1 Катедра по гастроентерология, Втората свързана болница на Университета Zhejiang, Ханджоу, Китай

лечение

Резюме

1. Въведение

Candida е дрожден организъм, който колонизира повърхностния епител на храносмилателния канал и пикочно-половата система на здрави човешки същества като нормална флора. Когато има нарушена локална или системна имунна система, може да настъпи свръхрастеж на кандида, което да доведе до инфекция с кандида. Повече от 15 различни вида кандида могат да причинят заболявания, а най-често срещаните патогени са C. albicans, C. glabrata и C. tropicalis [1]. Патогенността на тези патогени варира при различните видове, както и степента на увреждане на имунната система. Лигавичните кандидозни инфекции, особено тези, които включват орофаринкса, хранопровода и вагината, са най-често срещани сред общата популация. Най-честата причина за инфекциозен езофагит е кандидозната инфекция на хранопровода, с честота до 88% [2, 3]. Обикновено кандидата е симбионт на хранопровода. Когато защитните механизми на гостоприемника са нарушени, той позволява на кандида да се размножава в лигавицата на хранопровода и да образува адхезивни плаки [4].

Езофагеалната кандидоза (EC) обикновено е често срещана сред пациентите, заразени с вируса на човешка имунна недостатъчност (HIV). Това е така, защото приблизително 10–15% от ХИВ-инфектираните пациенти ще развият ЕК [5–7] през живота си, докато други 85–90% от ХИВ-инфектираните пациенти ще развият орофарингеална кандидоза [8]. Установихме, че честотата на ЕК е 0,32% при лица със силен имунитет в Корея в едноцентрово проучване [9].

2. Етиология

3. Рискови фактори

Няколко проучвания показват, че честотата на кандидоза на хранопровода е 0,32% до 5,2% сред общата популация. Но има някои специфични популации, при които честотата на това заболяване е по-висока, докато други са ниски. Тази статия се опитва да оцени рисковите фактори от следните аспекти.

3.1. Пол

Езофагеалната кандидоза засяга всички пациенти, независимо от пола. Например, проучване, проведено от Nassar et al. върху лица с това заболяване, които са били имунокомпетентни, показаха, че няма разлика по отношение на пола [10].

3.2. Възраст

В световен мащаб средната възраст на пациентите с кандидоза на хранопровода е 55,5 години. В скорошното проучване Kliemann et al. съобщава, че възрастовият диапазон на пациентите с езофагеална кандидоза е на възраст 21–88 години (средно 57,4 години; стандартно отклонение 16,7 години) [2]. Други фактори, като например употребата на лекарства, също могат да допринесат за промените в средната възраст, на която се появява заболяването. Следователно заболяването може да се появи в ранна възраст или късно. Средната възраст на пациентите към момента на поставяне на диагнозата е 39,8 години [10].

3.3. Съпътстващи заболявания

Приблизително 10% от пациентите с ХИВ развиват езофагеална кандидоза през живота си [8]. Тенденцията на тази инфекция сред ХИВ-позитивните пациенти намалява поради ефективността на високоактивната антиретровирусна терапия (HARRT) [11]. В настоящата епоха има увеличение в няколко случая при пациенти, които не са ХИВ, вероятно поради съпътстващи заболявания като захарен диабет, язвени болести [12] или лекарства като антибиотици и кортикостероиди, дадени на пациенти, получили трансплантирани органи [1]. ]. В допълнение, състоянието, наречено сърдечна ахалазия, двигателно разстройство на хранопровода, може да причини застой на храна и секрети в хранопровода, което води до свръхрастеж на Candida albicans и развитие на езофагеални кандидозни инфекции [13, 14].

3.4. Използване на инхибитори на протонната помпа

Това е най-честата причина за CE при лица със силен имунитет. Всъщност около 72% от ХИВ-отрицателните пациенти са използвали инхибитори на протонната помпа (PPI) [15] и други лекарства за потискане на киселината. Hoversten и сътр. съобщава, че ИПП е най-честият риск при лица със силен имунитет, допринасяйки 63% –81% за появата на кандидозен езофагит [15].

3.5. Пушене

Някои проучвания предполагат, че тютюнопушенето е свързано и с развитието на кандидоза на хранопровода. На първо място, наличието на химикали отслабва локалната имунна повърхност на езофагеалния плосък епител. Впоследствие симбиотични бактерии като Candida albicans им е било позволено да нахлуват и да се размножават, което води до кандидозен езофагит [1, 12].

4. Патофизиология

Лигавицата на хранопровода е естествено облицована от защитната вродена имунна механична бариера, наречена нерагинизиран стратифициран плосък епител. Заради това, Candida albicans може да бъде част от коменсала, който колонизира хранопровода при някои индивиди, което представлява около 20% [16]. Въпреки това, процеси, които увреждат имунната система, както и тези, които причиняват локални лезии в горната кора на хранопровода, могат да доведат до пролиферация и колонизация на Candida albicans. Впоследствие кандидата се придържа към лигавицата и образува жълто-бели петна. Можем да видим плаките при горна ендоскопия и не можем да се измием от лигавицата с напояване с вода. Тези плаки могат да бъдат открити дифузно в целия хранопровод или локализирани в горната, средната или дисталната част на хранопровода [11].

5. Лечение на кандидозен езофагит

5.1. История и физически преглед

Клиничните прояви на пациентите често са свързани със степента на увреждане на лигавицата на хранопровода, а най-честите симптоми са болка при преглъщане, затруднено преглъщане и болка зад гръдната кост. Други симптоми включват коремна болка, киселини, загуба на тегло, диария, гадене, повръщане и мелена [11, 17]. Ендоскопското изследване на хранопровода показва малки бели петна в лигавицата на хранопровода, а рентгеновото изследване на барий показва анормална перисталтика в горния и долния край на хранопровода. Само 15% от пациентите показват увреждане на лигавицата на хранопровода. Кандидозният езофагит може да бъде разделен на следното: (1) остра инфекция: пациентите с изключително слаба имуносупресия често умират от остра гъбична инфекция; (2) подостра инфекция: подострата инфекция може да доведе до стриктура на хранопровода или псевдодивертикул; (3) хронична инфекция: обикновено от детството хроничната инфекция често се свързва със субмукозна гъбична инфекция и имунодефицит.

5.2. Диагноза

Тъй като кандидата е нормална микотична флора в устната кухина и стомашно-чревния тракт, изолирането на кандида от проби от храчки и изпражнения не може да постави диагноза за инфекция на кандида, което често изисква хистопатологични доказателства. Патологичните характеристики на ендоскопската биопсична тъкан са множество абсцеси с остра възпалителна реакция. Преобладават неутрофилите и се виждат спори на гъби и псевдохифи.

Ако пациентите показват типични клинични прояви, кандида се открива в микробни култури и освен това има високорискови фактори (като широкоспектърни антибактериални лекарства, кортикостероиди и имуносупресивни средства, а в отделението за интензивно лечение се сливат основни заболявания на кръвната система като тумор, диабет или трансплантация на органи, механична вентилация и постоянен катетър) и предполагаем случай на кандидоза на хранопровода могат да бъдат диагностицирани.

Предполагаемите случаи на кандидоза на хранопровода трябва да се лекуват с краткосрочна противогъбична терапия с флуконазол. Езофагеалната кандидоза може да бъде диагностицирана, когато симптомите се възстановят след лечение с флуконазол. В тези случаи не се изисква допълнително разследване. Ако инфекцията продължава, може да се наложи по-нататъшно изследване и след това пациентът ще проведе следното изследване.

5.2.1. Ендоскопия

Езофагоскопията е избраната диагноза при кандидозния езофагит. Директната визуализация на лигавицата на хранопровода потвърждава наличието на бели плаки или ексудати, които са прилепнали към лигавицата и не могат да бъдат отмити с напояване с вода (Фигура 1). Понякога може да има счупвания на лигавиците или улцерации [17].


5.2.2. Хистология

Следващата стъпка е да се идентифицира източникът на тези бели плаки. Златният стандарт за диагностика на хранопровод на кандида е чрез хистологично изследване. По време на ендоскопия се извършва биопсия или четкане на лигавицата на хранопровода и се извършва оцветяване с помощта на хематоксилин и еозин. Дрождите Candida почти винаги се показват като псевдохифи, което е важна основа за диагностициране на кандидоза на хранопровода. Включената лигавица може да се прояви като дескваматирана паракератоза, характеризираща се с група сквамозни клетки, които са се отделили или са в процес на отделяне от основния сквамозен епител [11].

5.2.3. Рентгенологично изследване

Според Kodsi et al. [18], заболяването е разделено на 4 етапа според степента на увреждане на лигавицата на хранопровода, а луменната стеноза ще се появи на 4-ия етап. На етап 4 бариевото изследване е много полезна неинвазивна стратегия за диагностика на кандидозния езофагит и може да се използва като алтернатива на ендоскопското изследване. Езофагограмата на бариевата лястовица представя характерните прояви на стеноза на хранопровода, а някои автори представят стенозата на хранопровода като „пенест вид“ и „външен вид на пера“ (Фигура 2) [19–21]. Следователно в тези случаи двойноконтрастната езофагография е силно чувствителна алтернатива на диагнозата кандидозен езофагит. Докладите показват, че чувствителността на двойноконтрастната езофагоскопия към ендоскопска диагноза на кандидозния езофагит е до 90% [4, 22].


6. Диференциална диагноза

Въпреки че инфекциозният езофагит е много често срещан, особено Candida albicans, преобладават и други форми на езофагит. Тенденцията и честотата се различават в зависимост от причината, податливостта и географския район. Други причини включват цитомегаловирус [23], херпес симплекс вирус, еозинофилен езофагит, [24, 25] индуциран от хапчета езофагит, гастроезофагеална рефлуксна болест, радиоактивен езофагит или всяка друга форма на възпаление на лигавицата на хранопровода [9, 23].

7. Лечение

Езофагеалната кандидоза обикновено реагира добре на противогъбична терапия. За разлика от кандидозата на орофаринкса, лечението на кандидоза на хранопровода обикновено е системно, а не локално. Най-често използваното лекарство за лечение на кандидоза на хранопровода е системното противогъбично средство с перорален флуконазол от 200 до 400 mg дневно в продължение на 14 до 21 дни [26]. За пациенти, които може да не могат да понасят перорални лекарства, алтернативата е 400 mg флуконазол интравенозно дневно. Итраконазол 200 mg на ден перорално или вориконазол 200 mg два пъти дневно в продължение на 14 до 21 дни са други възможности за лечение. Амфотерицин В дезоксихолат 0,3 до 0,7 mg/kg на ден може също да се използва при пациенти с неотзивчив се кандидозен езофагит, но има сериозни странични ефекти от лекарствата и клиницистите трябва да избягват рутинната употреба. Лечението с позаконазол 400 mg два пъти дневно перорално при пациенти с тежка и рефрактерна кандидоза на хранопровода изглежда значително ефективно [1, 27].

Други състояния, свързани със здравето, влияят върху избора на медикаменти. Например, амфотерицин В може да се използва за кандидоза на хранопровода по време на бременност през първия триместър, тъй като тератогенните азолни съединения са противопоказани [28]. Лечението с азолови противогъбични лекарства за кандидоза на хранопровода рядко води до значителни странични ефекти, но най-честите симптоми включват коремна болка, гадене, повръщане и диария.

Освен активна и ефективна противогъбична терапия, дехидратацията, електролитните смущения и ацидозата трябва да бъдат коригирани навреме. Също така е необходимо да се подобри общото състояние на пациентите, да се подобри имунната функция на организма, да се засили храненето, да се лекуват активно основните заболявания и да се контролира кръвната захар. Намалете или прекратете употребата на широкоспектърни антимикробни средства и имуносупресори. Комбинираното използване на регулатор на чревната флора и лекарства за защита на чревната лигавица може да подобри ефикасността, а прилагането на витамини от група В може да повиши устойчивостта на местните тъкани и да инхибира растежа на кандида.

8. Противогъбична лекарствена резистентност

Флуконазол все още се счита за средство от първа линия при пациенти с ЕК, без други противопоказания. Въпреки това са отбелязани честите клинични рецидиви и повишеното използване на противогъбични средства с цел профилактика, които са свързани с повишен риск от противогъбична резистентност, особено флуконазол. [29]. В рандомизираните клинични проучвания, проведени по-рано, доказателства сочат, че прекомерната употреба на флуконазол или други противогъбични средства увеличава риска от лекарствена резистентност поради зависимата от дозата чувствителност [30, 31]. Пациентите, страдащи от резистентна към флуконазол кандидоза на хранопровода (B-II), трябва да бъдат лекувани с разтвор на итраконазол (200 mg/ден Po), вориконазол (200 mg BI), или каспофунгин (50 mg/ден) (A-II). Или може да се има предвид интравенозният амфотерицин В дезоксихолат (0,3–0,7 mg/kg/ден) [1, 32].

9. Прогноза

Малко изследователи са изследвали прогностичните последствия от кандидоза на хранопровода. Обикновено ЕК реагира успешно с противогъбични средства. Възможни са резистентни и рефрактерни инфекции, които могат да изискват алтернативни средства за лечение или дългосрочна противогъбична профилактика за намаляване на рецидивите [33].

10. Усложнения

Обикновено езофагеалната кандидоза протича под формата на повърхностен езофагит. Съобщени са малко случаи на трансмурална некроза кандидоза, които са свързани със сериозна имуносупресия и неутропения [34] или други съпътстващи състояния, като пациенти на хемодиализа [35]. Възстановяването на тези пациенти е от решаващо значение, тъй като смъртността е висока.

10.1. Некротизираща кандидоза на хранопровода

Това е често срещаният и входящ източник на останалите усложнения. Язви на хранопровода предразполагат към перфорация на хранопровода и кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, загуба на тегло, недохранване, сепсис, кандидемия и образуване на фистула в бронхиално дърво [36].

10.2. Езофагеална стриктура

Стриктура на хранопровода може да възникне, особено ако кандидозната инфекция на хранопровода е придружена от други състояния като заболяване на съединителната тъкан или съхранение на гликоген [37] или такива без други основни заболявания [20].

11. Заключение

Езофагеалната кандидоза остава една от най-честите и предизвикателни инфекции на хранопровода, особено при пациенти с ниска имунна функция и които използват спектър антибиотици и инхибитори на протонната помпа. Ендоскопията на хранопровода и хистологичното изследване могат точно да диагностицират заболяването. За пациенти с трудности при ендоскопско изследване езофагограмата с бариев гълтач може също да се използва като спомагателна диагноза. В клиничната практика моделът за оценка на предварителната обработка обикновено се използва за вземане на диагностични решения. По отношение на лечението е достатъчно орално емпирично лечение с първа линия системни противогъбични средства. При тежки случаи обаче са необходими бързи разследвания и агресивно лечение, като интравенозно противогъбично лечение.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Препратки