.1 Освен това децата могат да дехидратират поради редица други заболявания, които причиняват повръщане, диария, или лош прием на течности.

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Децата трябва да бъдат оценени за степен на дехидратация въз основа на резултатите от физикалния преглед.

ORT е предпочитаното лечение за лека до умерена дехидратация при деца.

Използването на подходящ разтвор на ОРТ коригира и помага за предотвратяване на електролитни нарушения, причинени от гастроентерит при деца.

Еднократна доза ондансетрон (Zofran) може да улесни ОРТ при деца с дехидратация.

ОРТ = орална рехидратационна терапия .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Децата трябва да бъдат оценени за степен на дехидратация въз основа на резултатите от физикалния преглед.

ORT е предпочитаното лечение за лека до умерена дехидратация при деца.

Използването на подходящ разтвор на ОРТ коригира и помага за предотвратяване на електролитни нарушения, причинени от гастроентерит при деца.

Еднократна доза ондансетрон (Zofran) може да улесни ОРТ при деца с дехидратация.

ОРТ = орална рехидратационна терапия .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценяване на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort.xml .

Диагноза

РОДИТЕЛСКО НАБЛЮДЕНИЕ

Родителският доклад за повръщане, диария или намален прием през устата е чувствителен, но не специфичен, за идентифициране на дехидратация при деца. Ако родителите съобщават, че детето няма диария, има нормален прием през устата и има нормално отделяне на урина, шансът за дехидратация е нисък. По същия начин, когато родителите се питат за физически признаци на дехидратация, редица положителни отговори предполагат дехидратация. Ако обаче родителите съобщават за нормално образуване на сълзи, шансът за дехидратация е нисък. 2, 3

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Сравняването на промяната в телесното тегло от преди и след рехидратацията е стандартният метод за диагностициране на дехидратация.4 За да се идентифицира дехидратацията при кърмачета и деца преди лечението, са оценени редица симптоми и клинични признаци и сравнени с този стандартен метод. Констатациите от физикалния преглед по време на дехидратация представляват изсушаване на тъкан, компенсаторна реакция на организма за поддържане на перфузия или и двете. Най-полезните индивидуални признаци за идентифициране на дехидратация са удълженото време за пълнене на капилярите, ненормален тургор на кожата и ненормален респираторен модел.5 Въпреки това, скалите за клинична дехидратация, базирани на комбинация от резултатите от физикалния преглед, са много по-добри предиктори от отделните признаци.

В едно проучване четири фактора предсказват дехидратация: време за пълнене на капилярите повече от две секунди, липса на сълзи, суха лигавица и лош общ вид; наличието на два или повече от тези признаци показва дефицит на течност от най-малко 5 процента.6 В подобна валидирана скала общият външен вид, степента на хлътнали очи, сухота на лигавиците и образуването на сълзи са свързани с продължителността на престоя в болницата и нужда от интравенозни течности при деца с остър гастроентерит.7

Времето за пълнене на капилярите се извършва при топла околна температура и се измерва на гръдната кост на кърмачетата и на пръст или ръка, държани на нивото на сърцето при по-големи деца. Измерването не се влияе от треска и трябва да бъде по-малко от две секунди.8 Оценката на тургора на кожата се извършва чрез прищипване на кожата на страничната коремна стена на нивото на пъпа. Тургор (т.е. времето, необходимо на кожата да отстъпи) обикновено е мигновено и нараства линейно със степента на дехидратация.9 Дихателният модел и сърдечната честота трябва да се сравняват със специфичните за възрастта нормални стойности.

ЛАБОРАТОРНА ОЦЕНКА

За разлика от възрастните, изчисляването на съотношението азот в кръвта (BUN)/креатинин не е полезно при деца. Въпреки че нормалното ниво на BUN е еднакво за деца и възрастни, нормалното ниво на серумен креатинин се променя с възрастта (0,2 mg на dL [17,68 μmol на L] при кърмачета до 0,8 mg на dL [70,72 μmol на L] при юноши). BUN самостоятелно и специфичното тегло на урината също имат лоша чувствителност и специфичност за прогнозиране на дехидратация при деца

В комбинация с клинична скала на дехидратация, нивото на серумен бикарбонат под 17 mEq на L (17 mmol на L) може да подобри чувствителността при идентифициране на деца с умерена до тежка хиповолемия.11 Освен това, нивото на серумен бикарбонат под 13 mEq на L (13 mmol на L) е свързан с повишен риск от неуспех на амбулаторните усилия за рехидратация

Лечение

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

По-голямата част от загубата на обем при дехидратация е извънклетъчна течност. Пространството на извънклетъчната течност има два компонента: плазма и лимфа като система за доставка и интерстициална течност за обмен на разтворени вещества.13 Целта на рехидратационната терапия е първо да възстанови обема на циркулиращата кръв, ако е необходимо; след това за възстановяване на обема на интерстициалната течност; и накрая да поддържа хидратация и да замести продължаващите загуби, като диария и увеличени нечувствителни загуби, причинени от треска.

ТЕРАПИЯ ЗА ОРАЛНА РЕХИДРАЦИЯ

Американската академия по педиатрия препоръчва орална рехидратационна терапия (ORT) като предпочитано лечение на загуби на течности и електролити, причинени от диария при деца с лека до умерена дехидратация. няма разлика в степента на неуспех или честотата на приемане в болница между двете лечения.15 Освен това ORT има много предимства в сравнение с интравенозната течна терапия. Може да се прилага у дома, намалявайки необходимостта от посещения в амбулаторни и спешни отделения; изисква по-малко време на персонала на спешния отдел; и води до по-кратък престой в спешното отделение. Родителите също са по-доволни от посещението, когато е бил използван ОРТ.16 С ОРТ същата течност може да се използва за рехидратация, поддържане и замяна на загубите на изпражнения; и ORT може да се започне по-бързо от интравенозната течна терапия

Принципите на ORT за лечение на дехидратация от гастроентерит се прилагат за лечение на дехидратация от други причини. Променен психичен статус с риск от аспирация, коремен илеус и подлежаща чревна малабсорбция са противопоказания. Разходите за семейството може да са възпиращи за домашния ОРТ; следователно решението за ОРТ, предоставено от кабинета на лекаря или спешното отделение, увеличава вероятността родителите да използват ОРТ и намалява непланираните последващи посещения.

Назогастралната рехидратационна терапия с ORT разтвор е алтернатива на интравенозната течна терапия при пациенти с лош орален прием. Назогастралната хидратация с използване на разтвор за орална рехидратация се понася, както и ORT. Степента на неуспех при поставяне на назогастрална сонда е значително по-малка от тази на интравенозните линии и значителни усложнения при поставянето на назогастрална сонда са редки. Назогастралната рехидратационна терапия също е по-евтина от интравенозната течна терапия

Веднага след като децата с остър гастроентерит са рехидратирани, трябва да се започне редовна диета, подходяща за възрастта. Това не влошава симптомите на лека диария и може да намали продължителността й

Подготовка. Използването на подходящ ORT разтвор, като търговски електролитни разтвори за деца (например Pedialyte), коригира и помага за предотвратяване на електролитни нарушения, причинени от гастроентерит.17 - 19 Разтворът на ORT на Световната здравна организация съдържа 90 mEq на L натрий, имитиращ натрия съдържание на диария, причинена от холера. Търговските препарати за ОРТ обикновено съдържат около 50 mEq на L натрий, което е по-съвместимо със съдържанието на натрий в диария, причинена от ротавирус. 30 mEq на L бикарбонат, което води до по-малко повръщане и по-ефективна корекция на ацидоза.19 Препоръчват се търговски разтвори за ОРТ в сравнение с домашно приготвени разтвори поради риск от грешки при приготвянето. възникне. Таблица 1 сравнява електролитния състав на търговските електролитни разтвори с други бистри течности.

Приблизителен електролитен състав на бистри течности

Търговски електролитни разтвори за деца (напр. Pedialyte) *

Спортни напитки (напр. Gatorade)

* - Само бистра течност, препоръчана за орална рехидратация при деца с дехидратация. Не се препоръчват бистри газирани напитки и сокове, тъй като може да възникне хипонатриемия .

Приблизителен електролитен състав на бистри течности

Търговски електролитни разтвори за деца (напр. Pedialyte) *

Спортни напитки (напр. Gatorade)

* - Само бистра течност, препоръчана за орална рехидратация при деца с дехидратация. Не се препоръчват бистри газирани напитки и сокове, тъй като може да възникне хипонатриемия .

Администрация. За лека дехидратация, 50 ml на kg ORT разтвор трябва да се прилагат в продължение на четири часа с помощта на лъжица, спринцовка или лекарствена чаша14; това може да се постигне чрез даване на 1 ml на kg от разтвора на детето на всеки пет минути. Пациентите могат да бъдат лекувани у дома.14 Ако детето повръща, лечението трябва да се възобнови след 30 минути.15 След четиричасовия период на лечение трябва да се дават течности за поддържане и да се оценяват текущите загуби и да се подменят на всеки два часа. Поддържащата терапия включва осигуряване на очакваните нужди от вода и електролит за следващите 24 часа при детето, което сега е еволемично с очаквано нормално отделяне на урина. Методът на Холидей-Сегар (Таблица 2 23) е проста и надеждна формула за оценка на нуждите от вода.24 Въз основа на средното тегло на кърмачетата и децата, този метод може да бъде допълнително опростен, за да осигури поддръжка на ОРТ у дома: 1 унция на час за бебета, 2 унции на час за малки деца и 3 унции на час за по-големи деца. За да се компенсират продължаващите загуби, трябва да се прилагат 10 ml на kg за всеки разхлабен стол и 2 ml на kg за всеки епизод на повръщане.

Метод на Холидей-Сегар за определяне на поддържащо ОРТ при деца

24 до 44 lb (11 до 20 кг)

1000 ml, плюс 50 ml на kg за всеки kg между 11 и 20 kg

40 ml, плюс 2 ml на kg за всеки kg между 11 и 20 kg

1500 ml, плюс 20 ml на kg за всеки kg над 20 kg

60 ml, плюс 1 ml на kg за всеки kg над 20 kg

забележка: Този метод може да бъде допълнително опростен, за да осигури поддръжка на ОРТ у дома: 1 унция на час за кърмачета, 2 унции на час за малки деца и 3 унции на час за по-големи деца .

ОРТ = орална рехидратационна терапия .

Информация от справка 23 .

Метод на Холидей-Сегар за определяне на поддържащо ОРТ при деца

24 до 44 lb (11 до 20 кг)

1000 ml, плюс 50 ml на kg за всеки kg между 11 и 20 kg

40 ml, плюс 2 ml на kg за всеки kg между 11 и 20 kg

1500 ml, плюс 20 ml на kg за всеки kg над 20 kg

60 ml, плюс 1 ml на kg за всеки kg над 20 kg

забележка: Този метод може да бъде допълнително опростен, за да осигури поддръжка на ОРТ у дома: 1 унция на час за кърмачета, 2 унции на час за малки деца и 3 унции на час за по-големи деца .

ОРТ = орална рехидратационна терапия .

Информация от справка 23 .

За умерена дехидратация трябва да се дават 100 ml на kg ORT разтвор в продължение на четири часа в кабинета на лекаря или спешното отделение.14 Ако лечението е успешно и текущите загуби не са прекомерни, детето може да бъде изпратено у дома. У дома болногледачите трябва да осигурят поддържаща терапия и да заменят текущите загуби на всеки два часа, както е описано за лека дехидратация. ORT се счита за неуспешен, ако повръщането е тежко и продължително (т.е. най-малко 25 процента от почасовото перорално изискване) или ако ORT не може да се справи с обема на загубите на изпражнения.

Съдържанието на електролит в интравенозната поддържаща течност за кърмачета и деца с нормални серумни нива на електролита трябва да бъде 5% декстроза и 25% нормален физиологичен разтвор, плюс 20 mEq на L калий. 23, 28, 29 Приемът, изходът и жизнените показатели трябва да бъдат проверени на всеки четири часа, и корекции, направени в терапията, ако е необходимо (например, в условията на текущи загуби, като прекомерно отделяне на изпражнения или постоянна треска). Ако отделянето на изпражнения надвишава 30 ml на kg на ден, то трябва да се замени в еднакъв обем на всеки четири часа с интравенозен разтвор, сравним в електролити с изпражненията (50% нормален физиологичен разтвор плюс 20 до 30 mEq на L калий), в допълнение до обема на поддържащата течност, докато ORT може да се толерира. Деца с персистираща треска може да изискват 1 ml на kg на градус по Целзий на всеки час, в допълнение към изчислената поддържаща терапия. Постоперативно и при деца с инфекция или нараняване на централната нервна система може да са необходими 20 до 50 процента по-малко течности и течности с по-високо съдържание на натрий поради необичайна секреция на антидиуретичен хормон.28 Тези корекции в скоростта на течности се ръководят от редовно измерване на отделянето на урина и жизненоважността знаци.

ЛЕКАРСТВА

Фармакологичните агенти не се препоръчват за намаляване на диарията поради ограничени доказателства и опасения за токсичност. Въпреки че Lactobacillus няма значителни токсични ефекти, неговата ефективност при пациенти с диария не е доказана.14 Доказано е, че еднократна доза ондансетрон (Zofran) улеснява ORT чрез намаляване на инцидентите и честотата на повръщане и следователно намаляване на неуспеха на ORT и необходимостта от интравенозна течна терапия.30 Повторното дозиране на ондансетрон не е проучено.

Усложнения

Хипернатриемия, хипонатриемия и хипогликемия понякога усложняват дехидратацията. Нивата на серумния електролит трябва да се измерват при деца с тежка дехидратация и при такива с умерена дехидратация, която се проявява по нетипични начини.

Хипернатриемията (серумно ниво на натрий над 145 mEq на L [145 mmol на L]) показва загуба на вода над загубата на натрий. Тъй като натрият е ограничен до извънклетъчното течно пространство, типичните признаци на дехидратация са по-слабо изразени в условията на хипернатриемия и вероятно няма да се забележат значителни нарушения на кръвообращението, докато дехидратацията достигне 10 процента. Откритията, които могат да помогнат при диагностицирането на хипернатриемия при деца, включват усещане за „тесто“, а не опъване при тестване на тургор на кожата, повишен мускулен тонус, раздразнителност и силен плач.31 Хипонатриемията често се причинява от неподходящо използване на орални течности които са с ниско съдържание на натрий, като вода, сок и сода. Ако е налице тежка дехидратация, дете с хипернатриемия или хипонатриемия трябва да получава изотоничен кристалоид, докато се стабилизира. Ако след първоначално зареждане с обем хипонатриемията или хипернатриемията останат умерени до тежки (серумно ниво на натрий по-малко от 130 mEq на L [130 mmol на L] или по-голямо от 150 mEq на L [150 mmol на L]), заместване на останалата течност дефицитът трябва да бъде променен, с основна цел бавна корекция.

В едно проучване са установени нива на глюкоза в кръвта под 60 mg на dL (3,33 mmol на L) при 9% от децата на възраст под девет години (средна възраст 18 месеца), приети в болницата с диария. не посочи, че тези деца са изложени на риск; следователно, скрининг на глюкоза в кръвта може да бъде показан за прохождащи деца с диария.