1 Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Ciberehd), Instituto de Salud Carlos III, 08036 Барселона, Испания

2 Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas, Hospital de Mataró, 08304 Mataró, Испания

3 Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Mataró, 08304 Mataró, Испания

4 Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (Ciberes), Instituto de Salud Carlos III, 07110 Майорка, Испания

5 Unidad Geriátrica de Adultos, Hospital de Mataró, 08304 Mataró, Испания

6 Servicio de Farmacia, Hospital de Mataró, 08304 Mataró, Испания

7 Nutrition Unit, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, 28007 Мадрид, Испания

8 Катедра по оториноларингология и хирургия на главата и шията, Университетски медицински център в Маастрихт, 6200 MD Маастрихт, Холандия

9 Комплексен център за борба с рака Запад, 2316 XB Лайден, Холандия

Резюме

Орофарингеалната дисфагия е основно оплакване сред възрастните хора. Дисфагията може да причини два вида усложнения при тези пациенти: (а) намаляване на ефикасността на преглъщането, водещо до недохранване и дехидратация, (б) намаляване на безопасността при преглъщане, водещо до трахеобронхиална аспирация, което води до аспирационна пневмония и може да доведе до смърт . Трябва да се използват клинични скринингови методи за идентифициране на възрастни хора с орофарингеална дисфагия и за идентифициране на тези пациенти, които са изложени на риск от аспирация. Видеофлуороскопията (VFS) е златният стандарт за изследване на оралните и фарингеалните механизми на дисфагия при по-възрастни пациенти. До 30% от по-възрастните пациенти с дисфагия представят аспирация - половината от тях без кашлица и 45%, орофарингеален остатък; и 55% възрастни пациенти с дисфагия са изложени на риск от недохранване. Лечението с диетични промени в обема и вискозитета на болуса, както и рехабилитационни процедури могат да подобрят деглутинацията и да предотвратят хранителни и дихателни усложнения при по-възрастни пациенти. Диагностиката и лечението на орофарингеалната дисфагия се нуждаят от мултидисциплинарен подход.

1. Определение и разпространение

Идентифицирането на функционалната орофарингеална дисфагия като основен неврологичен и гериатричен синдром ще доведе до много промени в предоставянето на медицински и социални услуги в близко бъдеще. Обучението на здравни специалисти по диагностика и лечение на дисфагия и нейните усложнения, ранна диагностика, разработване на специфични допълнителни изследвания в клиничната обстановка, подобряване на терапевтичните стратегии за избягване на аспирации и недохранване, както и изследванията на неговата патофизиология са крайъгълните камъни за осигуряване на максимален потенциал за възстановяване за по-възрастни пациенти с функционална орофарингеална дисфагия.

2. Патофизиология

орофарингеална

Конфигурация на орофаринкса по време на реакция на поглъщане. Всяка фаза на отговора (преконфигуриране, продължителност и заключение) се дефинира чрез отваряне (O) или затваряне (C) събития, възникващи в глосопалаталния кръстовище (GPJ), велофарингеален кръстовище (VPJ), ларингеален вестибюл (LV) и горен езофагеален сфинктер (UES).

Продължителността на отговора при поглъщане при здрави хора е в интервала от 0,6–1 s [7]. Здравите субекти представиха кратко време за реакция в субменталните мускули [9], кратък отговор на преглъщане (GPJO-LVO

Видеофлуороскопски снимки и отговор на гълтането на орофарингеята по време на поглъщането на 5 ml нектарен болус при: (а) здрав индивид; (б) по-възрастен пациент с неврогенна дисфагия и аспирация, свързани с инсулт. Може да се наблюдава увеличена обща продължителност на отговора при поглъщане, както и забавено затваряне на ларингеалния вестибюл и забавена апертура на горния сфинктер. Бялата точка показва времето, когато контрастът прониква в ларингеалния вестибюл, а червената точка показва преминаването в трахеобронхиалното дърво (аспирация). GPJ = глосопалатален кръстовище, VPJ = велопалатален кръстовище, LV = ларингеален вестибюл, UES = горен езофагеален сфинктер.

3. Диагностика


Алгоритми на приложение на болусен обем и вискозитет по време на V-VST. Стратегията на V-VST има за цел да предпази пациентите от аспирация, като се започне с нектарен вискозитет и обемите са увеличени от 5 ml, до 10 ml и 20 ml болуси при прогресия на нарастваща трудност. Когато пациентите завършиха нектарната серия без основни симптоми на аспирация (кашлица и/или спад в насищането с кислород ≥3%), беше оценена по-малко „безопасна“ серия течни вискозитети с болуси с нарастваща трудност (5 ml до 20 ml). И накрая, беше оценена по-"безопасна" серия от вискозитет на пудинг (5 ml до 20 ml), използвайки подобни правила. Ако пациентът представи признак на нарушена безопасност при нектарен вискозитет, серията се прекъсва, течната серия се пропуска и се оценява по-безопасна серия от вискозитет на пудинг. Ако пациентът представи признак на нарушена безопасност при вискозитет на течността, серията течности се прекъсва и се оценява серията пудинги (Фигура 1


Алгоритъм за скрининг, диагностика и лечение на орофарингеална функционална дисфагия в Hospital de Mataró. Барселона. Испания. Обърнете внимание на участието на няколко професионални области на мултидисциплинарния екип по дисфагия и вертикалните и хоризонталните потоци от информация. Непрекъснатите черни линии показват стратегията за диагностичен скрининг на рискови пациенти; прекъснатите линии показват поток от информация за състоянието на пациента, а прекъснатите пунктирани линии показват терапевтични интервенции.

). Потенциалът на видеофлуороскопията по отношение на дигитализацията на изображенията и количествения анализ понастоящем позволява точни измервания на отговора при преглъщане при пациенти с дисфагия (Фигура 2). Бавното затваряне на ларингеалния вестибюл и бавният отвор на горния езофагеален сфинктер (както се вижда на Фигура 2) са най-характерните параметри, свързани с аспирацията [10, 11]. Проникването и аспирацията могат също да се дължат на недостатъчно или забавено издигане на хиоида и ларинкса, които не успяват да защитят дихателните пътища. Високият, постоянен остатък след поглъщане може да доведе до аспирация след поглъщане, тъй като хипофаринксът е пълен с контраст, когато пациентът вдишва след преглъщане, а след това контрастът преминава директно в дихателните пътища [2, 29]. След това VFS може да определи дали аспирацията е свързана с нарушено глосопалатално уплътнение (предглутивна аспирация), забавяне при задействане на фарингеалната лястовица или нарушена деглутивна защита на дихателните пътища (издигане на ларинкса, епиглотично спускане и затваряне на гласните гънки по време на реакция на преглъщане) или неефективно фарингеален клирънс (аспирация след поглъщане) [2].

4. Усложнения на орофарингеалната дисфагия

Тежестта на орофарингеалната дисфагия варира от умерена трудност до пълна неспособност за преглъщане. Орофарингеалната дисфагия може да доведе до две групи от клинично значими усложнения при възрастни хора: (а) недохранване и/или дехидратация, причинени от намаляване на ефикасността на дегулуцията, налична при до 25% –75% пациенти с дисфагия; (б) задушаване и трахеобронхиална аспирация, причинени от намаляването на безопасността при деглутиране и които водят до пневмония в 50% от случаите, със свързана смъртност до 50% [1, 2]. Неотдавнашен 10-годишен преглед установи 93,5% увеличение на броя на хоспитализираните по-възрастни пациенти с диагноза AP, докато други видове пневмония при възрастните хора намаляха [30]. Фигура 5 обобщава патофизиологията на усложненията, свързани с дисфагия при възрастни хора.


Патофизиология на хранителни и дихателни усложнения, свързани с орофарингеална дисфагия при пациенти в напреднала възраст.
4.1. Недохранване и дехидратация
4.2. Дихателни усложнения: Аспирационна пневмония

Честотата и разпространението на AP в общността са слабо дефинирани. Те се увеличават в пряка връзка с възрастта и основните заболявания. Рискът от AP е по-висок при по-възрастни пациенти поради високата честота на дисфагия [38]. При възрастни жители на старчески домове с орофарингеална дисфагия AP се среща при 43% –50% през първата година, със смъртност до 45% [27]. Наскоро проучихме 134 по-възрастни пациенти (> 70 години), постъпили последователно с пневмония в остра гериатрична единица в обща болница. От 134 пациенти 53% са били на възраст над 84 години и 55% са показали клинични признаци на орофарингеална дисфагия; средният резултат на Barthel е 61 точки, което показва слабо състояние. Пациентите с дисфагия са по-възрастни, показват по-нисък функционален статус, по-високо разпространение на недохранване и съпътстващи заболявания и по-високи оценки на тежестта на пневмонията на Fine. Пациентите с дисфагия са имали по-висока смъртност след 30 дни (22,9% срещу 8,3%,

) и на 1 година проследяване (55,4% срещу 26,7%,

). Следователно орофарингеалната дисфагия е силно разпространена клинична находка и показател за тежестта на заболяването при по-възрастни пациенти с пневмония [35].

5. Лечение

5.1. Постурални стратегии, позиции на тялото и главата

По време на поглъщането на пациента трябва да се търси вертикалност и симетрия. Трябва да се обърне внимание на контролирането на дишането и мускулния тонус. Постуралните стратегии са лесни за възприемане - те не причиняват умора - и позволяват промяна на размерите на орофарингеалната и болусната пътека. Предната флексия на врата (брадичка) предпазва дихателните пътища [43–45]; задна флексия (удължаване на главата или повдигане на брадичката) улеснява гравитационния фарингеален дренаж и подобрява скоростта на орален транзит; въртенето на главата (маневра на завъртане на главата) към парализираната фарингеална страна насочва храната към здравата страна, увеличава ефикасността на фарингеалния транзит и улеснява блендата на UES [44, 46], докато накланянето на главата към по-силната страна преди лястовицата насочва болуса надолу към по-силната страна чрез използване на въздействието на гравитацията; а дегулуцията в страничния или легналия декубитус предпазва от аспириращи хипофарингеални остатъци.

5.2. Промяна в обема и вискозитета на болуса
5.3. Невромускулен Праксис
5.4. Специфични маневри за поглъщане

Това са маневри, които пациентът трябва да може да научи и да изпълнява по автоматизиран начин. Всяка маневра е специално насочена за компенсиране на специфични биомеханични промени [1, 41].

Супраглотична и Суперглотична лястовица
целта му е да затвори гласните гънки преди и по време на деглутинация, за да предпази дихателните пътища от аспирация, и чрез кашляне веднага след лястовицата, за да изчисти остатъците. Разликата между тези свързани маневри е степента на усилие при задържане на дъха от преглъщането. Суперглотичната лястовица изисква усилено задържане на дъх, докато супраглотичното лястовица изисква задържане на дъх без допълнителни усилия. Полезен е при пациенти с прониквания или аспирации по време на фарингеалния стадий или бавен фарингеален двигателен модел (Фигура 6).